Krótko o implantologii *

Transkrypt

1 Implantoprotetyka Paweł Frączak Krótko o implantologii * A R T Y K U Ł S P O N S O R O W A N Y Streszczenie W pracy skrótowo opisano istotne zdaniem autora zagadnienia z implantologii oraz przedstawiono wybrane przypadki leczonych przez autora pacjentów. Sumamry The aim of this study was to describe briefly some aspects of oral implantology important in author s opinion and to show selected cases treated in his practice. Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna Warszawa Słowa kluczowe implanty dentystyczne, implantoprotetyka Budowa implantu 62 key words dental implants, implantoprosthetics Nomenklatura: część śródkostna, część przezdziąsłowa, protetyczny filar naddziąsłowy, suprastruktura protetyczna O połączeniach implant/filar Różnica między poszczególnymi systemami implantologicznymi polega nie tylko na różnicach wizualnych w kształcie implantu i rodzaju powierzchni, ale ma też związek z trwałością i stabilnością połączenia implant-filar protetyczny. Filar na wszczepie powinien mieć możliwie najprostszą formę. Przy zabezpieczeniu połączenia (implantu z filarem) przed obrotem umieszczonym w górnej części wszczepu (tzw. sześciokąt zewnętrzny) np. implanty systemu Brånemark, 3I (wersja NT), śruba mocująca filar przy obciążeniu skierowanym prostopadle lub mimośrodowo w stosunku do osi implantu jest wyginana. Może się ona złamać na wysokości frontowej strony cylindra sześciokątnego, gdyż w tym miejscu działa największy moment wyginający przy czym wskutek powstania silnych naprężeń, potencjalny słaby punkt stanowi gwint śruby. Implanty z zabezpieczeniem połączenia przed skręcaniem sześciokątem wewnętrznym umieszczonym wewnątrz wszczepu (np. BEGO Semados, Zimmer ) są pod względem technicznym znacznie korzystniejsze. Obciążenia poprzecznopoziome działają na cały cylinder lub na stabilniejszy i większy kołnierz sześciokąta, a nie bezpośrednio na śrubę mocującą. Z mechanicznego punktu widzenia połączenie w kształcie stożka (np. Astra ) stanowi także alternatywę unika się w ten sposób problemów z podwójnym dopasowaniem, choć w praktyce zdarzają się częstsze poluzowania filarów na implantach tego typu spowodowane przypuszczalnie zbyt małą szczelnością przy kącie rozwarcia stożka. *) za treść artykułów sponsorowanych redakcja IP nie ponosi odpowiedzialności. Krótko o wskazaniach i planowaniu leczenia Wskazania do osadzenia wszczepów w implantologii/implantoprotetyce wynikają z indywidualnych uwarunkowań klinicznych w tym głównie celów protetycznych, jako wartości nadrzędnej przy równoczesnym uwzględnieniu oczekiwań pacjenta. Majewski zaleca stosowanie leczenia implantoprotetycznego w następujących przypadkach: kiedy zawodzą tradycyjne metody protezowania lub ich stosowanie związane jest ze znacznym dyskomfortem dla pacjenta (np. szlifowanie zdrowych zębów, złe utrzymanie protez), kiedy wprowadzenie wszczepów stworzy wyraźnie korzystniejsze warunki rekonstrukcji uzębienia za pomocą rozwiązań, które bez ich udziału nie byłyby możliwe. Przed przystąpieniem do osadzania implantów bardzo ważne jest postawienie właściwego rozpoznania i opracowanie koncepcji leczenia dla konkretnego przypadku uwzględniającej możliwości ewentualnego zastosowania innych rozwiązań alternatywnych (w tym metod protetyki konwencjonalnej). Ilość i lokalizacja wszczepów oraz ewentualna konieczność wykonania przedimplantacyjnych zabiegów chirurgicznych w tym regeneracji struktur kostnych i plastyki tkanek miękkich jest określona przez cel leczenia, którym zawsze jest protetyczna rekonstrukcja uzębienia i rehabilitacja czynności US. (wyznaczamy go w praktyce na podstawie wywiadu, ew. wyników badań i diagnozy). Implant nie ma aparatu zawieszeniowego dlatego należy dążyć do optymalnego rozkładu sił przez wykorzystanie geometrii implantu. Najkorzystniejszym rozwiązaniem jest wszczep umieszczony idealnie z protetycznego punktu widzenia, z filarem który przebiega prosto wzdłuż kierunku jego długiej osi. Zdjęcie OPG jest podstawą do planowania leczenia implantoprotetycznego. Jego ewentualne uzupełnienie mogą stanowić pomiary grubości śluzówki, a w przypadku skomplikowanych warunków anatomicznych i/lub dużych rekonstrukcji chirurgiczno-protetycznych OPG może/powinno zostać uzupełnione o zdjęcia CT. Można tez posłużyć się specjalnymi programami do planowania leczenia implantoprotetycznego np. SimPlant firmy Materialise. Modele diagnostyczne umocowane w nastawialnym artykulatorze są podstawową pomocą w planowaniu leczenia i umożliwiają odtworzenie fizjologiczne warunków układu stomatognatycznego w tym przestrzennego usytuowania szczęk i prawidłowej okluzji. Planowanie przebiega w 5 etapach: 1. zebranie wywiadu i ew. wyników badań, 2. analiza modeli i diagnostyka na podstawie zdjęć RTG/CT 3. analiza struktur tkankowych i możliwości przeprowadzenia zabiegu, 4. rozmowa z pacjentem, 5. sporządzenie dokumentacji lekarskiej. Nie wolno bagatelizować pojawiających się potencjalnych trudności ani relatywizowań oczekiwań pacjenta (dotyczy to

2 również kwestii sporządzenia harmonogramu leczenia i kalkulacji kosztów z uwzględnieniem ew. komplikacji). Racjonalna ocena relacji między wadami i zaletami wybranej metody leczenia przy świadomości, że implant nigdy w pełni nie zastąpi naturalnych zębów może pomóc uniknąć forsownego leczenia w sensie zbyt rozbudowanej koncepcji postępowania terapeutycznego (zgodnie z maksymą wszystko co proste jest genialne ). Przy brakach w strefie zębów bocznych (strefy podparcia) wskazania do leczenia implantoprotetycznego należy rozważyć w sposób bardziej krytyczny niż w przypadku zębów przednich dotyczy to zwłaszcza suprastruktur stałych osadzanych na implantach uprzednio wprowadzonych w miejscach regenerowanych struktur kości (np. po zabiegach plastyki dna zatoki szczękowej). Przeciwwskazania do leczenia implantoprotetycznego można podzielić na ogólne i lokalne (wg Zarba i Lewisa). Do ogólnych należą stan zdrowia, nierealne oczekiwania pacjenta, choroby psychiczne, nadużywanie narkotyków (alkoholu), a do miejscowych wady zgryzu (niewłaściwy układ wzajemny szczęk), nieodpowiednia morfologia i zła jakość kości. Należy też rozważyć (jako przeciwwskazania): brak motywacji do utrzymania dobrej higieny, nieleczone parafunkcje (bruksizm, przyzwyczajenia), brak miejsca w płaszczyźnie pionowej dla suprastruktury protetycznej* (obniżona wysokość zwarcia), zbyt duża odległość międzyszczękowa w stosunku do długości części śródkostnej wszczepu, niekorzystne statyczne i dynamiczne warunki okluzji (zwarcie centryczne/ ekscentryczne) (*możliwe jest podniesienie/odtworzenie prawidłowej wysokości zwarcia - są to procedury stricte protetyczne i temat wymagałby odrębnego opracowania). Praktyczne liczby Minimalna odległość między wszczepami powinna wynosić 3 mm (Tarnow), a między zębem (korzeniem), a wszczepem 1,5 2 mm. Wartością krytyczną jest 1 mm. W przypadku pojedynczego wszczepu jego maksymalną średnicę należy więc określić na podstawie szerokości luki międzyzębowej minus 2 mm, a w przypadku kilku wszczepów minus 3 mm na każdą przestrzeń między wszczepami. Należy także pamiętać, iż odległość implantu od zewnętrznej pow. blaszki kostnej powinna wynosić min.1,5 2 mm. Podobnie rzecz ma się z odległością wszczepu od nerwu zębodołowego dolnego. (Cóż, D. Tarnow na jednym z kursów implantologicznych w NYU w trakcie dyskusji powiedział żartobliwie, że na większość pytań w implantologii odpowiedź brzmi 1,5 2 mm). Najczęściej stosowane implanty mają między 10 a 15 mm długości i 3,5 a 4,5 mm średnicy i oczywiście są gwintowane (gwint w implancie cylindrycznym poprawia jego stabilność pierwotną i powiększa jego względną powierzchnię oraz powoduje równomierny rozkład sił przekazywanych na kość). Rozmowa z pacjentem Lekarz jest osobą przekazującą pacjentowi informacje dotyczące diagnozy i niezbędnego leczenia implantoprotetycznego. Jego obowiązkiem jest przedstawienia pacjentowi alternatywnych (konwencjonalnych) metod leczenia oraz ich wad i zalet Implantoprotetyka w oparciu o najnowszą wiedzę i własną praktykę. Pacjenta należy poinformować o ew. przeciwwskazaniach oraz możliwych powikłaniach związanych z zabiegiem. Bardzo ważnym aspektem jest uzyskanie pisemnej zgody na leczenie od pacjenta (powinien mieć czas na podjęcie decyzji). Podpisując zgodę na wykonanie zabiegu pacjent potwierdza, że otrzymał interesujące go informacje dotyczące leczenia, przyjął je do wiadomości, zrozumiał, i zgadza się na przeprowadzenie leczenia. Pacjent powinien być tez świadomy, iż bardzo ważnym czynnikiem warunkującym prawidłowy przebieg leczenia jest stosowanie się do zaleceń lekarza prowadzącego. Wybrane przypadki leczenia z własnej praktyki W przedstawionych przypadkach klinicznych zastosowano system implantologiczny SEMADOS niemieckiej firmy BEGO. Charakterystyka systemu Wszczep jest śrubą z czystego tytanu (Grade IV), której najbardziej wyróżniającą cechą konstrukcji jest połączenie w formie wewnętrznego sześciokąta (2,5 mm hex). Śruba samogwintująca ma gwint postępujący (rozwiązanie zastosowane dla odciążenia kości zbitej, dzięki czemu implanty te spełniają wymagania nowoczesnego i uniwersalnego systemu implantologicznego). Implanty są kodowane kolorystyczne, występują w formie cylindrycznej (typ S) i stożkowej (typ RI) z powłoką ablacyjną i 1,5 mm polerowanym kołnierzem. System nie jest skomplikowany, oferuje szerokie możliwości i jest przyjazny zarówno dla początkujących adeptów implantologii jak i zaawansowanych w tej trudnej sztuce lekarzy. Przypadek I Uzupełnienie pojedynczego braku zęba w żuchwie, strona prawa (rozpoznanie: wg Majewski gr I, wg Eichner gr A2, wg Galasińska- Landsberger żuchwa kl II), ryc. 1, 2, 3, 4, 5, 6. Przypadek II Uzupełnienie pojedynczego braku zęba w żuchwie, strona lewa (rozpoznanie: wg Majewski gr I, wg Eichner gr A2, wg Galasińska- Landsberger żuchwa kl II), ryc. 7, 8, 9. Przypadek III Uzupełnienie jednostronnego braku skrzydłowego w żuchwie strona lewa (rozpoznanie: wg Majewski gr I, wg Eichner gr B1, wg Galasińska-Landsberger żuchwa kl IV), ryc. 10, 11. Przypadek IV Uzupełnienie pojedynczego braku zęba w szczęce* strona lewa (rozpoznanie: wg Majewski gr I, wg Eichner gr B1*, wg Galasińska-Landsberger szczęka kl II), ryc. 12, 13, 14, 15. *) brak zawiązka 24, 25 utracony na skutek niewłaściwego leczenia endodntycznego stąd opis uzupełnienie braku pojedynczego zęba, choć w rozpoznaniu uwzględniono brak jednej strefy podparcia. Przypadek V Uzupełnienie międzyzębowego braku w szczęce strona prawa (rozpoznanie: wg Majewski gr II /wada zgryzu/, wg Eichner gr A3, wg Galasińska-Landsberger - szczęka kl II), ryc. 16,

3 Implantoprotetyka Ryc. 1. Przypadek I. Widok implantu z odkręconą śrubą gojącą (widoczny wewnętrzny hex). Ryc. 5. Przypadek I. Łącznik protetyczny po dokręceniu w ustach pacjenta. Ryc. 2. Przypadek I. Transfer wyciskowy (metoda pick-up /Sub-system/) in situ. Ryc. 6. Przypadek I. Efekt końcowy. Ryc. 3. Przypadek I. Łącznik protetyczny Sub-tec (opracowany) na modelu. Ryc. 7. Przypadek II. Widok implantu z dokręconą śrubą gojącą. Ryc. 4. Przypadek I. Implantokorona na modelu. 64 Ryc. 8. Przypadek II. Łącznik protetyczny po dokręceniu w ustach pacjenta.

4 Implantoprotetyka Ryc. 9. Przypadek II. Efekt końcowy. Ryc. 13. Przypadek IV. Widok implantu z dokręconą śrubą gojącą. Ryc. 10. Przypadek III. Łączniki protetyczne po dokręceniu w ustach pacjenta. Ryc. 14. Przypadek IV. Łącznik protetyczny po dokręceniu w ustach pacjenta. Ryc. 11. Przypadek III. Efekt końcowy (guzki są celowo słabo zaakcentowane, prostolinijny przebieg implantomostu). Ryc. 15. Przypadek IV. Efekt końcowy. Ryc. 12. Przypadek IV. Stan miejscowy przed leczeniem. Ryc. 16. Przypadek IV. Efekt końcowy. 65

5 Implantoprotetyka Ryc. 17. Przypadek V. Łączniki protetyczne po dokręceniu w ustach pacjenta. Ryc. 18. Przypadek V. Efekt końcowy. Podsumowanie Uzupełnienie protetyczne oparte na wszczepach stomatologicznych jest końcowym etapem leczenia implantoprotetycznego i jednocześnie końcowym efektem wykonanej przez lekarza (zespół lekarzy) pracy ocenianym przez pacjenta. Pacjent nie ma jednak wystarczającej wiedzy, aby móc ocenić prawidłowość przebiegu leczenia jedyna rzecz jaką może ocenić to estetyka pracy (uzupełnienia implantoprotetycznego). Na estetykę pracy mają wpływ nie tylko umiejętności protetyka i współpracującego z nim technika dentystycznego. Olbrzymie znaczenie w uzyskaniu optymalnego wyniku leczenia ma prawidłowe wprowadzenie implantu względem zębów sąsiednich oraz wyrostka zębodołowego. Lekarz implantolog (implantoprotetyk) powinien mieć dużą wiedzę o leczeniu protetycznym lub ściśle współpracować z wykonującym w późniejszym etapie uzupełnienie protetyczne lekarzem. Nie wolno narażać pacjenta na eksperymentowanie wynikające z niewystarczającej wiedzy i umiejętność lekarza osadzającego implanty oraz stosowanie kompromisowych rozwiązań protetycznych. Plan leczenia powinien być dokładnie przemyślany i zaplanowany, a podczas jego tworzenia należy brać pod uwagę możliwości lekarza (zespołu). W trudnych przypadkach lepiej poprosić doświadczonego kolegę o pomoc, aby później uniknąć niepotrzebnych komplikacji i stresów (pozew sądowy!). 66 Piśmiennictwo 1. Koeck B, Wagner W et al. Implantologie. Urban&Partner Majewski S. Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi WFRP, Kraków Majewski S. Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej. Kraków Brandt H. Wprowadzenie do implantologii. Urban&Partner Kregzde M. A method of selecting the best implant prosthesis design option. Int. J. Oral Maxillofac Implants 7, 251 (1992). 6. Gebhard W. Modellanalyse und diagnostisches Wax-up beim festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatz. Implantologie 2, 157 (1993). 7. Jivraj S, Chee W. Treatment planning of implants in the aesthetic zone. Br. Dent 2006 Jul 22 ; 201(2): Binon P. P. Implants and components - Entering the new Millenium. Int.J. Oral Maxillofac.Implants 15,76 (2000). 9. Norton M. An in vitro Evaluation of the strength on an internal connection interface compared to butt joint interface in implant design. Clin.Oral Implantrs res 8,290 (1997). 10. Khraisat A., Baqain Z.H., Smadi L., Nomura S., Miyakawa O,. Elnasser Z. Abutment rotational displacement of external hexagon implant system under lateral cyclic loading. Clin. Implant. Dent. Relat. Res. 2006;8(2): Drago C. J., O Connor C. G. A clinical report on the 18-month cumulative survival rates of implants and implant prostheses with an internal connection implant system. Compend Contin Educ. Dent Apr;27(4): Khraisat A., Stegaroiu R., Nomura S., Miyakawa O. Fatigue resistance of two implant/abutment joint designs. J. Prosthet Dent Dec;88(6): Khraisat A., Abu-Hammad O., Dar-Odeh N., Al-Kayed A. M. Abutment screw loosening and bending resistance of external hexagon implant system after lateral cyclic loading. Clin. Implant. Dent. Relat. Res. 2004;6(3): Wiskott H. W., Jaquet R., Scherrer S. S., Belser U. C. Resistance of internal-connection implant connectors under rotational fatigue loading. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants Mar-Apr; 22(2): Alsaadi G., Quirynen M., Komarek A., van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J. Clin. Periodontol Apr Drago C. J., O Connor C. G. A clinical report on the 18-month cumulative survival rates of implants and implant prostheses with an internal connection implant system. Compend Contin Educ. Dent Apr;27(4): Albrektsson T., Dahl E. Osseointegrated oral implants.a Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobelpharma implants. J. Periodontol 59, 287 (1988). 18. Carrion J. B., Bartosa I.R. Single implant supported restorations In the anterior region of maxilla. Int. J. Periodontics Restorative Dent.2005,Apr 25(2): Tarnow, D. P., Cho, S. C., Wallace S. S. The effect of interimplant distance on the height of the inter-implant bone crest. J. Periodontol. 71, 4, 546 (2000) Artykuł nadesłano: Artykuł przyjęto do druku: Adres do korespondencji: ul. Powsińska 23/20, Warszawa

6 Implantoprotetyka 67

7