Skojarzone leczenie ortodontyczno-protetyczne w rozległych brakach zawiązków zębowych opis przypadku

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2007, LVII, 4, Skojarzone leczenie ortodontyczno-protetyczne w rozległych brakach zawiązków zębowych opis przypadku Combined Orthodontic and Prosthetic Treatment in Severe Oligodontia: A case report Beata Bielicka 1, Patrycja Downarowicz 2, Beata Kawala 1, Teresa Matthews-Brzozowska 2,3 1 Z Samodzielnej Pracowni Ortodoncji Dorosłych Katedry i Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu Kierownik: dr n. med. B. Kawala 2 Z Katedry i Zakładu Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. n. med. T. Matthews-Brzozowska 3 Z Katedry i Kliniki Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii AM w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Stopa HASŁA INDEKSOWE: oligodoncja, agenezja zębów, implanty KEY WORDS: oligodontia, tooth agenesis, implants. Streszczenie Agenezja zębów jest stosunkowo często spotykaną anomalia rozwojową. Częstość występowania hypodoncji określa się w piśmiennictwie światowym na 1,6 do 9,6%, przy czym oligodoncja jest znacznie rzadziej spotykana (0,1-0,9%), a częstość jej występowania jest tym niższa, im liczniejszy jest brak zębów. Niedoliczbowość częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn (w stosunku 3:2) i częściej w uzębieniu stałym niż mlecznym. Najczęściej brakującymi zębami są zęby przedtrzonowe drugie dolne i zęby sieczne boczne górne, nie licząc zębów trzonowych trzecich. Etiologia hypodoncji i oliodoncji nie jest do końca poznana, jednak większość autorów skłania się do teorii filogenetycznej redukcji uzębienia w procesie ewolucji. Leczenie przypadków oligodoncji jest trudne i wymaga współpracy zespołu lekarzy z dziedziny ortodoncji, protetyki i implantologii. W poniższej pracy autorzy przedstawili opis 2 przypadków pacjentów z rozległą oligodoncją, leczonych w Katedrze i Zakładzie Ortopedii Szczękowej Ortodoncji Akademii Medycznej we Wrocławiu. Summary Tooth agenesis is a relatively common congenital developmental dental anomaly. In numerous studies carried out worldwide the prevalence of hipodontia in the general population has been reported to occur within the range of %, whereas oligodontia has been observed less frequently ( %). Many authors report higher prevalence of missing teeth in female than in male populations (3:2), and also higher in permanent than in primary dentition. The teeth that are most frequently missing, excluding the third molars, are mandibular second premolars and maxillary lateral incisors. The etiology of hipodontia and oligodontia has not yet been fully elucidated, but the majority of authors are inclined to agree with the philogenetic theory of dental reduction in the process of evolution. The treatment of patients with diagnosed oligodontia is complicated and requires the cooperation between dentists specialised in orthodontics, prosthodontics and surgery. In this paper, the authors present two case reports of patients with severe oligodontia treated in the Department of Orthodontics, Medical University in Wrocław. 276

2 Braki zawiązków zębowych Wstęp Wrodzony brak zawiązków zębowych jest stosunkowo częstą anomalią, mogącą występować samodzielnie, jako nieprawidłowość osobnicza lub w powiązaniu z innymi zaburzeniami rozwojowymi. Etiologia agenezji zębów nie jest do końca poznana. Większość autorów przychyla się do teorii filogenetycznych zmian w uzębieniu, związanych z czynnościową adaptacją do zmieniającego się sposobu odżywiania (1, 2). Z innych przyczyn braku zawiązków zębowych należy wymienić dziedziczność, zaburzenia endokrynologiczne, wrodzoną dysplazję tkanki ektodermalnej i rzadko występujące zespoły chorobowe takie jak: zespół ektodermalny Booka, zespół Aperta, zespół Christa-Siemensa- Touraine a, zespół Rapp-Hodgkina i wiele innych (3). Za symptomy hypodoncji uważa się: opóźniony rozwój zawiązków, przemieszczenia zawiązków, opóźnioną mineralizację i opóźnione wyrzynanie zębów oraz mikrodoncję (4). W agenezji zębów wyodrębnia się hypo-, oligo lub anodoncję, w zależności od liczby brakujących zawiązków zębowych. W literaturze światowej panuje niezgodność, co do liczby brakujących zębów stanowiących granicę między hypodoncją, a oligodoncją. Mianem hypodoncji określa się zwykle brak jednego zawiązka zębowego, choć niektórzy autorzy dopuszczają brak dwóch zawiązków (1, 4). Natomiast oligodoncja definiowana jest jako mnogi brak zawiązków zębowych. Ogaard i Krogstad określają brak 6-9 zębów jako oligodoncję średnią, a brak powyżej 10 zębów jako oligodoncję ciężką (5). Częstość występowania hypodoncji w populacji ocenia się na od 1,6% do 9,6%, przy czym większy odsetek występuje u rasy azjatyckiej niż białej (2, 4, 6). Według badań Kaźmierczak i wsp. w populacji polskiej częstość występowania hypodoncji waha się od 4,2% do 4,8%, natomiast oligo i anodoncja jest znacznie rzadziej spotykana (0,1-0,9%) (4, 6). Wrodzony brak zawiązków częściej występuje w uzębieniu stałym, niż mlecznym (0,4-0,9%) i częściej u kobiet niż u mężczyzn (wg Hobkirka i wsp. stosunek ten wynosi 3:2) (1, 7). Najczęściej brak zawiązków dotyczy górnych bocznych zębów siecznych oraz drugich zębów przedtrzonowych dolnych, nie licząc trzecich zębów trzonowych (2). W przypadkach rozległych braków zawiązków zębów stałych, niejednokrotnie dochodzi do zachowania na wyrostku zębodołowym zębów mlecznych, które zwykle mają nieprawidłowy kształt, barwę i położenie. Sytuacji tej towarzyszy z reguły nieprawidłowy rozwój wyrostków zębodołowych i szczęk w płaszczyźnie strzałkowej, poziomej i czołowej oraz liczne wady zgryzu i wady zębowe [8]. Rozpoznanie kliniczne wymaga zawsze potwierdzenia za pomocą badania radiologicznego (zdjęcie celowane i pantomograficzne). Opis przypadku Pacjent D. M. w wieku 17 lat zgłosił się do Zakładu Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu w celu leczenia ortodontycznego (ryc. 1). Na podstawie badania klinicznego, zdjęć rentgenowskich (zdjęcia celowanego i pantomogra- Ryc. 1. Pacjent D.M. Zdjęcia zewnątrzustne. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 4 277

3 B. Bielicka i inni ficznego) stwierdzono rozległą oligodoncję (ryc. 2). Rozpoznano braki dwudziestu czterech zawiązków zębów stałych: 18, 17, 15, 14, 12, 22, 24, 25, 27, 28, 38, 37, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48. Ponadto zaobserwowano obecność przetrwałych zębów mlecznych: 53, 52, 62, 63, 65, 74, 73, 72, 71, 81, 82, 83, 84, 85. Dodatkowo na zdjęciu rentgenowskim celowanym w okolicy zęba trzonowego górnego lewego zaobserwowano reinkluzję zęba mlecznego 65. Ryc. 2. Pacjent D.M. Zdjęcie pantomograficzne. Liczne braki zębowe spowodowały u pacjenta wady zgryzu w postaci zgryzu krzyżowego bocznego obustronnego (zwężenie szczęki) i zgryzu głębokiego (ryc. 3). Wady te miały swoje odzwierciedlenie w profilu twarzy pacjenta ocenianym na zdjęciu tele-bocznym czaszki. Krótki odcinek szczękowy i mały kąt B podstaw szczęk (B =15 o ) oraz nagryz pionowy wynoszący 5 mm świadczyły o zgryzie głębokim, natomiast duży kąt międzysieczny wynoszący 147,7 o i kąt 1+:NA=12,3 o, świadczyły o retruzji siekaczy górnych. Ponadto stwierdzono znacznie powiększony kąt nosowo-wargowy wynoszący 124,9 o. Leczenie rozpoczęto od założenia aparatu podniebiennego w celu poszerzenia szczęki i likwidacji zgryzu krzyżowego. Faza leczenia ortodontycznego trwała 5 miesięcy. Ze względu na małą liczbę zębów stałych (6 w szczęce i 2 w żuchwie) nie było możliwe założenie standardowego aparatu ortodontycznego. W dalszych etapach leczenia skierowano pacjenta do chirurga stomatologicznego celem ekstrakcji zębów mlecznych, w Ryc. 3. Pacjent D.M. Zdjęcia wewnątrzustne. tym zęba z reinkluzją. Po 2 miesiącach od ekstrakcji wszczepiono pacjentowi implanty krajowej produkcji Osteoplant w okolicy brakujących zębów w żuchwie (6 implantów) (ryc. 4). Po 4 miesiącach okresu osteointegracji wykonano uzupełnienie protetyczne w żuchwie w postaci mostu wielofilarowego na implantach (ryc. 5). Obecnie pacjent 278 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 4

4 Braki zawiązków zębowych Ryc. 4. Pacjent D.M. Zdjęcie pantomograficzne po wszczepieniu implantów. Ryc.5 Pacjent D.M. Zdjęcie wewnątrzustne po wykonaniu uzupełnienia protetycznego. przygotowywany jest do wszczepienia implantów w szczęce. Dyskusja Pacjenci z rozległą oligodoncją stanowią poważny problem kliniczny dla lekarza. W przypadku niewielkich braków zębowych hypodoncji (ubytku 1, 2 zębów), istnieje możliwość ortodontycznego zamykania szparowatości bez konieczności późniejszego leczenia protetycznego. Natomiast w przypadku rozległych braków zębowych nie jest możliwe zastosowanie tej opcji, z powodu zbyt małej liczby zębów w porównaniu do bazy kostnej. Dlatego też leczenie pacjentów z oligodoncją wymaga interdyscyplinarnej terapii ortodontyczno-protetyczno-implantologicznej. Taki rodzaj leczenia zastosowano też u opisanego wyżej pacjenta. Znacznym utrudnieniem u tym przypadku było skonstruowanie aparatu ortodontycznego, który miałby dobre utrzymanie. Problem zakotwienia wynikał tu bowiem ze zbyt małej liczby zębów. Dlatego też utrudnione było wykonanie zarówno aparatu ruchomego, jak też standardowego aparatu stałego. W przypadku pacjenta M.D. zadecydowano o montażu aparatu stałego w postaci przerzutu podniebiennego tylko w szczęce, gdzie zakotwiono go na dwóch zębach trzonowych stałych, a ramiona oparto na stałych kłach i zębach siecznych przyśrodkowych. Natomiast w żuchwie, ze względy na obecność tylko 2 zębów trzonowych stałych i zębów mlecznych w II stopniu rozchwiania odstąpiono od założenia aparatu. Następny problem w opisanym wyżej przypadku stanowił niezakończony proces wzrostowy układu stomatognatycznego u tak młodego pacjenta (17 lat). W piśmiennictwie istnieje szereg kontrowersji, co do wieku, w jakim można bezpiecznie wszczepić implant protetyczny. Według części autorów z leczeniem implantologiczno-protetycznym należałoby czekać do zakończenia wzrostu, natomiast zdaniem innych, na przykład Brandt a warunkiem do wszczepiania implantu jest zakończenie przez pacjenta 15 roku życia (9, 10). Według tego autora czekanie na całkowite zakończenie procesu wzrostowego kości wiąże się z niekorzystnym, postępującym zanikiem bezzębnego wyrostka, co znacznie utrudnia późniejszą implantację wszczepu. Opisany wyżej przypadek kliniczny wskazuje, że leczenie pacjentów z zaburzeniami liczby zębów wymaga prospektywnie przemyślanego planu leczenia, który pozwoli nie tylko na niwelację wad zgryzu i wad zębowych, ale także umożliwi dalsze zaopatrzenie protetyczno-implantologiczne tego pacjenta. Piśmiennictwo 1. Biedziak B.: Etiologia i występowanie agenezji zębów przegląd piśmiennictwa. Dent. Med. Probl., 2004, 41, 3, Fekonja A.: Hypodontia in orthodontically treated children. Eur. J. Orthod., 2005, 27, Nieminen P., Arte S., Pirinen PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 4 279

5 B. Bielicka i inni S., Peltonen L., Thesleff I.: Gene defect in Hypodontia: exclusion of MSX 1 and MSX 2 as candidate genes. Hum. Genet., 2005, 96, Zadurska M., Siemińska-Piekarczyk B., Pietrzak-Bilińska B. i wsp.: Hipodoncja częstość, postacie oraz objawy na podstawie piśmiennictwa i własnego materiału. Czas. Stomat., 1999, 52, 9, Ogaarg B., Krogstad O.: Craniofacial structure and soft tissue profile in patients with severe hypodontia. Am. J. Orthod. Dent. Orthop., 1995, 108, Grzesiewska M. J.: Braki zawiązków zębów stałych w powiązaniu z wadami zgryzu u pacjentów Zakładu Ortodoncji Instytutu Stomatologii Śląskiej Akademii Medycznej. Czas. Stomat., 1978, 31, Hobkirk J., Goldman J. R., Jones S. P.: Presenting complains and findings in a group of patients attending a hypodontia clinic. Br. Dent. J., 1994, 177, 2, Biedziak B.: Wystepowanie wad zgryzu u pacjentów z oligodoncją. Dent. Med. Probl., 2004, 41, 3, Brandt H. H.: Czynniki warunkujące leczenie implantami. W: Wprowadzenie do implantologii, Kryst L., Wyd. Med. Urban i Partner, Wrocław, 1998, Szeląg J., Matthews-Brzozowska T.: Leczenie skojarzone pacjenta z rozszczepem podniebienia i brakiem siekacza bocznego w szczęce opis przypadku. Protet. Stomat., 2004, LIV, 5, Zaakceptowano do druku: 4.IV.2007 r. Adres autorów: Wrocław, ul. Krakowska 26. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2007, LVII, 4