Leczenie implanto-protetyczne z zastosowaniem wszczepów systemu Leader

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 5, Leczenie implanto-protetyczne z zastosowaniem wszczepów systemu Leader Implanto-prosthetic treatment by means of leader system Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Tomasz Feder, Eugeniusz Spiechowicz Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: wszczepy Leader, bezzębie, Sphero Flex KEY WORDS: Leader implants, edentulous, patient, Sphero Flex system Streszczenie Protezy całkowite typu overdenture wsparte o wszczepy śródkostne są uzupełnieniami protetycznymi z wyboru w przypadku trudnych warunków podłoża protetycznego. W pracy przedstawiono postępowanie protetyczne oraz poszczególne fazy postępowania laboratoryjnego w wykonawstwie protez całkowitych. Artykuł przedstawia opis systemu Leader oraz zaczepów precyzyjnych Sphero-Flex. Zalety i wady tych rozwiązań pokażą następne badania kliniczne i odległe obserwacje. Summary The removable implant-supported prosthesis is the treatment of choice in some clinical situations. A case report illustrating the prosthetic procedures of this treatment option, including laboratory fabrication, is presented. This report describes the new Leader dental implants and Sphero-Flex system. The future observation will demonstrate the advantages and disadvantages of this implants system. Wstęp Leczenie protetyczne z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych jest obecnie uznaną metodą rehabilitacji narządu żucia. Dynamiczny rozwój implantologii pozwala na wybór różnych możliwości w rozwiązywaniu problemów klinicznych. Widoczne są wyraźne dążenia do skrócenia i uproszczenia procedur implantologicznych (1, 2, 3, 4, 5), a także obniżenia kosztów samych komponentów, co za tym idzie, obniżenia ceny jaką pacjent musi zapłacić za leczenie implanto-protetyczne. Wyrazem tych dążeń jest rozwój coraz to nowszych technologii i systemów implantologicznych. Jednym z nich jest opisany w tej pracy włoski system Leader firmy Leader Italia wchodzącej w skład grupy Novaxa. Opis systemu Implanty systemu Leader wykonane są z tytanu o klasie czystości 4 (Ti) 99%, (N) 0,05%, (C) 0,10%, (H) 0,015%, (Fe) 0,50%, (O) 0,40%. Struktura tytanu charakteryzuje się siecią o układzie heksagonalnym (faza α-stabilna do 882 o C) i strukturą o sieci przestrzennie centrowanej (faza β-stabilna do 900 o C). Niska gęstość stopu (4,5 g/cm), a jednocześnie duża wytrzymałość mechaniczna, powodują że stanowi to optymalne rozwiązanie dla uzyskania lekkiej konstrukcji wszczepu o odpowiedniej odporności na złamania. Przeprowadzone badania dotyczące różnych rodzajów powierzchni wszczepów wykazały że jednorodne zagłębienia lepiej indukują zjawisko osteointegracji, aniżeli gładka wypolerowana po- 367

2 E. Mierzwińska-Nastalska i inni wierzchnia tytanu (6, 7, 8, 9, 10, 11). W przypadku systemu Leader mamy do czynienia z powierzchnią trawioną mieszaniną kwasów organicznych: B.O.A.T (Biological Organie Acid Treatment). Podobnego rodzaju powierzchnie z powodzeniem sprawdzają się także w innych systemach implantologicznych. W skład systemu Leader wchodzi kilka rodzajów implantów. Są to implanty: cylindryczne z wewnętrznym i zewnętrznym heksagonem (IMPLUS cylindrical), stożkowe z dużym skokiem gwintu z wewnętrznym i zewnętrznym heksagonem (IMPLUS tapered), stożkowe z małym skokiem gwintu z wewnętrznym heksagonem (IMPLUS narrow thread pitch tapered implant), mini implanty (NANO, NANO OVD), implanty jednoczęściowe, szerokie (S-TYPE i S-TYPE XT), implanty ortodontyczne. Implanty cylindryczne z hekasgonem wewnętrznym posiadają system antyrotacyjny. Zapewnia on bardzo dobrą stabilizację i wysoką estetykę. Znajdują zastosowanie głównie do prac stałych cementowanych. Implanty z zewnętrznym heksagonem są wykorzystywane w przypadku prac przykręcanych oraz protez ruchomych. Implanty te są dostępne w 5 średnicach: 3,3 mm, 3,75 mm, 4,5 mm, 5,0 mm, 5,5 mm, oraz w 8 długościach: 8 mm, 10 mm, 11,5 mm, 13 mm, 15 mm, 16 mm, 18 mm, 20 mm. Ich maksymalna siła łamiąca wynosi 90 kg/cm dla heksagonu wewnętrznego i 100 kg/cm dla heksagonu zewnętrznego. Implanty stożkowe z dużym skokiem gwintu posiadają także heksagon wewnętrzny i zewnętrzny. Przeznaczone są do kości o gorszej jakości (D3, D4) w szczęce. Implanty te są dostępne w 3 średnicach: 4,0 mm, 5,0 mm, 6,0 mm, oraz w 6 długościach: 8 mm, 10 mm, 11,5 mm, 13 mm, 15 mm, 16 mm. Ich maksymalna siła łamiąca wynosi 90 kg/cm dla heksagonu wewnętrznego i 100 kg/cm dla heksagonu zewnętrznego. Implanty stożkowe z małym skokiem gwintu z wewnętrznym heksagonem zostały zaprojektowane dla kości o lepszej jakości (Dl, D2). Mogą być wykorzystywane do zabiegów implantacji po ekstrakcjach zębów, w przypadkach braku równoległości korzeni sąsiadujących zębów oraz w kości o niejednorodnej strukturze. Implanty te są dostępne w 2 średnicach: 3.75 mm, 4.75 mm oraz w 4 długościach: 10 mm, 11,5 mm, 13 mm, 16 mm. System Leader posiada także w swojej ofercie mini implanty. Są to implanty monofazowe. Pięcioletnie badania wskazują na ich przydatność zarówno do protez stałych, ruchomych (NANO), jak również do protez overdenture (NANO OVD). Kolejną modyfikacją i połączeniem monofazowych implantów z implanatmi o większych średnicach są implanty S-TYPE oraz S-TYPE XT, których zastosowanie jest szerokie i pozwalające na zamianę nadbudowy protetycznej np., ze stałej korony na overdenture. Ciekawym rozwiązaniem zastosowanym przez firmę Leader jest transfer dostarczany razem w jednym opakowaniu z implantem. Jest on wykonany z tytanu o klasie czystości 5 i wykorzystuje się go w trzech przypadkach. W pierwszym etapie chirurgicznym służy jako transfer do przeniesienia implantu z opakowania do ust pacjenta. Jego drugim zastosowaniem jest użycie jako transfer wyciskowy do wycisku z zamkniętą łyżką. Może on być także wykorzystany jako śruba gojąca. Jest to rozwiązanie pozwalające obniżyć koszty zabiegu implantologicznego. Opis przypadku P a c j e n t k a U. B., lat 74 z brakami całkowitymi w uzębieniu i trudnymi warunkami podłoża protetycznego została zakwalifikowana do leczenia implantologicznego. Użytkowana proteza całkowita górna spełniała oczekiwania pacjentki, pomimo iż podłoże miało charakter zanikły, rozwięzły. Stwierdzone w żuchwie podłoże zanikłe, twarde utrudniało adaptację do protezy całkowitej dolnej, która nie posiadała odpowiedniej retencji i stabilizacji i sprawiała duży problem w użytkowaniu. Zabieg pogrążenia dwóch implantów cylindrycznych z zewnętrznym heksagonem o długości 10 mm i średnicy 3,3 mm wykonano w okolicy między otworami bródkowymi w pozycjach odpowiadających położeniu zębów 33 i 43. Ze względu na słabą jakość kości podjęto decyzję o leczeniu dwu etapowym. Po 3 miesiącach okresu osteointegracji odsłonięto implanty i założono śruby gojące. 368 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5

3 Implantoprotetyka Ryc. l. Zdjęcie pantomograficzne stan przed leczeniem. Ryc. 2. Stan przed leczeniem modele orientacyjne. Badanie przy użyciu Periotestu wykazało wartości ujemne: (-3 okolica 43, -4 okolica 33), co świadczy o prawidłowym procesie osteointegracji. Po okresie 2 tygodni przystąpiono do wykonania nowych protez: całkowitej górnej oraz całkowitej dolnej typu overdenture wspartej o wszczepy śródkostne. Przy użyciu łyżek indywidualnych z Duracrolu wykonano wyciski czynnościowe: w szczęce masą tlenkowo-cynkową-eugenolową (Neogenate, Septodont, Francja), natomiast w żuchwie masą polieterową (Impregum, 3M, Niemcy). Po etapie ustalenia centralnego zwarcia i kontroli protez próbnych praca została przesłana do laboratorium do włoskiej firmy Rhein 83. Sphero Flex jest elementem protetycznym wykonanym z tytanu (pokryty NTi), z ruchomą patrycą o maksymalnym kącie odchylenia 7,5 od osi implantu do którego zostanie przykręcony. System tego typu elementów posiada prosty Ryc. 3. Zdjęcie pantomograficzne po zabiegu implantacji. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 369

4 E. Mierzwińska-Nastalska i inni zestaw do testowania wartości kąta rozbieżności implantów (ryc. 4). Do analogów implantów na Ryc. 4. Klucz B.G. do pomiaru głębokości brzegu dziąsłowego. modelu roboczym przykręcono ćwieki równoległości. Model umieszczono na stoliku klamrografu. Po wprowadzeniu do PRP testera kątowego ustalono prostopadły tor kontroli rozbieżności na podstawie jednego z ćwieków. Po przystawieniu testera odpowiednią, oznakowaną częścią do drugiego ćwieka, można określić wartość kąta zawartego pomiędzy testowanymi elementami. Prawidłowa wartość kąta odchylenia nie powinna przekroczyć 14 (ryc. 5, 6). W związku z możliwością osłabienia akrylowego trzonu protezy, z powodu niezbędnego miejsca na elementy retencyjne, standardowym postępowaniem laboratoryjnym przy wykonywaniu protez typu overdenture jest wykonanie odlewanego wzmocnienia przebiegającego nad wyrostkiem zębodołowym, wraz z elementami wzmacniającymi zęby akrylowe. System Rhein 83 posiada elementy do wykonania metalowych zbrojeń bez konieczności powielania modelu. Nowością jest specjalna kształtka łącznika przebiegająca nad pozycją matrycy, która pozwala przemieszczać montowane szybkopolimerem matryce w metalowym rdzeniu wzmocnienia protezy. Z gotowych profili z tworzywa sztucznego ulegającego całkowitemu spaleniu montuje się na modelu roboczym przy użyciu szybkopolimeryzującego akrylu lub fotopolimeru konstrukcję wzmocnienia, w której zapewnione są przestrzenie na matryce retencyjne (ryc. 7). Ryc. 5. Zastosowanie śruby o gwincie pasującym do analogu znajdującego się w modelu w celu ustalenia kąta oraz rozbieżności kątowej między implantami implant w pozycji 43 o rozbieżności kątowej 3 4. Ryc. 6. Zastosowanie śruby o gwincie pasującym do analogu znajdującego się w modelu w celu ustalenia kąta oraz rozbieżności kątowej między implantami implant w pozycji 33 o rozbieżności kątowej W pierwszej fazie wykonania konstrukcji zbrojenia protezy, na przykręcone do analogów implantów łączniki, wprowadzono pierścienie pozycyjne o odpowiedniej wartości kąta. Po wprowadzeniu matryc na patryce przy użyciu paralelometru, ustalono tor wprowadzenia protezy, który powinien być równoległy do linii przebiegających pomiędzy środkami wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy. Po ustaleniu toru wprowadzenia matryce retencyjne zastąpiono pierścieniami pozycyjnymi dla nowych kształtek łączników wzmocnienia (ryc. 8). 370 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5

5 Implantoprotetyka Ryc. 9. Opracowanie wnętrza zębów w celu przygotowania miejsca dla trzpieni wzmacniających. Ryc. 7. Zestaw OT BOX z pierścieniami. Ryc. 8. Kontrola pracy w wosku na modelu. Konstrukcja przewiduje indywidualne wzmocnienia zębów sztucznych poprzez montowanie ich na szkielecie prętowym (po odpowiednim przygotowaniu), akrylem typu K+B (ryc. 9, 10). Na kolejnej wizycie, po kontroli w jamie ustnej, oddano pacjentce do użytkowania komplet protez wzmocnionych elementami lanymi wraz z systemem Sphero Flex. Po 3 tygodniowym okresie adaptacji do protez i ich korekcie przystąpiono do osadzenia matryc w protezie całkowitej dolnej. Zastosowany system Sphero Flex pozwala na osadzenie matryc nawet przy braku równoległości implantów. Możliwe jest to dzięki ruchomości patryc, pokrytych azotkiem tytanu. Patryce te ustawiają się w odpowiedniej pozycji podczas wprowadzania protezy na podłoże. W skład systemu Sphero Flex Ryc. 10. Ustawienie zębów z wykorzystaniem przedlewu silikonowego (zęby przednie umocowano z zastosowaniem akrylu w kolorze zębów). wchodzą zaczepy typu Normo, które dostępne są w 7 wysokościach od l mm do 7 mm. Producent przewidział także możliwość zastosowania kilku rodzajów matryc o różnym stopniu retencji oznaczonych odpowiednio kolorami. Do prawidłowego osadzenia matryc w protezie służą specjalne pierścienie pozycyjne: szary o kącie 0, zielony o kącie 7 i czerwony o kącie 14. Do odpowiedniego osadzenia matryc potrzebne są także pierścienie elastyczne, które założone na pierścienie pozycyjne, zapobiegają przedostaniu się szybkopolimeru w podcienie i zabezpieczają niezbędną przestrzeń pod płytą protezy w okolicy osadzonej matrycy. Po osadzeniu pierścieni elastycznych należy tak umiejscowić pierścienie pozycyjne aby uzyskać równoległość osadzenia matryc (ryc. 11). Po takim przy- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 371

6 E. Mierzwińska-Nastalska i inni Ryc. 11. Matryce przygotowane do osadzenia w protezie. Ryc. 13. Stan po leczeniu. gotowaniu procedura jest identyczna jak przy osadzaniu matryc typu Rhein 83. Wykonane w protezie otwory pozwalają na swobodny odpływ nadmiaru szybkopolimeru. Po stwardnieniu należy usunąć pierścienie pozycyjne (ryc. 12). System Leader jest jednym z wielu systemów implantologicznych dostępnych na polskim rynku. Dzięki swojej różnorodności pozwala lekarzowi dobrać komponenty dla poszczególnych przypadków klinicznych i może być brany pod uwagę obok innych systemów, dostępnych od wielu lat. Inną jego zaletą jest możliwość ograniczenia niezbędnego instrumentarium do minimum, jest mało skomplikowany i łatwy w zastosowaniu. Możliwe jest także użycie narzędzi z innych kompatybilnych systemów np. Branemarka. Dodatkowym udogodnieniem jest wykorzystanie jednego transferu do wielu zastosowań. Jednakże o jego sukcesie zadecydują wyniki odległych obserwacji klinicznych leczonych pacjentów. Piśmiennictwo Ryc. 12. Proteza typu overdenture z osadzonymi matrycami. W systemie Sphero Flex mamy do wyboru kilka rodzajów matryc. Jako pierwsze zalecane są matryce w kolorze srebrnym, bardzo elastyczne, lekko retencyjne pozwalające na dalsze osiadanie protezy. Po uzyskaniu dobrego przylegania protezy do podłoża protetycznego matryce srebrne powinny zostać zastąpione matrycami złotymi, które charakteryzują się lepszą retencją. W ten sposób uzyskujemy zwiększoną stabilizację protezy oraz estetyczny efekt końcowy (ryc. 13). 1. Wolfinger G. J., Balshi T. J, Rangert B.: Immediate functional loading of Branemark System implants in edentulous mandibles: Clinical report of the results of developmental and simplified protocols. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2003, 18, Chiapasco M., Abati S., Romeo E., Vogel G.: Implant-retained mandibular overdentures with Branemark System MKII implants: A prospective comparative study between delayed and immediate loading. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2001, 16, Chiapasco M., Gatti C.: Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: A 3 to 8-year prospective study of 328 implants. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., 2003, 4, Cooper L., Rahman A., Moriarty J., et al.: Immediate mandibular rehabilitation with endosseous 372 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5

7 Implantoprotetyka implants: Simultaneous extraction, implant placement and loading. Int. J. Oral Maxillofacial Implants, 2002, 17, Ganeles J., Rosenberg A. I. M., Holt R. L., Reichman L. H.: Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: Report of 27 patients from a private practice. Int. J. Oral Maxillofacial Implants, 2001, 16, Gronowicz G., Mc Carthy M. B.: Response of human osteoblaststo implant materials: integrin-mediated adhesion: Journal of Orthopaedic Research 1996, 14, Piattelli A., Corigliano M., Scarano A., et al.: Immediate loading of titanium plasma-sprayed implants: A histologic analysis in monkeys. Periodontol., 1998, 69, Piattelli A., Corigliano M., Scarano A., Quaranta M.: Bone reactions to early occlusal loading of two-stage titanium plasma-sprayed implants pilot study in monkeys. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 1997, 17, Rocci A., Martignoni M., Burgos P. M., et al.: Histology of retrieved immediately and early loaded oxidized implants: Light microscopic observation after 5 to 9 months of loading in the posterior mandible. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., 2003, 5, Weber H. P., Crohin C. C., Fiorellini J. R.: A 5-year prospective clinical and radiographic study of non-submerged dental implants. Clin. Oral Implants Res., 2000, 11, Buser D., Mericske-Stern R., Bernard J. P., et al.: Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part 1:8-year life table analysis of a prospective multicenter study with 2359 implants. Clin. Oral Implants Res., 1997, 8, Zaakceptowano do druku: 28.II.2006 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 373