Leczenie implantologiczne znacznego zaniku części zębodołowej żuchwy

Transkrypt

1 Leczenie implantologiczne znacznego zaniku części zębodołowej żuchwy The implantological treatment of severely atrophic alveolar part of the mandible Autor_ Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Michał Matusek, Karolina Wałach i Krzysztof Helewski Streszczenie: Autorzy prezentują przypadek rekonstrukcji bezzębia żuchwy z wykorzystaniem systemu implantologicznego Mozograu u 60-letniej pacjentki. Wprowadzone wszczepyw odcinku przednim trzonu żuchwy zostały obciążone natychmiastowo. Dużym utrudnieniem był zaawansowany zanik części zębodołowej oraz przewaga zbitej tkanki kostnej. Podczas 4-letniej obserwacji wystąpiły powikłania w krótkim czasie po fazie osteointegracji. Utracono 1 wszczep. Summary: The authors present a case of implantological treatment in edentulous mandible by 60 years old women with using a Mozograuimplantological system. The retained in the front of the mandiblewere immediate loading. The most dificulty was a severely atrophic of alveolar part of the mandible and advantage of a hard bone tissue. In the 4 years follow-up in the short time after the osseointegration the complications was observed. One implant was failed. Słowa kluczowe: bezzębie żuchwy, leczenie implantologiczne. Key words: mandibleedentulism, implantological treatment. _Wstęp Zmiany zanikowe kości szczękowych postępują przez całe życie człowieka. Utrata zęba lub zębów powoduje trwałe zmiany w układzie stomatognatycznym, co jest wskazaniem do leczenia protetycznego. W skrajnych przypadkach może dochodzić do powstania bezzębia, także w młodym wieku. Leczenie protetyczne bezzębia z zastosowaniem tradycyjnych protez osiadających jest najczęściej stosowaną formą rekonstrukcji tego rodzaju braków. W przedstawionym przypadku autorzy zastosowali wszczepy śródkostne i rekonstrukcję protetyczną z zastosowaniem elementów retencyjnych typu locator. Implanty zostały obciążone natychmiastowo. Po okresie osteointegracji wystąpiły powikłania o charakterze periimplantitis, które doprowadziły do utraty jednego z implantów. _Opis przypadku 60-letnia pacjentka ogólnie zdrowa zgłosiła się do poradni chirurgii stomatologicznej celem leczenia implantoprotetycznego bezzębia żuchwy. Posiadała od 2 lat kolejno protezy: częściową osiadającą w szczęce, którą akceptowała oraz całkowitą osiadającą w żuchwie, której nie używała od momentu wykonania. Proteza ta nie posiadała żadnej retencji do podłoża. Pacjentka podawała, iż stosuje wyłącznie płynną dietę ze względu na całkowity brak możliwości odgryzania i rozdrabniania pokarmów. Podawała także pojawiające się coraz częściej dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W badaniu klinicznym i radiologicznym potwierdzono znaczny zanik części zębodołowej żuchwy. Pacjentka przyznała, iż jej strach przed wizytą u lekarza dentysty i leczeniem zębów spowodował próchnicowe zniszczenie koron w bardzo młodym wieku. W konsekwencji pacjentka poddała się zabiegowi usunięcia większości uzębienia w znieczuleniu ogólnym oraz wykonaniu tradycyjnych protez dośluzówkowych. Utrzymanie protezy żuchwy było coraz gorsze z upływem lat. Warunki anatomiczne pozwoliły jedynie na zaplanowanie 4 krótkich implantów w odcinku przednim. Także struktura kostna w odcinku przewidzianym do umieszczenia implantów zawierała przeważającą ilość istoty zbitej. W po- 12 4_2014

2 rozumieniu z pacjentką podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorkiem artykainy. Wykonano cięcie na szczycie błony śluzowej w odcinku przednim. Po odwarstwieniu tkanek miękkich wykonano loże dla implantów. Użyto system Mozograu, wprowadzając w pozycjach 33, 31, 41 i 43 wszczepy Inhex długości 8 mm i średnicy 3,75 mm (implanty te posiadają połączenie stożkowe Morse a, mikrogwint na szyjce zmniejszający napięcia w kości korowej oraz kształt korzenia zęba). W pozycjach 33, 31 i 43 implanty zostały obciążone natychmiastowo, a w pozycji 41 w trakcie ostatecznej preparacji kości doszło do odłamania części blaszki korowej przedsionkowo i językowo. Wobec tego wprowadzony wszczep nie został obciążony, a do augmentacji zastosowano granulat Gen-os i membranę zaporową Evolution (Osteobiol Tecnoss ). Na łącznikach typu lokator osadzono protezę całkowitą. Ranę zaopatrzono szwami pojedynczymi z polidioksanonu w rozmiarze 5-0. Wykonano kontrolne zdjęcie rtg pantomograiczne. Po zabiegu zalecono pacjentce doustną antybiotykoterapię z amoksycyliny w dawce 2 g na dobę, w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni. W celu zmniejszenia dyskomfortu pooperacyjnego stosowano ketoprofen w dawce 0,1 g doustnie 2 razy na dobę. Dodatkowo zalecono stosowanie diety miękkiej przez 4 tygodnie oraz płukanie jamy ustnej roztworem chlorheksydyny przez 7 dni. Gojenie przebiegało bez powikłań, szwy usunięto w 7. dobie. Wykonano 3 wizyty kontrolne w odstępach 4-tygodniowych, które nie wykazały nieprawidłowości, pacjentka nie zgłaszała dolegliwości i określiła utrzymanie protezy dolnej jako bardzo dobre (uzupełnienie nie było zdejmowane przez 8 tygodni). Jak podawała, nowe uzupełnienie pozwoliło jej na komfortowe mówienie oraz spożywanie miękkich pokarmów. Kolejną wizytę kontrolną wyznaczono po 2 miesiącach celem odsłonięcia implantu 41, jednak po 5 tygodniach pacjentka zgłosiła się, podając występujące od kilku dni samoistne dolegliwości bólowe w okolicy 43. Stwierdzono w badaniu palpacyjnym tkliwość okolicy wszczepu 43 i jego ruchomość oraz obluzowanie łącznika w pozycji 31. Wykonane rtg pantomograiczne potwierdziło powstanie rozległego periimplantitis wszczepu 43. Ryc. 1 Podczas tej samej wizyty wykonano zabieg chirurgiczny w znieczuleniu miejscowym. Usunięto wszczep z pozycji 43. Po dokładnym usunięciu ziarniny zapalnej odkażono ubytek kostny roztworem klindamycyny. Następnie wprowadzono implant Mozograu Inhex o długości 10 mm i średnicy 4,25 mm, który uzyskał dobrą stabilizację pierwotną (30 Ncm), jednak doszło do nieznacznej perforacji warstwy korowej dolnego brzegu trzonu żuchwy. Ponadto, odsłonięto wszczep 41 i zaopatrzono oba implanty w łączniki typu lokator. Po zabiegu zalecono pacjentce ponownie dietę miękką i płukanie jamy ustnej chlorheksydyną oraz doraźnie ketoprofen. Nie zastosowano antybiotykoterapii. Kolejne wizyty kontrolne i higienizacyjne nie wykazały zmian patologicznych kości i tkanek miękkich. Ponadto, pacjentka zgłaszała się sama, jeżeli zauważyła jakieś nieprawidłowości w funkcjonowaniu uzupełnienia. I tak, podczas kontroli po ok. 2 latach doszło do obluzowania lokatora w pozycji 41. Został on ponownie umocowany. Od tej pory proteza funkcjonuje prawidłowo, pacjentka pozostaje pod kontrolą poradni. _Dyskusja Atroiczne kości szczękowe mogą być znacznym utrudnieniem dla zabiegów implantacji, a także stwarzać potencjalnie większe ryzyko niepowodzeń. Potwierdza to zaprezentowany przypadek, gdzie doszło do utraty implantu po okresie osteointegracji. Jest wysoce prawdopodobne, iż czynnikami, które miały kluczowe znaczenie mogły być przeciążenie związane z nierównym rozkładem sił oraz przeważająca ilość zbitej tkanki kostnej. W przedstawionym przypadku uniemożliwiło to obciążenie natychmiastowe jednego z wszczepów, co doprowadziło Ryc. 1_ Zdjęcie rtg pantomograiczne. Widoczny zanik części zębodołowej. Położenie otworów bródkowych na szczycie kości pod błoną śluzową. 4_

3 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 2_Loże przed wykonaniem preparacji do średnicy 3,75 mm. Ryc. 3_Pomiar równoległości przed wykonaniem ostatecznej preparacji. Ryc. 4_Pęknięcie blaszki korowej podczas preparacji do średnicy ostatecznej. Ryc. 5_Augmentacja implantu w pozycji 41. Ryc. 6_Łączniki protetyczne i zaopatrzenie rany. Umocowanie elementów retencyjnych w płycie protezy. Ryc. 6 do nierównomiernego obciążenia implantów w protezie. W obserwacji 4-letniej nie odnotowano jednak wystąpienia kolejnych powikłań, a uzupełnienie protetyczne zostało zaakceptowane przez pacjentkę. Zastosowanie implantów śródkostnych w leczeniu bezzębia żuchwy jest szeroko praktykowane. W literaturze dostępnych jest wiele wyników obserwacji kilkuletnich, również dotyczących kości o znacznej atroii. I tak, Talebzadeh i wsp. przedstawili 3 przypadki pacjentów z bezzębiem żuchwy i utratą kości w odcinku przednim poniżej 7 mm. Skuteczność i długotrwałe efekty kliniczne w leczeniu bezzębia żuchwy odnotowane zostały przez Chana i wsp. W 65 przypadkach o znacznym zaniku masy kostnej części zębodołowej zastosowano 2-4 wszczepów (w sumie 154 implanty). Obserwacja 6-letnia wykazała utratę 6 wszczepów, a skuteczność kliniczna wyniosła wg ba- daczy ok. 96%. Ponadto, Behneke i wsp. uzyskali wysoką średnią przeżywalność implantów na poziomie 95,7% w 5-letnich badaniach. Grupa 100 pacjentów posiadająca bezzębne żuchwy była leczona z użyciem 340 wszczepów. Utracono 4 implanty, utrata kości brzeżnej podczas gojenia zamkniętego wyniosła średnio 0,5 mm oraz ok. 0,1 mm po obciążeniu funkcjonalnym przez cały okres trwania badań. Również Chiapasco i Gatti przeprowadzili kilkuletnie obserwacje (36-96 miesięcy, średnia 62 miesiące) 82 pacjentów operowanych z powodu bezzębia żuchwy z zastosowaniem implantów różnych systemów, które obciążano natychmiastowo. Analizie poddano 296 implantów z 328 zastosowanych. Skuteczność kliniczna wyniosła ponad 90%. Wspólną konkluzją powyższych doniesień oraz zaprezentowanego przypadku jest występowanie, chociaż w niewielkim odsetku, 14 4_2014

4 4_

5 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 komplikacji prowadzących do utraty wszczepów lub zaniku kości wokół nich. Niezwykle ciekawe wobec tego, szczególnie w żuchwie o znacznej atroii części zębodołowej, wydaje się być zastosowanie implantów podokostnowych, które są znane od kilkudziesięciu lat. Potwierdzeniem mogą być przypadki z udokumentowaną kilkuletnią skutecznością kliniczną. I tak, Valenti i Wrzuś-Wieliński przedstawili sposób leczenia implantologicznego bezzębia atroicznej żuchwy u 54-letniej pacjentki. Autorzy zastosowali ramowy implant podokostnowy z czystego tytanu. Obserwacja po okresie 4,5 lat nie wykazała zaniku kości pod wszczepem, a nawet jej kilkumilimetrowy wzrost w pewnych obszarach żuchwy. Równie interesujący sposób leczenia bezzębnej szczęki zaprezentowali Grotowski i Arkuszewski. Zastosowali oni implant podokostnowy z chromokobaltu u 64-letniego mężczyzny. Także i ten implant został stworzony w oparciu o nowoczesne metody obrazowania i model stereolitograiczny. Ponadto, w żuchwie w znieczuleniu nasiękowym autorzy zastosowali małoinwazyjne wszczepy bikortykalne wg Garbaccio, które następnie zostały połączone techniką zgrzewania punktowo-oporowego. Należy podkreślić, iż w kościach szczękowych o znacznej atroii warto szczegółowo rozważyć sposób postępowania leczniczego oraz ocenić ryzyko niepowodzenia. Kość z przewagą istoty zbitej może podnosić jego poziom, jak np. w przedstawionym przypadku. Wydaje się być wielce prawdopodobne, iż poszerzenie panelu badań nad implantami podokostnowymi pokaże, że przewidywanie ich długotrwałego sukcesu klinicznego jest bliskie 100%._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autorzy dr n med. Damian Dudek, lek. stom. Michał Matusek Private Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Toruń. Ryc. 10 Ryc. 7_Zdjęcie rtg kontrolne po zabiegu. Ryc. 8_Rozległe zmiany zapalne wszczepu 43. Ryc. 9_Wprowadzenie szerszego implantu 43 i odsłonięcie 41. Ryc. 10_Kontrola 2 lata po zabiegu. Widoczny obluzowany locator 41. dr n med. Damian Dudek, lek. med. Oliwia Segiet, dr n med. Edyta Reichman-Warmusz, lek. stom. Karolina Wałach, dr hab n med. Krzysztof Helewski Department of The Histology and Embryology Silesian University of Medicine, Zabrze-Rokitnica. 16 4_2014