Retencja protez typu overdenture wspartych na koronach teleskopowych

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 1, Retencja protez typu overdenture wspartych na koronach teleskopowych Retention of overdentures supported on telescopic crowns Anna Kochanek-Leśniewska, Barbara Ciechowicz, Monika Wojda Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: retencja, proteza typu overdenture, korony teleskopowe KEY WORDS: retention, overdenture, telescope crowns Streszczenie Protezy typu overdenture są ruchomymi uzuepełnieniami protetycznymi wspartymi na korzeniach uzębienia resztkowego bądź wszczepach śródkostnych. Ze względu na liczne zalety tego typu uzupełnień są one stosowane w trudnych przypadkach leczenia protetycznego, gdzie występuje wrażliwa na ucisk i urazy mechaniczne, mało podatna błona śluzowa, u pacjentów po zabiegach chirurgicznych w obrębie twarzoczaszki oraz obarczonych wadami wrodzonymi, w których obserwuje się znaczną redukcję liczby zębów, a także u pacjentów bezzębnych po zaopatrzeniu wszczepami śródkostnymi, w szczególności w obirębie żuchwy. Elementami utrzymującymi dla protez typu overdenture mogą być zaczepy kulowe, lokatory, połączenia kładkowe, magnesy oraz system koron teleskopowych. Korony teleskopowe mogą być wykonane z zastosowaniem różnych technologii oraz o różnym kącie zbieżności ścian osiowych. Rozwiązania takie pomimo wielu korzyści, niezależnie od zastosowanej metody mają jednak wady, a najważniejszą z nich jest stopniowa utraty retencji uzupełnienia. Summary Overdentures are removable dentures supported on residual tooth roots or implants. Because of the many advantages of this restorations type are often used in difficult cases of prosthetic treatment, where there is sensitive to pressure and mechanical injuries, little prone mucosa in patients after surgery, and craniofacial malformations burdened in which there is a significant reduction number of teeth and edentulous patients after implantation particularly in the mandible. Persistent elements for overdenture may be balls, locators, milled bars, magnets and a system of telescopic crowns. Telescopic crowns can be made using a variety of different technologies and the convergence angle of the axial walls. Such solutions, despite the many benefits, regardless of the method used, however, have drawbacks, and the most important of which is the gradual loss of retention of the restoration. 41

2 A. Kochanek-Leśniewska i inni Protezy typu overdenture nazywane nakładowymi pokrywają uzębienie resztkowe nie kwalifikujące się do wykorzystania w przypadku uzupełnień konwencjonalnych lub wszczepy stomatologiczne. Obecne pod protezami korzenie zębów pozwalają na przenoszenie sił żucia na kość poprzez ozębną, co redukuje nacisk na błonę śluzową umożliwiając równomierne, bardziej fizjologiczne przenoszenie sił żucia na podłoże. Konstrukcja protez pozwala więc na uzyskanie dobrego utrzymania uzupełnień na podłożu, odpowiedniej stabilizacji, lepszej koordynacji nerwowo-mięśniowej oraz odciążenia podłoża śluzówkowo-kostnego. Dzięki zastosowaniu elementów utrzymujących umiejscowionych pod płytą protezy możliwe jest również uzyskanie zadawalającego efektu estetycznego (1-8). Protezy nakładowe stanowią dobre rozwiązanie w trudnych przypadkach klinicznych, u pacjentów obarczonych wrodzonymi wadami genetycznymi manifestującymi się w obrębie jamy ustnej zredukowaną liczbą zębów oraz w przypadkach gdzie podłoże protetyczne pokryte jest delikatną, cienką błoną śluzową, wrażliwą na urazy mechaniczne, nie przystosowaną do przenoszenia dużych obciążeń. Z tego właśnie względu są konstrukcjami wykorzystywanymi m.in. w leczeniu pacjentów po urazach, zabiegach chirurgicznych w obrębie twarzoczaszki oraz po zastosowaniu leczenia uzupełniającego w postaci radioterapii (9, 10). Protezy typu overdenture oparte na wszczepach śródkostnych szczególnie w łuku dolnym, w przypadkach bardzo zanikłej części zębodołowej żuchwy wydają się najlepszym rozwiązaniem dla bezzębnych pacjentów. Bezzębie jest problemem społecznym, w przypadkach trudnych diagnostycznie i terapeutycznie adaptacja i użytkowanie protez w życiu codziennym może być dla pacjenta uciążliwe, a w niektórych przypadkach niemożliwe, co ma wpływ na jakość życia osób starszych wiekiem (1, 4). Elementami utrzymującymi protezy nakładowe na podłożu mogą być: zaczepy kulowe, lokatory zespolenia kładkowe, magnesy lub korony teleskopowe. Do najczęściej stosowanych, szczególnie w implantoprotetyce należą mocowania kulowe oraz belkowe konstrukcje retencyjne, których niewątpliwą zaletą jest możliwość stosowania precyzyjnych elementów fabrycznych dobranych odpowiednio dla danej sytuacji klinicznej. Dodatkowym atutem jest stosunkowo łatwa regulacja retencji poprzez wybór odpowiednich wymiennych matryc. Stosunkowo rzadziej wybieranymi elementami utrzymującymi są magnesy oraz korony teleskopowe (5-7, 11-13). Korona teleskopowa jest zespołem dwóch koron, z których korona wewnętrzna, zwana też pierwotną zamocowana jest na stałe na zębie filarowym lub wszczepie śródkostnym, natoymiast korona zewnętrzna (wtórna) jest elementem konstrukcji protezy ruchomej (1, 2, 5, 8, 11). Korony teleskopowe mogą być koronami cylindrycznymi o idealnie równoległych ścianach, gdzie kąt ich nachylenia wynosi 0, bądź koronami stożkowymi zwykle o kącie nachylenia do 6. Z punktu widzenia mechaniki i retencji protez korzystniejsze wydają się korony cylindryczne, lecz trudność ich laboratoryjnego wykonania i dostosowania w warunkach klinicznych sprawiły, że dotychczas nie były rozwiązaniem chętnie wybieranym przez lekarzy. W zasadzie wykonanie uzupełnienia wspartego na idealnie cylindrycznych koronach teleskopowych z wykorzystaniem konwencjonalnych metod odlewnictwa jest niebywale trudne. Tym trudniejsze im większa jest liczba zębów filarowych, które mają być pokryte koronami. Korony takie muszą być często redukowane do kąta zbieżności 2, aby było możliwe znalezienie toru wprowadzania protezy (11-15). Rozwój materiałoznawstwa oraz wprowadzenie nowych technologii, w tym technologii CAD/CAM, pozwalających na bardzo precyzyjne wykonanie prac protetycznych, sprawiło iż korony teleskopowe są coraz częściej 42 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

3 Protezy nakładowe stosowanymi elementami utrzymującymi protezy typu overdenture i to zarówno te wsparte na korzeniach uzębienia resztkowego, jak i na wszczepach śródkostnych. Cel pracy Celem pracy jest przybliżenie zagadnień związanych z retencją protez typu overdenture wykorzystujących jako element utrzymujący zespół koron teleskopowych. Retencja określana jest jako opór stawiany podczas zdejmowania protezy z podłoża (1, 2). Retencję w systemie koron teleskopowych zapewniają siły tarcia lub docisku, które powstają pomiędzy ściśle przylegającymi do siebie powierzchniami korony wewnętrznej i zewnętrznej podczas zdejmowania lub zakładania protezy. Precyzyjne przyleganie powierzchni koron możliwe jest w przypadku idealnej równoległości ścian korony wewnętrznej i korony zewnętrznej. Warunkiem długotrwałej retencji protezy wykorzystującej ten układ jest zapewnienie stałego, równomiernego kontaktu obu koron (2, 5, 16). Siły tarcia wyzwalane podczas kontaktu przesuwających się względem siebie ścian koron teleskopowych powinny być większe od sił odciągających protezę z podłoża o ok. 5 N, natomiast w chwili rozpoczęcia użytkowania protezy powinny one wynosić około 8-10 N (5, 16). Jest to jednak pewna wartość teoretyczna trudna do zmierzenia, podobnie jak trudne jest sterowanie wielkością siły tarcia w trakcie wykonywania uzupełnienia, odpowiednio dostosowując ją do sytuacji klinicznej. Aby wartość sił tarcia i przyleganie użytkowanej protezy utrzymywało się na stałym poziomie przez okres co najmniej 4 lat musi istnieć równomierny kontakt obu powierzchni koron (2, 5). Istnieje różnica pomiędzy siłą retencji pojedynczej korony teleskopowej (układu patryca matryca) a retencją całego uzupełnienia. Siła retencji pojedynczej korony nie powinna przekraczać biologicznych możliwości danego filaru i zwykle są to wartości w przedziale 5-9 N (2, 11, 16). Równomierność rozłożenia siły retencji zależy nie tylko od liczby zębów filarowych, ale także ich rozmieszczenia w łuku, wartości biologicznej i grupy zębów do której należą. Im większa jest liczba koron tesleskopowych tym wyższa jest początkowa siła retencji, często większa niż optymalna, pomimo tego, że indywidualna wartość siły retencji dla pojedynczego filaru jest w granicach optymalnych to już jako zbiorcze działanie dwóch, trzech lub czterech optymalnych sił daje siłę o zbyt dużej wartości (16). Rozwiązania tradycyjne uwzględniające wykonanie koron teleskopowych metodą odlewania choć posiadają wiele zalet, to obarczone są dwoma bardzo istotnymi problemami. Pierwszy z nich dotyczy uzyskania optymalnej retencji, a drugi odtworzenia retencji utraconej na skutek starcia przylegających do siebie powierzchni, co wiąże się z nieodwracalnym zniszczeniem powierzchni koron (11, 13, 14). W przypadku koron teleskopowych wykonywanych metodą odlewania istotne znaczenie ma rodzaj stosowanego stopu, a w szczególności jego kowalność. Elementy zespołu koron teleskopowych powinny być wykonywane ze stopów o zbliżonej kowalności (14). Jest to związane ze zjawiskiem potocznie nazywanym docieraniem się koron, a odpowiada tzw. fazie dostrajania obciążonych elementów. Faza dostrajania związana jest ze ścieraniem, które określone jest jako postępująca utrata materiału z powierzchni ciała stałego, wywołana przyczynami mechanicznymi. Ścieralność w przebiegu dostrajania nie jest cechą niepożądaną i wpływającą negatywnie, a wręcz przeciwnie jest traktowana jako zjawisko technicznie korzystne (2, 17). W związku z tym ostateczne ukształtowanie powierzchni koron teleskopowych musi być wynikiem czynnościowego obciążenia tych elementów, a opisywane dostrajanie prowadzi do uzyskania przez struktury cylindryczne końcowej geometrycznej PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 43

4 A. Kochanek-Leśniewska i inni Ryc. 1. Proteza częściowa nakładowa wsparta na koronach teleskopowych formy. Osiągana finalnie siła retencji kształtuje się związku z tym dopiero po zakończeniu fazy dostrajania, a długość trwania tego procesu zależy między innymi od wartości retencji początkowej oraz liczby koron cylindrycznych zaplanowanych dla danego przypadku klinicznego. Innymi określeniami z jakimi można się spotkać odnoszącymi się do fazy dostrajania, to początkowe zużycie lub początkowa abrazja i wszystkie dotyczą postępującego zużycia materiału na skutek siły tarcia (2, 16). Dużym przełomem w wykonawstwie uzupełnień wykorzystujących jako mocowanie system koron teleskopowych było wprowadzenie techniki galwanoformingu. Technika ta umożliwia szczelne pasowanie elementów w strukturach wielowarstwowych (18, 19). W takiej konstrukcji korona zewnętrzna powstaje w wyniku bezpośredniej galwanizacji korony wewnętrznej, bez konieczności jej powielania, w celu uzyskania dokładnego dopasowania obu koron. Otrzymany w ten sposób element galwaniczny jest cienkościenny (0,15-0,20 mm), wykonany w całości z czystego złota (99,99%), charakteryzujący się regularną homogenną strukturą. W kolejnym etapie mocowany jest na modelu lub bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta do trzeciej struktury, którą może być np. proteza szkieletowa przy zastosowaniu techniki wklejania (ryc. 1, 2) (20). Wykorzystanie technologii CAD/CAM w wykonawstwie cylindrycznych koron teleskopowych pozwala na osiągnięcie bardzo wysokiej precyzji, której nie można osiągnąć metodą tradycyjnego odlewu. Technologia ta umożliwia zastosowanie w wykonawstwie wewnętrznych koron teleskopowych nowych materiałów, takich jak tlenek cyrkonu (ryc. 3). Postępowanie laboratoryjne nie odbiega od standardowego stosowanego w trakcie wykonywania uzupełnień stałych w tej technologii. Na podstawie modelu wykonywane są skany opracowanych zębów filarowych, na bazie których powstaje komputerowy projekt koron, Ryc. 2. Dolna proteza typu overdenture z zapewnioną retencją na koronach teleskopowych. 44 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

5 Protezy nakładowe Ryc. 3. Korony teleskopowe wewnętrzne wykonane w technologii CAD/ CAM. które to wycinane są z bloczków lub krążków tlenku cyrkonu, poddawane synteryzacji. Po skontrolowaniu koron w ustach pacjenta w kolejnym etapie korony są frezowane do uzyskania równoległości ścian osiowych właściwej dla toru wprowadzania ustalonego dla danego uzupełnienia protetycznego (15). Grubość takiej korony waha się w granicach 0,3-0,4 mm w najcieńszych miejscach. Zwykle nie jest ona jednolita na całej powierzchni, ponieważ korony projektowane są do uzyskania równoległości ścian zewnętrznych, niwelując w ten sposób ewentualne niedokładności w szlifowaniu filarów oraz zapewniając uzyskanie zaplanowanego toru wprowadzania protezy. W konstrukcji koron teleskopowych, w której korona pierwotna wykonana jest z tlenku cyrkonu występuje element pośredni z tworzywa sztucznego, w którego wykonawstwie również wykorzystywana jest technologia CAD/CAM (ryc. 4). Element ten w trakcie użytkowania uzupełnienia protetycznego na skutek działania sił tarcia, ulega powolnemu zużyciu i z chwilą utraty retencji kwalifikuje się do wymiany. Zużycie elementu pośredniego nie niesie za sobą nieodwracalnego zniszczenia elementów zespołu koron teleskopowych tak, jak dzieje się to w przypadku koron wykonywanych metodą odlewania. Ryc. 4. Proteza typu overdenture z zamontowanymi elementami pośrednimi wykonanymi w technologii CAD/CAM. Aspekty dotyczące retencji protez typu overdenture wspartych na koronach teleskopowych można odnaleźć w badaniach opublikowanych w literaturze fachowej. Trwające dziesięć lat obserwacje pacjentów użytkujących protezy typu overdenture wspartych na dwóch implantach w żuchwie z wykorzystaniem koron teleskopowych prowadzone przez Heckamanna i wsp. wykazały zachowaną integrację wszczepów po tym okresie, zadowalającą retencję i stabilizację oraz brak trudności w utrzymaniu prawidłowej higieny (17). Pięcioletnie obserwacje Szentpetery i wsp. pokazują, że protezy ruchome wsparte na koronach teleskopowych są dobrym rozwiązaniem w grupie pacjentów z silnie zredukowanym uzębieniem. Autorzy podają że 80,6% PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 45

6 A. Kochanek-Leśniewska i inni filarów w układzie koron teleskopowych przetrwało okres 60 miesięcy, a na ryzyko ich utraty miały wpływ, takie czynniki jak: płeć pacjenta, rozmieszczenie filarów oraz to, w którym łuku się znajdowały (21). W badaniach Krennmaira i wsp. 25 pacjentów z bezzębną żuchwą zaopatrzono dwoma implantami w odcinku pomiędzy otworami bródkowymi. Następnie losowo wybrano 12 pacjentów, u których zastosowano korony teleskopowe oraz 13, u których zamontowano zaczepy kulowe. W obydwu grupach prowadzono pięcioletnie obserwacje, które nie wykazały istotnych różnic statystycznych pod kątem utraty osteiointegracji, rozwoju periimplantitis czy satysfakcji pacjenta z użytkowanych uzupełnień. Na przestrzenni pięciu lat statystycznie częściej zdarzały się komplikacje techniczne i konieczność interwencji w grupie pacjentów z zaczepami kulowymi (61,1%), w porównaniu z grupą gdzie zastosowano korony teleskopowe (37,9%) i miały miejsce głównie w drugim i trzecim roku użytkowania. Autorzy wnioskują, że pomimo początkowych częstszych trudności technicznych w grupie pacjentów z zaczepami kulowymi, po okresie 5 lat częstość interwencji jest zbliżona i zachowana retencja w obu grupach (22). W opublikowanych 3-letnich badaniach Kreinmaira i wsp. wśród 51 bezzębnych pacjentów, którzy zostali zaopatrzeni czterema implantami w odcinku przednim w żuchwie losowo wybrano 26 pacjentów do grupy, gdzie zastosowano połączenie kładkowe oraz 25 pacjentów do grupy, w której wykonano korony teleskopowe. W okresie trzyletnim oceniono czas przetrwania wszczepów, wskaźniki perimplantitis, w tym: resorpcję brzegu kostnego, głębokość kieszonek, wskaźniki PI, BI i obecność złogów kamienia nazębnego oraz konieczność ingerencji protetycznej. W badanym okresie nie utracono żadnego ze wszczepionych implantów, a badane wymienione powyżej wskaźniki nie różniły się w porównywanych grupach (23). W polskim piśmiennictwie w badaniach Dąbrowy uwzględniających retencję protez ruchomych z wykorzystaniem zespołu koron teleskopowych oraz tworzywa FGP (Bredent), będącego żywicą kompozytową zwiększającą kontakt obu powierzchni koron po okresie obserwacji 2 oraz 3-letnich nie stwierdzono spadku siły retencji zarejestrowanej na początku badań. Dodatkowo, w subiektywnej ocenie pacjenci byli zadowoleni z wykonanych uzupełnień, nie sprawiających kłopotów podczas żucia (24). W trakcie 2-letnich obserwacji 35 koron cylindrycznych i 15 koron stożkowych, prowadzonych przez Dąbrowę i wsp. stwierdzono, że siła retencji tych koron nie różniła się istotnie od po - ziomu wyjściowego, a uzupełnienia uzyskiwały dobre oceny w badaniu subiektywnych odczuć pacjentów (5). Podsumowanie Przytoczne wyniki badań prowadzonych zarówno przez autorów zagranicznych, jak i polskich wskazują na liczne korzyści płynące z zastosowania protez typu overdenture umocowanych z wykorzystaniem zespołu koron teleskopowych. W opinii badaczy protezy tego typu mogą być stosowane w bardzo trudnych warunkach podłoża protetycznego. Zespół koron teleskopowych był pozytywnie ocenianym elementem utrzymującym protezę typu overdenture na podłożu, pomimo stopniowej utraty retencji, która jest trudna do odtworzenia. Rozwój materiałoznawstwa oraz wykorzystanie w protetyce stomatologicznej technologii CAD/CAM stwarza nowe możliwości w wykonawstwie koron teleskopowych, przez co rozwiązania te stają się coraz powszechniej stosowane w przypadku uzębienia resztkowego oraz w szczególności w implantoprotetyce. Wykonywanie koron teleskopowych z zastosowaniem technologii komputerowych pozwala uniknąć utraty retencji na skutek mechanicznego zniszczenia 46 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

7 Protezy nakładowe powierzchni korony zewnętrznej i wewnętrznej. W tym przypadku zużyciu ulega głównie element pośredni, który można wymienić w momencie stwierdzenia niedostatecznej retencji protezy. Piśmiennictwo 1. Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL Warszawa Haupfauf L.: Protetyka stomatologiczna. Protezy częściowe. Urban & Partner Wrocław Pietruski J. K., Pietruska M. D., Stokowska W., Pattarelli G. M.: Protezy overdenture wybrane możliwości zastosowania w rehabilitacji narządu żucia. Czas. Stomatol., 2001, 7, Ruchała-Tyszler A., Loster B.W.: Zastosowanie protez typu overdenture wspartych na wszczepach zębowych u pacjentów bezzębnych przegląd piśmiennictwa. Implantoprotetyka, 2007, 4, 29, Dąbrowa T., Panek H., Makacewicz S.: Rodzaje mechanizmów utrzymujących protezy częściowe ruchome za pomocą koron podwójnych. Dent. Med. Probl., 2004, 41, 3, Koczorowski R., Brożek R., Hemerling M.: Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym. Dent. Med. Probl., 2006, 43, 3, Koeck B., Wagner W.: Implantologia. Urban&Partner Wrocław Majewski S.: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Wydawnictwo Fundacji Rozwoju Protetyki Kraków Ciechowicz B., Mierzwińska-Nastalska E., Wojda M., Kochanek-Leśniewska A., Michalik R.: Zastosowanie uzupełnień ceramicznych na podbudowie z tlenku cyrkonu u pacjenta po operacji guza przysadki mózgowej opis przypadku. Protet. Stomatol. 2011, 1, Ahran Pae, Chul-Ho Choi, Kwantae Noh, Yong-Dae Kwon, Hyeong-Seob Kim, Kung- Rock Kwon: The prosthetic rehabilitation of a panfacial fracture patient after reduction a clinical report. J. Prosthet. Dent., 2012, 108, Fabjański P., Marciniak Sz., Wojciechowki J., Bobrecki M.: Ruchome uzupełnienie protetyczne a korony teleskopowe i systemy zakotwiczające cz. I. Nowoczesny Technik Dentystyczny, 2008, 3, Matusiak P.: Regulacja wartości retencyjnych w koronach teleskopowych. Nowoczesny Technik Dentystyczny, 2009, 6, Krupień T.: Korony teleskopowe. Nowoczesny Technik Dentystyczny, 2008, 5, Ciaputa T., Ciaputa A.: Podstawy wykonawstwa prac protetycznych. Elamed Katowice Kochanek-Leśniewska A., Ciechowicz B., Wojda M., Michalik R.: Etapy klinicznego oraz laboratoryjnego postępowania w wykonawstwie protezy typu overtdenture wspartej na cyrkonowych koronach teleskopowych. Protet. Stomatol., 2012, 3, Stancić I., Jelenković A.: Retention of telescopic denture in elderly patients with maximum partially edentulous arch. Gerodontology 2008, 25: Heckmann S. Schrott A., Graef F., Wichmann M., Weber H.: Mandibular two-implant telescopic overdenture. 10-years clinical and radiographical results. Clin. Oral Imp. Res. 2004, 15, Pietruska M., Pietruski J.: Zastosowanie techniki galwanoformingu do wykonywania koron teleskopowych. Protet. Stomatol., 2001, 51, Pietruska M., Pietruski J.: Zastosowanie techniki galwanoformingu w protetyce. Protet. Stomatol., 2004, 54, Jedynak B., Szczyrek P.: Zastosowanie techniki galwanoformingu w protetyce stomato- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 47

8 A. Kochanek-Leśniewska i inni logicznej. Protet. Stomatol., 2010, 60, Szentpetery V., Lautenschlager C., Setz J. M.: Frictional telescopic crowns in severely reduced dentitions: a 5-year clinical outcome study. Int. J. Prosthodont., 2012, 25, 3, Krennmair G.; Seemann R.; Weinlander M.: Comparison of ball and telescopic crown attachments in implant-retained mandibular overdentures: a 5-year prospective study. The International journal of oral & maxillofacial implants 2011, 26, 3, Krainnmair G., Suto D., Seeman R., Piehslinger E. Removable four implant supported mandibular overdentures rigidly retained with telescopic crowns or milled bars: a 3-year prospective study. Clin. Oral Implants Res., 2012, 23, 4, Dąbrowa T.: Kliniczna ocena tworzywa FGP w protezach teleskopowych w celu poprawy ich utrzymania na podłożu protetycznym. Dent. Med. Probl., 2005, 42, 3, Zaakceptowano do druku: 25.X.2012 Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1