Rehabilitacja protetyczna pacjentów w wieku poniżej 25 lat opis przypadków

Transkrypt

1 2008, tom IX, nr 1 (30) Jolanta Loster, Krzysztof Gronkiewicz, Paweł Witek, Barbara Panna-Babicz Rehabilitacja protetyczna pacjentów w wieku poniżej 25 lat opis przypadków Prosthodontic treatment of young adults patients with diagnosis of complicated case Streszczenie W artykule przedstawiono specjalistyczne leczenie protetyczne pacjentów dorosłych w wieku poniżej 25 lat, u których postawiono diagnozę wg klasyfikacji diagnostyczno-terapeutycznej Majewskiego - grupa II, przypadki powikłane. Przedstawiono leczenie pacjenta w wieku 21 lat z licznymi przetrwałymi zębami mlecznymi i częściowo wyrzniętymi zębami stałymi, gdzie zastosowano protezy: stałe i ruchomą szkieletową w łuku górnym, oraz teleskopową w łuku dolnym. Omówiono przypadek 21 letniej pacjentki z zespołem Crouzona, leczonej protetycznie z zastosowaniem protez stałych i ruchomych szkieletowych typu OVD w obu łukach zębowych. Zaprezentowano również 2 przypadki pacjentów z licznymi brakami zawiązków zębów stałych, u których przeprowadzono leczenie protetyczne z zastosowaniem protez teleskopowych. Przeprowadzone postępowania terapeutyczne poprzez usprawnienie funkcji układu stomatognatycznego znacząco wpłynęły na poprawę jakości życia leczonych pacjentów. Abstract The methods of prosthodontic treatment of young adults patients with diagnosis of complicated case was described. The man, 21 years old, with residual primary teeth and some semi erupted permanent teeth was treated with fixed and removable denture in upper jaw and with telescopic denture in lower jaw. The woman, 21years old, with Crouzon syndrome, prosthodonticly treated with fixed and overlay removable partial dentures in both arches was shown. Two other cases of patients with partial anodontia and prosthodontic treatment with telescopic dentures was presented. This prosthodontic rehabilitation improved dysfunction of masticator system and makes more comfortably mental hygiene. Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii UJ w Krakowie Kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. Stanisław Majewski Słowa kluczowe: leczenie protetyczne, młodzi dorośli Key words: prosthodontic treatment, young adults Młodzi, dorośli pacjenci z zaawansowanymi zaburzeniami w zakresie morfologii i funkcji układu stomatognatycznego wymagają specjalistycznej opieki stomatologicznej. W piśmiennictwie anglojęzycznym dla tej grupy utworzono specjalne określenie young adults dla podkreślenia złożoności problemów na jakie może napotkać lekarz podejmujący kompleksowe leczenie stomatologiczne. Konieczność poprawy jakości życia tej specyficznej grupy pacjentów i możliwie długiego użytkowania aparatów protetycznych stawia przed leczącym poważne wyzwanie. Niejednokrotnie prowadzenie terapii komplikują schorzenia ogólne, na które cierpi ta grupa pacjentów. Jednocześnie poprawne przeprowadzenie leczenia wiąże się z postępowaniem etapowym. Dorośli, w wieku poniżej 25 lat, z poważnymi schorzeniami ogólnymi lub/i stomatologicznymi, poddani kompleksowemu leczeniu wielospecjalistycznemu uzyskują możliwość normalnego funkcjonowania w grupie rówieśniczej [1, 2, 3, 4] Celem artykułu jest przedstawienie specjalistycznego, kompleksowego leczenia protetycznego pacjentów dorosłych, w wieku poniżej 25 lat, u których rozpoznano stosując klasyfikację wg Majewskiego ze względu na stopień trudności diagnostyczno terapeutycznych grupę II przypadki powikłane, u których wymagane jest postępowanie wieloetapowe. Przypadek 1 Pacjent lat 21 zgłosił się w celu wymiany dotychczas użytkowanych całkowitych protez akrylowych nakładowych. Schorzeń ogólnych nie podawał, natomiast badaniem klinicznym wewnątrzustnym stwierdzono liczne przetrwałe zęby mleczne w obu łukach zębowych, oraz częściowo wyrznięte zęby stałe: 16 i 26 obecne klinicznie w jamie ustnej jedynie guzki policzkowe. W zębach 21, 34 i 35 wyrznięte około połowy koron klinicznych (ryc. 1 i 2). Pacjent użytkował całkowite protezy akrylowe nakładowe. Obraz radiologiczny uwidocznił zatrzymane w szczęce i żuchwie pozostałe zęby stałe oraz próchnicę głęboką w częściowo zatrzymanych zębach 16 i 26 (ryc. 3). Na podstawie wywiadu i badania postawiono diagnozę: wg Eichnera klasa C1; wg Majewskiego grupa II - przypadek trudny, ze względu na obecność przetrwałych zębów mlecznych, częściowo wyrznięte zęby stałe i zatrzymane zawiązki, oraz obniżenie wysokości zwarciowej utrwalone w dotychczas użytkowanych protezach. Zaplanowano podjęcie leczenia etapowego. Plan zakładał: w łuku górnym odsłonięcie chirurgiczne częściowo wyrzniętych zębów 16 i 26 oraz ich leczenie endodontyczne, a także leczenie endodontyczne zęba 21, a następnie rekonstrukcję uszkodzonych struktur twardych tkanek poprzez zastosowanie indywidualnych wkładów koronowo-korzeniowych do zębów 16 i 26 i koron lanych. Ponadto zaplanowano zastosowanie kopuły z wkładem korzeniowym i zatrzaskiem pionowym na zębie 21, a cały łuk postanowiono odbudować protezą szkieletową górną. W łuku dolnym zaplanowano korony tele- 49

2 2008, tom IX, nr 1 (30) Ryc. 1. Przypadek 1 modele orientacyjne przed przystąpieniem do leczenia protetycznego. Ryc. 5. Przypadek 1 ruchome aparaty protetyczne. Ryc. 2. Przypadek 1 modele orientacyjne przed przystąpieniem do leczenia protetycznego. Ryc. 6. Przypadek 1 wynik leczenia. Ryc. 3. Przypadek 1 zdjęcie pantomograficzne przed leczeniem. Ryc. 7. Przypadek 1 wynik leczenia Ryc. 4. Przypadek 1 zęby zaopatrzone protezami stałymi. 50 Ryc. 8. Przypadek 2 sytuacja wewnątrzustna przed rozpoczęciem leczenia protetycznego.

3 2008, tom IX, nr 1 (30) Ryc. 9. Przypadek 2 rejestracja zwarcia na wzornikach woskowych. Ryc. 13. Przypadek 2 wynik leczenia. Ryc. 10. Przypadek 2 stan po osadzeniu protez stałych. Ryc. 14. Przypadek 2 wynik leczenia. Ryc. 11. Przypadek 2 ruchome, nakładowe uzupełnienia protetyczne. Ryc. 15. Przypadek 3 stan przed leczeniem Ryc. 12. Przypadek 2 ruchome, nakładowe uzupełnienia protetyczne. Ryc. 16. Przypadek 3 stan po leczeniu chirurgicznym. 51

4 skopowe wewnętrzne na zębach 34 i 35 oraz protezę szkieletową nakładową (ryc. 4 i 5). W trakcie leczenia dokonano korekty dotychczas użytkowanych uzupełnień protetycznych poprzez uzupełnienie tworzywem szbkopolimeryzującym powierzchni zębów sztucznych tak, aby pacjent zaadoptował się do zmiany wysokości zwarciowej, a jednocześnie mógł normalnie funkcjonować. Podczas trwania terapii pacjent utracił ząb mleczny 51, jednak nie spowodowało to zmiany ułożenia zatrzymanego zęba 11. Po oddaniu nowych aparatów protetycznych, pacjent zaadoptował się do nich w ciągu kilku dni, podawał uczucie komfortu w porównaniu z poprzednimi uzupełnieniami zwracając uwagę na ich bardzo dobre utrzymanie na podłożu. Okres obserwacji wynosi 3 lata. Pacjent zgłasza się regularnie na wizyty kontrolne, a także regularnie wykonuje przeglądowe zdjęcia pantomograficzne celem oceny stanu zatrzymanych zębów pod kątem tworzenia się torbielimonitorowania stanu obecnych w kościach szczęk zawiązków (ryc. 6 i 7). Przypadek 2 Pacjentka lat 21, z zespołem Crouzona, została skierowana z Oddziału Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją UKS w Krakowie. Badaniem zewnątrzustnym stwierdzono cechy typowe dla zespołu Crouzona, tj.: kształt czaszki wieżowaty, czoło wysokie, wypukłe, wydatne guzy czołowe, profil spłaszczony w wymiarze przednio-tylnym, zapadnięcie okolicy jarzmowej oraz spłycenie oczodołów i wytrzeszcz gałek ocznych. Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono: lekko powiększony, pobruzdowany język, obecność wałów i zgrubień wyrostka zębodołowego w okolicy zębów przednich górnych, przerośnięte fałdy podniebienne, skrócenie wędzidełka języka, brak zębów 17, 21, 22, 23, 26, 27, 45, 42, 41, 31, 32, 35 i 37, starcie patologiczne w wyniku hipoplazji szkliwa zębów: 16, 15, 14, 13, 12, 11, 24, 25, 46, 44, 43, 33, 34 i 36, mikrognację oraz zgryz otwarty (ryc. 8). Analiza zdjęcia pantomograficznego ujawniła zatrzymane zęby: 17, 26, 27, 45, oraz leczone endodontycznie 16, 14, 12, 46, 44, 43 i 33. Rozpoznanie: wg Eichnera klasa B2, wg Majewskiego grupa II, przypadek powikłany, ze względu na stan ogólny i zaburzenia miejscowe. Zaplanowano i przeprowadzono leczenie II etapowe. W pierwszym etapie zastosowano protezy nakładowe akrylowe, które pacjentka użytkowała celem adaptacji do nowych warunków okluzyjnych. Po okresie 4 miesięcy przystąpiono do drugiego etapu leczenia z użyciem wkładów, kopuł korzeniowych i zatrzasków na zachowanych korzeniach zębów własnych oraz protez ruchomych nakłądowych. Do czasu zastosowania docelowych uzupełnień ruchomych pacjentka użytkowała protezy akrylowe tymczasowe, korygowane w miarę zmieniających się warunków podłoża protetycznego. W szczęce jako elementy utrzymujące i podpierające protezę nakładową zastosowano: kopuły korzeniowe na zęby 16, 15, 13, 11 i 24, kopułę korzeniową z wkładem korzeniowym na ząb 12, kopuły korzeniowe z wkładem korzeniowym i zatrzaskiem pionowym na zęby 14 i 25 oraz protezę szkieletową nakładową. W żuchwie zastosowano kopuły korzeniowe na zęby 34 i 36, kopuły korzeniowe z wkładem korzeniowym na zęby 46 i 43, kopuły korzeniowe z wkładem korzeniowym i zatrzaskiem pionowym na zęby 44 i 33 oraz protezę szkieletową nakładową (ryc. 9, 10, 11, 12 ) , tom IX, nr 1 (30) W wyniku przeprowadzonego leczenia przywrócono prawidłowe warunki okluzyjne, co poprawiło funkcje żucia, połykania oraz mowy pacjentki. Wpłynęło to także na jej stan psychiczny w związku z poprawą estetyki (ryc. 13 i 14). Okres obserwacji wynosi 4 lata. Pacjentka pozostaje pod opieką Katedry i Oddziału Protetyki Stomatologicznej i Oddziału Stomatologii Zachowawczej UKS, gdzie zgłasza się regularnie na wizyty kontrolne. Przypadek 3 Pacjentka lat 18 zgłosiła się w celu poprawy estetyki twarzy oraz przywrócenia funkcji żucia. Schorzeń ogólnych nie podawała, natomiast badaniem klinicznym stwierdzono przetrwałe zęby mleczne 74, 73, 71, 81, 83, 85 oraz brak zębów stałych 17, 13, 23, 24, 25, 27, 37, 35, 34, 33, 31, 41, 43, 44, 45, 47 (ryc. 15). Zdjęcie pantomograficzne potwierdziło brak zawiązków wymienionych zębów stałych. Pacjentka wcześniej nie użytkowała żadnych protez. Diagnoza: wg Eichnera klasa B2; wg Galasińskiej-Landsbergerowej w szczęce II klasa, w żuchwie II klasa; wg Majewskiego grupa II, to jest przypadek trudny (powikłany), ze względu na obecność przetrwałych zębów mlecznych oraz brak zawiązków zębów stałych. Plan leczenia obejmował leczenie chirurgiczne i protetyczne. Usunięto przetrwałe zęby mleczne 74, 73, 71, 81, 83, 85 (ryc. 16), a następnie przeprowadzono leczenie protetyczne dwuetapowe. W pierwszym etapie zastosowano protezy akrylowe w szczęce i w żuchwie, które pacjentka użytkowała 6 miesięcy. Po tym okresie przeprowadzono drugi etap leczenia, z zastosowaniem w szczęce protez stałych w postaci mostów protetycznych lanych licowanych ceramiką: oraz , a w żuchwie protezę szkieletową nakładową opartą na koronach teleskopowych osadzonych na zębach 36, 32, 42 i 46 (ryc. 17, 18, 19, 20). Po oddaniu nowych aparatów protetycznych, pacjentka zaadoptowała się do nich w ciągu kilku dni. Uzupełnienia użytkuje od 2 lat i zgłasza się regularnie na wizyty kontrolne. Przypadek 4 Pacjentka lat 19 zgłosiła się w celu wykonania uzupełnień protetycznych poprawiających funkcję żucia, mowy oraz estetykę. Badaniem klinicznym stwierdzono przetrwałe zęby mleczne: 72, 71, 81, 82 oraz zęby stałe: 17, 16, 26, 27, 37, 36, 46 i 47 (ryc. 21). Obrazowanie pantomograficzne potwierdziło brak zawiązków pozostałych zębów stałych, a także 32, 31, 41 i 42. Wywiad ogólny nie wnosił nic istotnego. Na podstawie wywiadu i badania klinicznego postawiono rozpoznanie: microgenia, micrognathia, wg Eichnera klasa B2; wg Galasińskiej-Landsbergerowej w szczęce II klasa, w żuchwie II klasa; wg Majewskiego grupa II, to jest przypadek trudny (powikłany), ze względu na obecność przetrwałych zębów mlecznych, brak zawiązków zębów stałych, oraz wadę gnatyczną. Zaplanowano i przeprowadzono leczenie II etapowe. W pierwszym etapie zastosowano protezy akrylowe, nakładowe górną i dolną, które pacjentka użytkowała przez 1,5 roku celem adaptacji do nowych warunków okluzyjnych. Po tym okresie przeprowadzono II etap leczenia z zastosowaniem w szczęce protezy nakładowej opartej na koronach teleskopowych na zębach 17, 16, 26 i 27 (ryc. 22, 23, 24, 25, 26).

5 2008, tom IX, nr 1 (30) Ryc. 17. Przypadek 3 zaopatrzenie koronami teleskopowymi w żuchwie. Ryc. 21. Przypadek 4 zdjęcie zewnątrzustne przed leczeniem. Ryc. 18. Przypadek 3 proteza teleskopowa. Ryc. 22. Przypadek 4 korony teleskopowe. Ryc. 19. Przypadek 3 wynik leczenia. Ryc. 23. Przypadek 4 korony teleskopowe Ryc. 20. Przypadek 3 wynik leczenia. Ryc. 24. Przypadek 4 proteza teleskopowa górna. 53

6 Ryc. 25. Przypadek 4 proteza teleskopowa górna. Ryc. 26. Przypadek 4 wynik leczenia w łuku górnym. W kolejnym etapie planowana jest rekonstrukcja braków zębowych w żuchwie z zastosowaniem protezy nakładowej opartej na koronach teleskopowych na zębach 37, 36, 46 i 47. Podsumowanie Przedstawione przypadki ilustrują możliwości kompleksowej protetycznej rehabilitacji młodych dorosłych pacjentów, u których rozpoznano znaczny stopień uszkodzenia układu stomatognatycznego. Podjęta rekonstrukcja ubytków tkanek w zakresie uzębienia poprawiła jakość życia pacjentów poprzez usprawnienie funkcji, które dotychczas były upośledzone, to jest: żucia, połykania, mowy i estetyki przez co wpłynięto pozytywnie na samopoczucie leczonych pacjentów. Wielospecjalistyczne postępowanie i kompleksowa opieka stomatologiczna pozwoliły na normalne funkcjonowanie w grupie rówieśniczej [5, 3, 4]. Istotnym przesłaniem dla prowadzących leczenie w tej grupie pacjentów jest konieczność wieloletniej opieki następowej, w postaci regularnych wizyt kontrolnych, niezbędnych korekt a nawet w razie konieczności wymianę stosowanych dotąd do nowych warunków jakie mogą wytworzyć się w miarę upływu czasu. [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Piśmiennictwo 1. Charazińska Z. Doświadczenia własne w rehabilitacji narządu żucia u dzieci z wybranymi wadami wrodzonymi czaszki twarzowej. Czas. Stom., 1982, XXXV, 5-6, Kozłowska I., Łata A., Orczyk I. Leczenie protetyczne pacjentów z dysplazją entodermalną i hipodoncją , tom IX, nr 1 (30) Opis przypadków. Prot. Stom., 2003, LIII, 2: Mankiewicz M., Bruziewicz Mikłaszewska B. Anodoncja, hipodoncja i oligodoncja problem współczesnej protetyki. Prot. Stom., 1999, XLIX, 5: Zadurska M. i wsp.: Hipodoncja etiologia na podstawie piśmiennictwa. Czas. Stomat., 1999, L, II, 2, Kaźmierczak D., Pospieszyńska M., Biedziak B. Cefalometryczna ocena zmian w twarzowej części czaszki w niektórych zespołach wad wrodzonych. Czas. Stom., 1999, LII, 4, Cieślik T., i wsp.: Mnogie zęby zatrzymane. Czas. Stomat. 1997, L, 11: Darczuk D., Radwańska E., Węgrzyn M. Zespół Crouzona. Stoma. Kliniczna, 1993, Xiv, Dobies K. i wsp. Rehabilitacja protetyczna w przypadku anodoncji uzębienia stałego. Prot. Stom., 1993, XLIII, 2, Frączak B. i wsp.: Wybrane przypadki pacjentów z wrodzonym brakiem zawiązków zębów stałych. Prot. Stom., 1998, XLVIII, 2, Itthagarun A., King N. M. Ectodermal dysplasia: a review and case report. Quintessence Int Sep; 28 (9): Itthagarun A., King N. M.: Oral rehabilitation of a hypohidrotic ectodermal dysplasia patient: a 6-year follow-up. Quintessence Int., 2000, Oct;31(9): Kruk J. Zespół I i II łuku skrzelowego. Otolaryngologia Pol., 1984, XXXVIII, 5, Markiewicz H., Piekarczyk J., Siemińska-Piekarczyk B., Łakomiec B., Kościesza A. Wartość współczesnej diagnostyki radiologicznej w ocenie zaburzeń rozwojowych czaszki twarzowej. Przegląd Stom. Wieku Rozw., 2000, 3-4, Patel M. I. Prosthodontic rehabilitation of a patient with partial anodontia: a clinical report. J. Prosthet Dent Aug;88(2): Pavarina A. C. i wsp. Overlay removable partial dentures for a patient with ectodermal dysplasia: a clinical report. J. Prosthet Dent Dec; 86 (6): Perzyna B., Ostrowski J. Wielkość żuchwy w zespole Crouzona. Czas. Stom., 1988, XLI, 9, Rokicki W., Rokicka A. Współistnienie zespołu Crouzona z ubytkiem przegrody międzykomorowej serca. Wiad. Lek., 2003, LVI, 5-6, Silverman S. The role of transitionals in mouth rehabilitation. Dent Clin North Am Jan;29(1): Tomaszewska B., Zoch-Zwierz W. Rodzinne występowanie zespołu Crouzona. Wiad. Lek., 1988, XLI, 1, Wilczyński J. Nowicki G.A., Piotrowicz M. Zespół Crouzona z dyzostozą obojczykowo czaszkową. Pediatria Polska, 1993, LXVIII, 10, 75 Artykuł nadesłano: Artykuł przyjęto do druku: Adres do korespondencji: Katedra Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii UJ ul. Montelupich 4, Kraków

7

8