Natychmiastowa proteza typu overdenture na implantach w żuchwie*

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 6, Natychmiastowa proteza typu overdenture na implantach w żuchwie* Immediate overdenture retained on implants in the mandible Piotr Stendera, Piotr Grochowski Ze Specjalistycznej Kliniki Stomatologicznej Dental Service w Warszawie Kierownik: dr n. med. P. Grochowski HASŁA INDEKSOWE: proteza natychmiastowa, proteza overdenture na implantach KEY WORDS: immediate denture, overdenture retained on implants Streszczenie Wykonanie protezy typu overdenture wspartej na implantach jest metodą zmierzającą do znacznej poprawy retencji i stabilizacji ruchomego uzupełnienia protetycznego w bezzębnej żuchwie. Większość klinicystów skłania się ku wprowadzeniu dwóch implantów, ale zdania odnośnie zastosowanego rozwiązania protetycznego (pojedyncze zaczepy czy zespolenie) są już bardziej podzielone. Przeważająca większość instrukcji i opisów przedstawia całość procedury dla już bezzębnej żuchwy u użytkowników całkowitych protez dolnych. Istnieją jednak takie sytuacje, w których nieliczne pozostałe zęby zakwalifikowane do ekstrakcji, mogą stanowić element znakomicie poprawiający retencję i stabilizację uzupełnienia przejściowego w okresie osteointegracji i nawet wykonania uzupełnień długoczasowych. W pracy zostaną przedstawione etapy kliniczne w wykonawstwie natychmiastowych uzupełnień typu overdenture, służące eliminacji przykrego dla pacjenta okresu całkowitego braku elementów kotwiczących protezę dolną. Summary An overdenture retained on implants is a method to improve significantly retention and stabilization of a removable denture in an edentulous lower arch. Most clinicians install two implants, but they do not share opinions about the prosthetic solution (single attachments vs a bar). Most instructions and reports describe procedures for patients who are already edentulous in the mandible and who have been using complete lower dentures. In some cases the remaining teeth, that are to be pulled out, can help in increasing the transitional denture s retention and stabilization in the period of osseointegration and manufacturing of a long-term restoration. The paper describes clinical steps for making immediate overdenture that can eliminate the unpleasant period of edentulism without denture s stabilizers. *Praca prezentowana w sesji plakatowej na XXVIII Konferencji Naukowej Sekcji Protetyki Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego w Ossie,

2 P. Stendera i inni Uzupełnienie typu overdenture wsparte na dwóch implantach w żuchwie jest rozwiązaniem umożliwiającym zdecydowaną poprawę utrzymania całkowitej protezy dolnej (1, 2, 3, 4, 5, 6). Według wielu autorów wykonanie takiego uzupełnienia powinno być leczeniem z wyboru u pacjentów bezzębnych, ponieważ odcinek przedni w żuchwie umożliwia zazwyczaj instalację wszczepów śródkostnych pomimo dużych zaników podłoża kostnego. Dla wprowadzenia od sześciu do ośmiu wszczepów i wykonania uzupełnienia stałego istnieje dużo więcej przeciwwskazań natury ogólnej lub miejscowej oraz ograniczeń ekonomicznych. Dla wykonania uzupełnienia typu overdenture wspartego na wszczepach większość klinicystów skłania się ku wprowadzeniu dwóch implantów (1, 3, 4, 6, 8, 9). Rezygnacja z instalacji większej liczby implantów (trzech lub czterech) jest podyktowana wieloma argumentami. Obecnie dzięki stałej redukcji przypadków braku integracji wszczepu z kością, instalacja implantów na zapas straciła sens. Ponadto proteza typu overdenture jest uzupełnieniem podpartym na błonie śluzowej, a implanty zapewniają jej jedynie retencję i stabilizację. Dlatego instalacja kolejnych implantów zmniejsza pole podparcia śluzówkowego. Ponieważ ruchomość protezy odbywa się wokół jednej osi obrotu, którą stanowi zespolenie kładkowe lub linia łącząca pojedyncze zaczepy, to instalowanie większej liczby implantów utrudnia wykonanie zespolenia lub uniemożliwia zastosowanie pojedynczych zaczepów we wszystkich implantach. Opinie klinicystów dotyczące systemu retencji dla protezy typu overdenture są bardziej podzielone. Istnieją dwa podstawowe rozwiązania: zespolenie kładkowe i pojedyncze zaczepy retencyjne. Zwolennicy zespolenia kładkowego za jego główne zalety uważają efekt szynujący dla implantów, co powoduje zmniejszenie oddziaływania na nie sił bocznych, oraz możliwość łatwiejszej regulacji retencji dla matrycy typu jeździec. Nie bez znaczenia pozostaje możliwość wykonania zespolenia przy dużej nierównoległości implantów. Zwolennicy pojedynczych zaczepów podkreślają prostotę wykonania uzupełnienia, większe pole podparcia śluzówkowego oraz łatwiejszą higienę protezy i jamy ustnej. W sytuacji, gdy linia łącząca wczepy wykracza poza zasięg płyty protezy (najczęściej przy szerokim rozstawieniu wszczepów), możliwe jest wyłącznie zastosowanie pojedynczych zaczepów. Dzięki zastosowaniu nowoczesnych systemów retencyjnych typu lokator możliwe jest również zastosowanie pojedynczych zaczepów w przypadku nierównoległości wszczepów. Uzupełnienie typu overdenture wsparte na dwóch implantach w żuchwie wykonywane jest najczęściej w warunkach już istniejącego bezzębia. U pacjentów, u których planowane są ekstrakcje pozostałych w dolnym łuku zębów, proponowany jest najczęściej okres co najmniej kilkumiesięcznego użytkowania konwencjonalnej protezy całkowitej na czas gojenia kości i osteointegracji implantów (2, 8, 9, 10, 11). Proponowane przez autorów pracy rozwiązanie umożliwia natychmiastową rehabilitację protetyczną z zastosowaniem protezy o lepszej retencji i stabilizacji bez okresu przymusowego bezzębia. Opis przypadku Pacjent w wieku 62 lat zgłosił się w celu uzupełnienia braków zębowych w żuchwie. Zdjęcie pantomograficzne pacjenta przedstawia ryc. 1. Dotychczas użytkował protezę zakotwiczoną za pomocą koron teleskopowych (ryc. 2) na zachowanych zębach 44, 34, 35, przy czym korzeń 35 został usunięty od razu, a otwór w protezie odpowiadający koronie teleskopowej wypełniony tworzywem szybkopolimeryzującym. Następnie wprowadzono dwa implanty w okolicę międzyotworową w żuchwie (Branemark System 13 mm), a po okresie Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne przed leczeniem. 480 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

3 Implantoprotetyka Ryc. 2. Proteza z koronami teleskopowymi użytkowana przez pacjenta. Ryc. 4. Model roboczy po usunięciu zębów i wykonaniu zespolenia kładkowego oraz proteza typu overdenture z matrycą typu jeździec. integracji wszczepów wykonano zabieg ich odsłonięcia. Z uwagi na kształt śrub gojących konieczna była nieznaczna korekta dotychczas użytkowanego uzupełnienia. Na kolejnej wizycie wykorzystując łyżkę indywidualną pobrano wyciski techniką otwartą. Sytuację w ustach po przykręceniu przenośników wyciskowych przedstawia ryc. 3. Na modelu roboczym Ryc. 5. Przykręcone z ustach zespolenie kładkowe. Ryc. 3. Przykręcone przenośniki wyciskowe w sąsiedztwie wewnętrznych koron teleskopowych. Ryc. 6. Jama ustna bezpośrednio po usunięciu zębów. wykonano zespolenie kładkowe i usunięto z niego zęby. Protezę typu overdenture z matrycą typu jeździec wykonano w sposób typowy (ryc. 4). Przykręcenie zespolenia i oddanie protezy nastąpiło na tej samej wizycie, na której usunięto zęby (ryc. 5 i ryc. 6). Uzyskano podobną retencję i stabilizację, do której pacjent był przyzwyczajony w poprzednim uzupełnieniu. Ponieważ protezę traktowano jako tymczasową, nie zastosowano w niej elementów wzmacniających (lanego łuku), które w uzupełnieniach długoczasowych stosowane jest PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6 481

4 P. Stendera i inni przez autorów pracy rutynowo. Uzyskano dobre i szybkie gojenie ran poekstrakcyjnych i adaptację do uzupełnienia. Stan 2 tygodnie po usunięciu zębów i oddaniu protezy przedstawia ryc. 7. Ryc. 7. Stan 2 tygodnie po usunięciu zębów i oddaniu protezy. Ryc. 8. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po 6 miesiącach i długoczasowe uzupełnienie ze wzmocnieniem płyty protezy. Po pół roku wykonano uzupełnienie długoczasowe (wycisk wykonano z poziomu zespolenia) z elementem metalowym wzmacniającym płytę (ryc. 8). Ponieważ w kilkunastoletnich obserwacjach autorów pracy dość często obserwowane były uszkodzenia uzupełnień (złamania płyty protezy), to dla wykonania długoczasowych uzupełnień typu overdenture wspartych na wszczepach autorzy pracy rekomendują zastosowanie elementów wzmacniających płytę. Obserwowane przypadki złamania płyt protez miały miejsce w różnym czasie od oddania uzupełnień i przebiegały w okolicy, gdzie grubość płyty była bardzo niewielka. Cienkość płyty protezy jest efektem ubocznym zastosowania elementów retencyjnych. W żadnym przypadku ani podczas kontroli, ani po wykonaniu naprawy uszkodzonej protezy nie zaobserwowano nadmiernej ruchomości poprzecznej związanej z osiadaniem protezy. W przypadku protez, które z założenia posiadają jedną oś obrotu (na przykład wzdłuż zespolenia kładkowego), biomechanika osiadania protezy jest nieco inna, niż w przypadku protez, którym retencję zapewnia pojedynczy korzeń zęba. Po zastosowaniu wzmacniania płyt protez nie zaobserwowano żadnych objawów nadmiernego obciążenia wszczepów, choć konieczne są oczywiście wizyty kontrolne dla oceny tempa zmian i wykrycia wskazań dla podścielenia lub wymiany uzupełnień. Zasady leczenia za pomocą protez natychmiastowych zostały opracowane w latach pięćdziesiątych dwudziestego wieku i głównych zarysach przetrwały do dnia dzisiejszego. W piśmiennictwie krajowym i zagranicznym brak jest natomiast szerszych opisów zastosowania uzupełnień o typie protez natychmiastowych w połączeniu z nowoczesnymi rozwiązaniami implantologicznymi. Dużo więcej publikacji dotyczy natychmiastowego obciążania wszczepów, w tym za pomocą uzupełnień typu overdenture (3, 5, 8, 10, 11). Opisane uzupełnienie wydaje się być godnym polecenia rozwiązaniem dla natychmiastowej rehabilitacji bezzębnej żuchwy pod warunkiem, że ustawienie zębów umożliwia optymalne wprowadzenie implantów. W przypadku usytuowania uzębienia resztkowego pomiędzy implantami pewnym kłopotem może być wykonanie zespolenia lub konieczne jest zastosowanie pojedynczych elementów retencyjnych (zaczepów kulistych lub lokatorów). Piśmiennictwo 1. Adamczyk E., Gładkowski J., Anulewicz A., Feder T., Spiechowicz E., Stendera P., Kubani M.: Ocena retencji i stabilizacji protez całkowitych dolnych opartych na wszczepach Branemarka. Protet. Stomatol., 2000, L, Brennan M., Houston F., O Sullivan M., O Connell B.: Patient satisfaction and oral health-related quality of life outcomes of implant overdentures and 482 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6

5 Implantoprotetyka fixed complete dentures. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 2010, 25, Chiapasco M.: Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 2004, 19, Cune M., Burgers M., van Kampen F., de Putter C., van der Bilt A.: Mandibular overdentures retained by two implants: 10-year results from a crossover clinical trial comparing ball-socket and bar-clip attachments. Int. J. Prosthodont., 2010, 23, Degidi M., Piattelli A., Iezzi G., Carinci F.: Retrospective study of 200 immediately loaded implants retaining 50 mandibular overdentures. Quintessence Int., 2007, 38, Ellis J. S., Burawi G., Walls A., Thomason J. M.: Patient satisfaction with two designs of implant supported removable overdentures; ball attachment and magnets. Clin. Oral Implants Res., 2009, 20, Okoński P.: Obiektywna i subiektywna ocena wydolności żucia u pacjentów leczonych z zastosowaniem protez typu overdenture wspartych o wszczepy śródkostne. Protet. Stomatol., 2006, LVI, Machnikowski I., Borsuk-Nastaj B., Mierzwińska- Nastalska E.: Natychmiastowa odbudowa protetyczna na wszczepach śródkostnych w systemie Bränemarka dolną protezą typu overdenture. Opis przypadku. Protet. Stomatol., 2007, XLIII, van Waas M. A., Kalk W., van Zetten B. L., van Os J. H.: Treatment results with immediate overdentures: an evaluation of 4.5 years. J. Prosthet. Dent., 1996, 76, Gilboa I., Cardash H. S.: An alternative approach to the immediate overdenture. J. Prosthodont., 2009, 18, Mersel A.: Immediate or transitional complete dentures: gerodontic considerations. Int. Dent. J., 2002, 52, Zaakceptowano do druku: 18.X.2010 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Braci Wagów 4. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6 483