Zastosowanie mostów opartych na implantach i zębach u pacjentów z brakami skrzydłowymi doświadczenia własne

Transkrypt

1 PROT. STOM., 2005, LV, 6 Zastosowanie mostów opartych na implantach i zębach u pacjentów z brakami skrzydłowymi doświadczenia własne Using bridges supported on implants and teeth in patients with lateral lack of teeth authors experience Ryszard Koczorowski 1,3, Maciej Koczorowski 2,3 Współczesna implantologia stomatologiczna stworzyła możliwości uzupełnienia braków skrzydłowych przy użyciu protez stałych będących alternatywą dla protez ruchomych. Jest jednak ciągle dyskutowany problem sztywnego lub niesztywnego łączenia zębów naturalnych z implantami zębowymi. Celem tej pracy jest ocena protez stałych opartych na wszczepach śródkostnych i zębach naturalnych u pacjentów z brakami skrzydłowymi na podstawie klinicznych doświadczeń własnych. Autorzy pracy obserwacjami klinicznymi objęli 25 pacjentów, którzy użytkowali takie protezy przez okres 2-8 lat. Braki I i II klasy wg Kennedy ego zaopatrzono przy użyciu mostów opartych w sumie na 23 jednoetapowych wszczepach śródkostnych Osteoplant Standard oraz 39 dwuetapowych wszczepach Osteoplant Hex łącząc je z zębami naturalnymi (połączenie sztywne). W badanej grupie wykonano 34 metalowo- -ceramiczne protezy stałe oparte na 62 wszczepach śródkostnych oraz 82 filarach naturalnych. U wszystkich pacjentów leczonych za pomocą uzupełnień opartych na implantach przeprowadzana była co najmniej raz w roku kontrola kliniczna oraz radiologiczna (zdjęcia pantomograficzne), podczas której odnotowywano także subiektywne odczucia komfortu. Dotychczasowe kilkuletnie obserwacje kliniczne autorów w zakresie leczenia pacjentów za pomocą protez stałych opartych Modern dental implantology allows for complementing alar tooth defects with fixed dentures as an alternative to removable prostheses. However, the problem of rigid or non-rigid connections of dental implants with teeth is still being debated. The aim of this study was to evaluate on the basis of clinical observations fixed dentures supported on intraosseous implants and natural teeth in patients with alar lack of teeth. The authors observed for 2-8 years 25 patients with bridges supported on mixed abutments which complemented Class 1 or 2 defects, according to the Kennedy classification. The defects were complemented with fixed dentures supported on 23 single-phase Osteoplant Standard implants and 39 double-phase Osteoplant Hex implants. A total of 34 bridges were supported on 62 intraosseous implants and 82 natural abutments (teeth). All the patients underwent clinical and radiologic examinations at least once a year. Their subjective perception of chewing sensations was also recorded. The authors observations of patients with IAFPD (Implant Assisted Fixed Partial Dentures) over a period of several years and the patients subjective perception justify a positive assessment of connecting implants with teeth within fixed dentures (rigid connection) while complementing alar tooth defects. Tooth abutments within a bridge provide better sensitivity to occlusal stimuli than fixed dentu- Z Katedry i Kliniki Protetyki Stomatologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 1 Kierownik: prof. dr hab. W. Hędzelek Z Kliniki Ortodoncji Katedry Stomatologii Dziecięcej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu 2 p. o. Kierownika: dr n. med. B. Biedziak Specjalistyczne Gabinety Stomatologiczne LRM w Poznaniu 3 Adres autorów: Poznań, ul. Bukowska 70 HASŁA INDEKSOWE: mosty, wszczepy śródkostne, protezy stałe oparte na implantach KEY WORDS: bridges, dental implants, implants assisted fixed partial dentures 417

2 R. Koczorowski, M. Koczorowski na filarach mieszanych a także subiektywne odczucia protezowanych pacjentów pozwoliły na wyrażenie pozytywnej opinii dotyczącej możliwości łączenia zębów naturalnych z wszczepami śródkostnymi w przypadku jedno i dwuskrzydłowych braków zębów. Pacjenci z protezami stałymi opartymi przynajmniej częściowo na zębach naturalnych dzięki strukturze i funkcji przyzębia posiadają lepszy stopień sensoryczno-percepcyjnej integralności (CUN) warunkującej lepszą odpowiedź na różne bodźce, w tym też na bodźce zwarciowo-zgryzowe, aniżeli pacjenci z protezami opartymi wyłącznie na implantach. Uzupełnienia oparte na filarach mieszanych w brakach skrzydłowych szczęki i żuchwy są skuteczną alternatywą dla protez ruchomych, a sztywne łączenie filarów naturalnych i sztucznych za pomocą protez stałych zapewnia lepszą sensoryczno-percepcyjną integralność rehabilitowanego narządu żucia. res supported on implants only. IAFPD used to complement alar tooth defects are an effective alternative to removable partial prostheses. A rigid connection of intraosseous implants with the patient s teeth provides a better sensory-perceptive integrity of the stomatognathic system treated with fixed dentures supported on implant abutments and teeth. Braki zębowe I i II klasy wg klasyfikacji Kennedy ego, czyli jedno lub obustronne braki skrzydłowe stanowią wg Skinnera 72% braków częściowych (18). Pacjenci z brakami tego typu są w większości przypadków zaopatrywani protezami ruchomymi. Współczesna implantologia stomatologiczna stworzyła możliwości uzupełnienia braków skrzydłowych przy użyciu protez stałych jako alternatywy dla protez ruchomych. Istnieją dwie możliwości implantoprotetycznego zaopatrzenia tych braków. Pierwsza to wykonanie protezy stałej opartej wyłącznie na wszczepach śródkostnych, druga możliwość to oparcie mostu w braku skrzydłowym zarówno na implantach, jak i zębach własnych pacjenta. Niemożność wprowadzenia z przyczyn anatomicznych większej liczby wszczepów, a tym samym oparcia mostu na implantach lub też względy ekonomiczne skłaniają często do skorzystania z drugiej alternatywy. Jest jednak ciągle dyskutowany problem sztywnego lub niesztywnego łączenia zębów naturalnych z implantami zębowymi z uwagi na odmienny sposób przenoszenia sił zgryzowych na kość wyrostka zębodołowego (1, 3, 7, 9, 14, 15, 17, 19, 20, 21). Jest wiadome, że ząb (filar naturalny) i wszczep śródkostny (filar sztuczny) różnią się odpowiedzią na mechaniczne bodźce, gdyż mają inną zdolność przekształcania różnych form energii na impulsy nerwowe. Rola przyzębia jest tu niezmiernie istotna, a jego brak przy wszczepach śródkostnych stwarza możliwości odbioru czuciowego tylko poprzez mobilizację innych grup receptorów. Nasuwają się niejednokrotnie pytania dotyczące liczby i długości implantów, ich rozmieszczenia w konkretnym przypadku klinicznym, formy łączenia implantów z zębami w protezach stałych ( filary mieszane, IAFPD- Implant Assisted Fixed Partial Dentures), a także próby konfrontacji teoretycznych rozważań z efektami klinicznymi (3, 7, 9, 13, 15, 17, 20, 22, 23). Negowane jednoznacznie w latach 80-tych łączenie zębów z implantami w obrębie protez stałych wykazuje obecnie w wielu publikacjach tendencje pozytywne, choć w dalszym ciągu spotykać można opinie autorów nie akceptujących tego typu rozwiązań (4, 14, 15, 17, 19, 22). Celem tej pracy jest ocena protez stałych opartych na wszczepach śródkostnych i zębach naturalnych u pacjentów z brakami skrzydłowymi na podstawie klinicznych obserwacji własnych. Materiał i metoda W latach w Instytucie Stomatologii AM i Specjalistycznych Gabinetach Stomatologicznych LRM w Poznaniu zaopatrzono protetycznie grupę pacjentów dotychczas kwalifikujących się do częściowych protez ruchomych, wykorzystując do tego celu wszczepy śródkostne. Dla potrzeb tej pracy badaniom poddano wyłącznie osoby użytkujące 418

3 Implantologia Ryc. 1. Jednoetapowe wszczepy śródkostne Osteoplant Standard w szczęce po okresie osteointegracji. Ryc. 2. Filary protetyczne w żuchwie na dwuetapowych wszczepach śródkostnych Osteoplant Hex. w okresie 2-8 lat protezy stałe oparte na filarach mieszanych i uzupełniające braki skrzydłowe. Autorzy pracy obserwacjami klinicznymi objęli 25 pacjentów, u których stałe protezy zębowe oparte na implantach i zębach naturalnych uzupełniały 34 najczęściej rozległe braki klasy I i II wg klasyfikacji Kennedy ego. Braki te zaopatrzono przy użyciu mostów opartych na 23 jednoetapowych wszczepach śródkostnych Osteoplant-standard (ryc. 1) oraz 39 dwuetapowych wszczepach Osteoplant Hex (ryc. 2) łącząc je z zębami naturalnymi (połączenie sztywne). Znaczna większość protez stałych uzupełniała braki w żuchwie (21 pacjentów), a liczba filarów zębowych była najczęściej równa lub większa niż filarów implantowanych (tab. I). W sumie wykonano 34 protezy stałe oparte na 62 wszczepach śródkostnych oraz 82 filarach naturalnych. Większość pacjentów posiadała w szczęce przeciwstawnej uzębienie własne lub protezy stałe oparte wyłącznie na filarach naturalnych.we wszystkich przypadkach wykonano ceramiczne protezy stałe na strukturze metalowej, których rozległość była indywidualnie planowana w odniesieniu do stanu poszczególnych elementów układu stomatognatycznego. U wszystkich leczonych pacjentów przeprowadzana była co najmniej raz w roku kontrola kliniczna obejmująca: ocenę higieny jamy ustnej ocenę stanu przyzębia zębów naturalnych ocenę tkanek okołoimplantowych ocenę ruchomości uzupełnienia kontrolę warunków zwarciowo-zgryzowych. Przeprowadzano również kontrolę radiologiczną (ryc. 3, 4), a także odnotowywano subiektywne odczucia pacjentów przy każdorazowej kontroli stomatologicznej. Z uwagi na różny przedprotetyczny okres osseointegracji implantów jedno i dwuetapowych oraz zróżnicowany czasokres obserwacji pacjentów po T a b e l a I. Charakterystyka materiału klinicznego Wszczepy jedno-etapowe Wszczepy dwu-etapowe Liczba pacjentów Płeć M Płeć Ż Braki jednostronne liczba pacjentów Braki obustronne liczba pacjentów Liczba implantów Liczba filarów naturalnych (zębów) Szczęka lub żuchwa (4 mosty) ż/3 sz (14 mostów) ż/1 sz Razem (18 mostów) ż/4 sz 419

4 R. Koczorowski, M. Koczorowski Ryc. 3. Pantomogram. Protezy stałe oparte na jednoetapowych wszczepach śródkostnych i zębach naturalnych (w prawym braku wolnoskrzydłowym i lewym braku międzyzębowym). Ryc. 4. Pantomogram. Protezy stałe oparte na zębach i dwuetapowych wszczepach śródkostnych (w lewym braku wolnoskrzydłowym i prawym międzyzębowym). 420

5 Implantologia zaopatrzeniu protetycznym, autorzy przyjęli za konieczne dokonywanie dalszych ocen klinicznych także w następnych latach użytkowania uzupełnień, a w przypadkach subiektywnych obaw pacjentów obligowali ich do natychmiastowej kontroli stomatologicznej (ryc. 5, 6). Ryc. 5. Protezy stałe oparte na filarach mieszanych (jednoetapowe implanty +zęby). Zdjęcie wewnątrzustne. Ryc. 6. Zdjęcie wewnątrzustne. Protezy stałe oparte na dwuetapowych implantach i zębach w braku wolnoskrzydłowym po stronie lewej i braku międzyzębowym po stronie prawej. Wyniki i dyskusja Grupa badanych pacjentów posiadała uzupełnienia oparte od strony bliższej na uzębieniu własnym, a implanty stanowiły filar/filary zamykające braki skrzydłowe. Blisko 8-letnie obserwacje niektórych pacjentów (w tym również osób z parafunkcjami) i pełna akceptacja osadzonych uzupełnień oraz brak dolegliwości klinicznych u wszystkich badanych poparte także pozytywną oceną radiologiczną pozwalają ocenić leczenie implantoprotetyczne w brakach zębowych tego typu jako skuteczne. Brak mechanicznych uszkodzeń metalowo-ceramicznych uzupełnień u powyższej grupy protezowanych wydaje się potwierdzać tę opinię. Autorzy na podstawie wieloletnich obserwacji klinicznych i opinii pacjentów z różnymi brakami częściowymi rekonstruowanymi protezami stałymi opartymi na filarach mieszanych uważają, iż polaryzacja podparcia protez stałych od strony bliższej na zębach naturalnych, a od strony dalszej na filarach implantowanych jest znacznie korzystniejsza, aniżeli umieszczanie pojedynczych wszczepów śródkostnych pomiędzy filarami naturalnymi w rozległych brakach rozdzielających łuk zębowy. Umieszczanie filarów implantowanych pomiędzy filarami zębowymi stwarza potencjalne niebezpieczeństwo uszkodzeń wszczepów jak również rekonstrukcji protetycznych, a także odcementowywania się koron na filarach protez. Dobra kondycja stanu przyzębia zębów filarowych i stanu tkanek okołoimplantowych u wszystkich leczonych przez nas pacjentów oraz brak ruchomości ocenianych uzupełnień, a także potwierdzenie obserwacji klinicznych pozytywną oceną radiologiczną wskazują na skuteczność wybranej metody leczenia w brakach skrzydłowych. Dotychczasowe kilkuletnie obserwacje kliniczne autorów w zakresie leczenia pacjentów za pomocą protez stałych opartych na filarach mieszanych, a także subiektywne odczucia protezowanych pacjentów pozwoliły na wyrażenie pozytywnej opinii dotyczącej możliwości łączenia zębów naturalnych z wszczepami śródkostnymi w przypadku jedno i dwuskrzydłowych braków zębów ( I i II klasy wg klasyfikacji Kennedy ego). Nie stwierdzano bowiem w grupie ocenianych pacjentów niepowodzeń biologicznych, estetycznych czy technicznych dyskwalifikujących tego typu postępowanie rehabilitacyjne. Przedstawione przez Langa w 2004 roku na Międzynarodowym Sympozjum Implantologicznym Quintessenz w Warszawie wyniki trwałości protez stałych opartych na implantach wykazywały po 5 latach 95% stopień przetrwania, a po 10 latach wskaźnik 86,7%. Pozytywne wyniki dotyczące mostów opartych na implantach i zębach naturalnych kształtowały się po 5 latach powyżej 94%, a po 10 latach powyżej 77%. Liczba 421

6 R. Koczorowski, M. Koczorowski ocenianych prac w obu grupach była jednak bardzo zróżnicowana, a autorzy nie uwzględniali podziału tych mostów na uzupełniające braki skrzydłowe oraz międzyzębowe. Wskaźnik przetrwania mostów konwencjonalnych opartych wyłącznie na zębach wykazywał również tendencje spadkowe po 10 latach do granicy 80%. Pacjenci z protezami stałymi opartymi przynajmniej częściowo na zębach naturalnych dzięki strukturze i funkcji przyzębia posiadają lepszy stopień integralności sensoryczno-percepcyjnej (neurologiczna ocena integralności CUN) warunkującej lepszą odpowiedź na różne bodźce, w tym też na bodźce zwarciowo-zgryzowe, aniżeli pacjenci z protezami opartymi wyłącznie na implantach (6, 12). Bodźce czuciowe są odbierane w jamie ustnej przez receptory dwojakiego rodzaju: eksteroreceptory, które odbierają bodźce zewnętrzne i proprioceptory, które są aktywowane przez bodźce z wnętrza ciała. Eksteroreceptory są umiejscowione w błonie śluzowej jamy ustnej, przyzębiu, zębach i kościach szczęk. Proprioceptory są zlokalizowane w mięśniach i stawie skroniowo-żuchwowym. Występujące w przyzębiu obok eksteroreceptorów wolne zakończenia nerwowe reprezentują w większości heterogenną populację włókien, zdolnych do przekazywania bodźców o wielorakiej modalności (5). Proprioceptory dostarczają informacji o względnej pozycji i ruchu w układzie stomatognatycznym. Eksteroreceptory informują centralny układ nerwowy (CUN) o zewnętrznym obciążeniu. Wrażliwość zębów na dotyk wyraża się ich wrażliwością na ucisk, wywierany podczas żucia i wiąże się z obecnością receptorów w przyzębiu (szczególnie w więzadle okołozębowym) i w miazdze (8, 10). Spośród występujących w nim trzech rodzajów receptorów, funkcję mechanoreceptywną przypisuje się przede wszystkim ciałkom blaszkowatym Pacciniego (11, 16). Receptory miazgi są przystosowane do wtórnych reakcji bólowych na mechaniczny ucisk (5). Bodźce dotykowe z obszaru jamy ustnej są przekazywane do wyższych ośrodków przez włókna afferentne nerwu trójdzielnego i stamtąd transmitowane do CUN skąd po analizie i asocjacji wrażeń są wysyłane sygnały do narządu żucia (2, 5, 12). Stąd też wynika istota roli filarów zębowych dla regulacji funkcji układu stomatognatycznego. Implanty ankylotycznie połączone z kością i nie posiadające tych możliwości stwarzają konieczność wykorzystania innych pośrednich receptorów znajdujących się w sąsiednich ogniwach narządu żucia. Według Jakobsa, pomimo pewnej specjalizacji receptorów jamy ustnej, czucie gnostyczne jest często globalną funkcją reakcji kilku jej rodzajów (12). Z uwagi na znacznie lepszą integralność sensoryczno-percepcyjną zębów naturalnych w narządzie żucia (ozębna) aniżeli implantów, autorzy uważają, iż łączenie naturalnych filarów ze sztucznymi zapewnia centralnemu układowi nerwowemu (CUN) informację o zewnętrznym obciążeniu tkanek podłoża, a dzięki czuciu gnostycznemu sprzyja lepszemu wykorzystaniu filarów protezy stałej podczas funkcji. Wnioski 1. Protezy stałe oparte na filarach mieszanych w brakach skrzydłowych szczęki i żuchwy są skuteczną alternatywą dla protez ruchomych. 2. Sztywne łączenie wszczepów śródkostnych i zębów własnych pacjenta zapewnia lepszą integralność sensoryczno-percepcyjną w narządzie żucia rehablitowanym przy użyciu protez stałych opartych na filarach naturalnych i implantowanych. Piśmiennictwo 1. Bereznowski Z., Maciejewska I., Frankowski W., Śramkiewicz J.: Mosty na filarach implantowanych i zębach naturalnych kliniczne obserwacje. Prot. Stom., 2003, LIII, 6, Berry D. C., Mahood M.: Oral stereognosis and oral ability in relation to prosthetic treatment. Brit. Dent. J., 1966, 120, Block M. S., Lirette D., Gardiner D. i wsp. Prospective evaluation of implants connected to teeth. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2002, 17, 4, Bragger U., Aeschlimann S., Burgin W., Hammerle C. H., Lang N. P.: Biological and technical complications and failures with fixed partial dentures (FPDs) on implants and teeth after four to five years of function. Clin. Oral Implants Res., 2001, 12, 1, Capra N. F.: Mechanismus of oral sensation. Dysphagia, 1995, 10, Dahan S. J., Lelong O., Celant S., Leysen V.: Oral perception in tongue thrust and other oral habits. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 2000, 118, 422

7 Implantologia Dalkiz M., Zor M., Aykul H., Toparli M., Aksoy S.: The tree-dimensional finite element analysis of fixed bridge restoration supported by the combination of teeth and osseointegrated implants. Implant Dent., 2002, 11, 3, Hammerle C. H. F., Wagner D., Bragger U., Lussi A., Karayiannis A., Joss A.; Threshold of tactile sensitivity perceived with dental endosseous implants and natural teeth. Clin. Oral Implant. Res., 1995, 6, Hosny M., Duyck J., van Steenberghe D., Naert I: Within subject comparison between connected and nonconnected tooth-to-implant fixed partial prostheses: up to 14-year follow-up study. Int. J. Prosthodont., 2000, 13, 4, Jacobs R., van Steenberghe D.: Comparative evaluation of the oral tactile function by means of teeth or implantsupported prostheses. Clin. Oral Impl. Res., 1991, 2, Jacobs R., van Steenberghe D.: Role of periodontal ligament receptors in the tactile function of teeth: a review. J. Period. Res., 1994, 29, Jacobs R., Charbel Bou Serhal, van Steenberghe D.: Oral stereognosis: a view of literature. Clin. Oral Invest., 1998, 2, Johnson P. F.: Treatment considerations of fixed prosthetic retorations of the compromised dentition vs.alternate fixed implant-supported options J. Calif. Dent. Assoc., 2003, 31, 4, Kindberg H., Gunne J., Kronstrom M.: Tooth and implant supported prostheses: a retrospective clinical follow-up up to 8 years. Int. J. Prosthodont., 2001, 14, 6, Koczorowski R., Pospiech J.: Kliniczna ocena stałych protez zębowych osadzonych na wszczepach śródkostnych i zębach naturalnych. Implantoprotetyka 2001, 2, 1, Lambrichts I., Creemers J., van Steenberghe D.: Morphology of neural endings in the human periodontal ligament: An electron microscopic study. J. Periodont. Res., 992, 27, Lindh T., Back T., Nystrom E., Gunne J.: Implant versus tooth-implant supported prostheses in the posterior maxilla: a 2-year report, Clin. Oral Impl. Res., 2001, 12, 5, McGivney G. P.,Carr A. B.: Removable Partial Dentures, Tenth Edition, Mosby Naert I. E., Duyck J. A., Hosny M. M., van Steenberghe D.: Freestanding and tooth-implant connected prostheses in the treatment of partially edentulous patients. Part I: An up to 15-years clinical evaluation. Clin. Oral Impl. Res., 2001, 12, 3, Ochiai K. T., Ozawa S., Caputo A. A., Nishimura R. D.: Photoelastic stress analysis of implant-tooth connected prostheses with segmented and nonsegmented abutments, J. Prosthet. Dent., 2003, 89, 5, Pesun I. J., Steflik D. E., Parr G. R., Hanes P. J.: Histologic evaluation of the periodontium of abutment teeth in combination implant-tooth fixed partial denture. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 1999, 14, 3, Spiechowicz E.: Współczesna rehabilitacja protetyczna. Część II. Braki jakościowe i ilościowe, Prot. Stom., 2003, LIII, 5, Yokoyama S., Wakabayashi N., Shiota M., Ohyama T.: The influence of implant location and length on stress distribution for three-unit implant-supported posterior cantilever fixed partial dentures. J. Prosthet. Dent., 2004, 91, 3, Otrzymano: 24.II.2005 r. 423