This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 5, Streszczenie Cel pracy. Opis przypadku wczesnej rehabilitacji protetycznej pacjenta po zabiegu częściowej resekcji żuchwy, bez zachowania ciągłości żuchwy. Materiały i metody. Pacjent J.J. lat 65, po przebytym zabiegu chirurgicznym usunięcia raka płaskonabłonkowego zlokalizowanego w okolicy trójkąta zatrzonowcowego bezzębnej żuchwy po stronie lewej. Ze względu na brak zgody pacjenta na wykonanie zabiegów przygotowawczych przedprotetycznych (leczenie implantologiczne, chirurgiczne zabiegi w zakresie tkanek miękkich i twardych), została podjęta decyzja o przeprowadzeniu konwencjonalnego leczenia protetycznego i odbudowy protetycznej przy użyciu protezy poresekcyjnej osiadającej całkowitej dolnej oraz protezy całkowitej osiadającej górnej. Wyniki i wnioski. Pomimo dużej ruchomości, pozostawionego po zabiegu resekcji, fragmentu żuchwy, ograniczenia i zniekształcenia pola protetycznego, zredukowania zasięgu protezy dolnej, a także znacznego zaniku podłoża w tym segmencie, zindywidualizowane, etapowe postępowanie przy wykonywaniu uzupełnień protetycznych 414 Protetyczna rehabilitacja pacjenta po częściowej resekcji żuchwy. Opis przypadku Prosthetic treatment of the patient after segmental mandebulectomy. A case report Paulina Bautembach-Koberda 1, Maciej Koberda 2, Paweł Fiwek 1, Izabela Maciejewska 1, Zdzisław Bereznowski 1 1 Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: dr hab. Z. Bereznowski, prof. nadzw. GUMed 2 Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. A. Włodarkiewicz HASŁA INDEKSOWE: mandibulektomia, nowotwór jamy ustnej, proteza całkowita poresekcyjna KEY WORDS: mandibulectomy, oral cavity cancer, complete denture Summary Aim of the study. To present an early prosthetic treatment of a patient after segmental mandibulectomy due to carcinoma planoepitheliae in the mandible. The main goal of the treatment was to achieve a long-term prevention of deterioration in the stomatognathic system. Material and methods. The case of a 65- year old patient after surgical treatment due to carcinoma planoepitheliale in the left retromandibular triangle is discussed. Due to the lack of patient s consent for any type of preprosthetic surgical treatment, including implants and vestibuloplastic surgery, a decision was made to provide a patient with a conventional complete dentures. Results and conclusion. Despite significant mobility of the post-resection mandibular segment, limited prosthetic area and relevant mandibular base atrophy, meticulous and careful treatment procedures during fabrication of the prosthesis made it relatively easy to gain a satisfactory rehabilitation effect. The final conventional complete dentures provided

2 umożliwiło uzyskanie zadowalającego efektu rehabilitacyjnego. Protezy górna i dolna spełniały założone cele w zakresie stabilizacji i retencji. Dodatkowo uzyskano zadowalający efekt estetyczny oraz polepszenie komfortu psychicznego pacjenta. Wstęp Procesy nowotworowe zlokalizowane w żuchwie w dominującej liczbie przypadków wymagają rozległej interwencji chirurgicznej (1, 2). W przypadku chirurgicznego zabiegu oszczędzającego, nie powodującego przerwania ciągłości kości żuchwy, proces gojenia po zabiegu jest relatywnie prosty, a warunki anatomiczne podłoża nie stwarzają większych problemów w rehabilitacji protetycznej (3). W przypadku rozległej, resekcji żuchwy z przerwaniem jej ciągłości dochodzi do nieodwracalnych zmian w całym układzie stomatognatycznym. Obserwuje się rozdzielenie funkcji obu stawów skroniowo-żuchwowych, dewiację obu segmentów żuchwy oraz brak równowagi mięśni narządu żucia, co powoduje poważne zaburzenia funkcji żucia (4). Towarzyszy temu przemieszczanie się niezespolonych segmentów żuchwy w kierunku powstałego ubytku i rotacja płaszczyzny zwarciowej do wewnątrz i ku dołowi, co uniemożliwia prawidłową rehabilitację protetyczną. Dlatego najważniejszym, podstawowym warunkiem dla uzyskania w miarę korzystnych warunków dla leczenia protetycznego po resekcji żuchwy z utratą ciągłości jest ustabilizowanie pozostawionych segmentów poprzez odtworzenie jej ciągłości. Rehabilitacja protetyczna pacjentów poresekcyjnych, nawet po odtworzeniu ciągłości kości, jest dużym wyzwaniem i wymaga od lekarza wiedzy i doświadczenia. Sytuacja jest nieco prostsza w przypadku zachowanego Leczenie protetyczne po resekcji zuchwy acceptable stability and retention. An aesthetic effect and improvement of patient psychological comfort was also achieved. uzębienia naturalnego w żuchwie, ale znacznie trudniejsza kiedy mamy do czynienia z bezzębiem. Najkorzystniejszą metodą rehabilitacji protetycznej w przypadku bezzębnej żuchwy po zabiegu resekcji jest leczenie implantoprotetyczne. Lokalizacja wszczepów w łuku zębowym zależy od warunków anatomicznych powstałych po zabiegu resekcji i rekonstrukcji ciągłości żuchwy. W przypadku niezachowania ciągłości kości wszczepy można umieścić w większym fragmencie żuchwy. Powodzenie rehabilitacji protetycznej zależy również od ilości pozostawionych tkanek twardych i miękkich, stanowiących podłoże dla przyszłej protezy (5, 6). Jeszcze większym wyzwaniem jest leczenie protetyczne pacjentów z bezzębnym wyrostkiem żuchwy, kiedy po resekcji, nie przywrócono jej ciągłości. Niejednokrotnie, przed przystąpieniem do leczenia protetycznego czy to z zastosowaniem tradycyjnych protez całkowitych czy planując wykonanie protez opartych na implantach, konieczne jest wykonanie dodatkowych chirurgicznych zabiegów przygotowawczych takich jak zabiegi augmentacyjne lub pogłębienie przedsionka jamy ustnej. Zdarza się jednak, że pacjenci po rozległych ingerencjach chirurgicznych niechętnie podchodzą do kolejnych obciążających procedur, szczególnie w fazie tuż po wygojeniu podłoża protetycznego. Trudności w przeprowadzeniu przygotowania chirurgicznego do leczenia implantologicznego, jak i konwencjonalnego dotyczą również chorych poddawanych następczej radioterapii części twarzowej czaszki. Radioterapia jest leczeniem PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 5 415

3 P. Bautembach-Koberda i inni uzupełniającym mającym polepszyć rokowanie oraz zapobiec nawrotom choroby, jednak następstwem takiego postępowania jest osłabienie układu immunologicznego oraz miejscowa martwica tkanek, które znacząco pogarszają i wydłużają procesy gojenia oraz skutkują dramatycznym pogorszeniem powodzenia leczenia przygotowawczego zarówno chirurgicznego jak i protetycznego (7, 8). Nie mniej istotnym aspektem, z powodu którego niejednokrotnie odstępuje się od chirurgicznej fazy przygotowawczej, są względy ekonomiczne tym bardziej, że leczenie takie jest trudne, a efekty nie do końca przewidywalne. W pracy opisano przypadek rehabilitacji protetycznej pacjenta po częściowej resekcji bezzębnej żuchwy bez zachowania jej ciągłości. Materiał i metody Pacjent J. J., lat 65 zgłosił się do Poradni Protetyki Stomatologicznej i Implantologii Uniwersyteckiego Centrum Stomatologicznego w Gdańsku, celem wykonania uzupełnienia protetycznego bezzębnej szczęki i żuchwy. 8 miesięcy wcześniej, został poddany zabiegowi z powodu raka płaskonabłonkowego (carcinoma planoepiteliale G2) zlokalizowanego w żuchwie w okolicy trójkąta zatrzonowcowego po stronie lewej z towarzyszącym odczynowym, wałowatym naciekiem zapalnym, schodzącym do przedsionka jamy ustnej i na stok językowy w kierunku dna jamy ustnej. Pozostała część błony śluzowej jamy ustnej w badaniu klinicznym i radiologicznym pozostawała bez zmian. Wykonano częściową resekcję żuchwy po stronie lewej, w okolicy zębów przedtrzonowych i trzonowych oraz trójkąta zatrzonowcowego, bez zachowania jej ciągłości, dodatkowo wykonano obustronną limfonodulektomią nadgnykową. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono znaczną asymetrię twarzy z towarzyszącą dewiacją żuchwy w stronę operowaną. Badanie wewnątrzustne wykazało przemieszczenie segmentów żuchwy oraz znacznie zanikłą część zębodołową prawego segmentu żuchwy z przerwaną ciągłością wyrostka zębodołowego w miejscu wykonanego zabiegu (ryc. 1a, 1b). Błona śluzowa pokrywająca cały wyrostek zębodołowy żuchwy była cienka, napięta i niepodatna. Po stronie lewej widoczna blizna pozabiegowa, powodująca istotne spłycenie przedsionka oraz dna jamy ustnej. Przyczepy wędzidełek języka i policzków umiejscowione były na stoku wyrostka. Język prawidłowej wielkości, z ograniczoną ruchomością. Wyrostek zębodołowy szczęki średnio zanikły na całym przebiegu. Guzy wyrostka zębodołowego szczęki znacznie zanikłe, ruchome. Podniebienie twarde średnio wysklepione, pobrużdżone (ryc. 2). Podniebienie miękkie o Ryc. 1. a znacznie zanikła część zębodołowa żuchwy na całym przebiegu, b po stronie operowanej widoczne spłycenie przedsionka oraz brak zachowanej ciągłości części zębodołowej żuchwy (strzałka). 416 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 5

4 Ryc. 2. Średnio wysklepione, pobrużdżone podniebienie twarde, obustronnie zanikłe guzy wyrostka zębodołowego szczęki oraz średnio zachowany wyrostek zębodołowy szczęki na całym przebiegu. prawidłowej ruchomości. Przyczepy wędzidełek policzków i wargi górnej zlokalizowane w połowie wysokości stoku wyrostka zębodołowego. Stwierdzono znaczną dysproporcję pomiędzy wielkością szczęki i żuchwy, wynikającą przede wszystkim ze specyfiki procesów zanikowych obu wyrostków zębodołowych. Sytuację morfologiczno-czynnościową pogarszała dodatkowo niekorzystna relacja wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy spowodowana pozabiegową dewiacją żuchwy. Pacjent użytkował częściowe uzupełnienia protetyczne od 47 roku życia. Stopniowo tracone zęby były dostawiane do protez akrylowych. Protezy całkowite użytkował od około 7 lat. Ostatnie uzupełnienia użytkował przez 4 lata. Obie protezy wymagały wymiany, ale szczególnie konieczna była wymiana protezy dolnej ze względu na zmiany podłoża protetycznego związane z zabiegiem resekcji żuchwy. Pacjentowi zaproponowano wykonanie w żuchwie protezy typu overdenture wspartej na wszczepach dentystycznych jako alternatywę dla tradycyjnej protezy całkowitej. Pacjent nie wyraził zgody na kolejną ingerencję chirurgiczną i poprosił o jak najmniej obciążające go leczenie. Zdecydowano więc o wykonaniu w żuchwie tradycyjnej protezy opartej wyłącznie na dłuższym segmencie żuchwy. Leczenie protetyczne po resekcji zuchwy Szczególną uwagę zwrócono na prawidłowe wykonanie łyżki indywidualnej dla żuchwy. Zasięg łyżki obejmował prawą stronę żuchwy i nieznacznie wchodził w przestrzeń po resekowanej części, nie dochodząc do krótszego jej fragmentu. Po opracowaniu łyżki przy użyciu standardowych testów Herbsta zwiększono jej zasięg kształtując obrzeża woskiem wyciskowym. Wosk dokładano odcinkowo na łyżkę i testowano biernie w ustach pacjenta. W kolejnym etapie pobrano wycisk czynnościowy masą tlenkowo-cynkowo-eugenolową. Zastosowano metodę wycisku rozprzestrzeniającego, podczas którego za każdym razem po dołożeniu kolejnej warstwy masy, pacjentowi zalecono wykonywanie testów Herbsta. Czynność ta była powtarzana do momentu uzyskania zadowalającej retencji wycisku. Ustalenie płaszczyzny protetycznej na wzorniku górnym wykonano metodą anatomofizjologiczną. Dopasowywano wzornik dolny do kontaktu i ustalono wysokość zwarcia centralnego. Ustalenie relacji żuchwy do szczęki przebiegało w odmienny sposób niż w przypadku, kiedy mamy do czynienia z typowym pacjentem bezzębnym. Przed rejestracją zwarcia polecono pacjentowi wykonywanie ruchów odwodzenia i przywodzenia żuchwy jednocześnie kontrolując te ruchy aby w maksymalnie możliwym stopniu przeciwdziałać przemieszczaniu się dośrodkowo prawego segmentu i w tej pozycji ustalono zwarcie. Relację międzyszczękową zarejestrowaną na wzornikach zwarciowych przeniesiono do artykulatora. Ze względu na ograniczone pole protetyczne protezy dolnej do segmentu żuchwy po stronie nieoperowanej, przemieszczenie dośrodkowe tego segmentu oraz jego ruchomość, skrócono łuk zębowy po stronie prawej pomijając ząb drugi przedtrzonowy i kończąc go na zębie pierwszym trzonowym. Płyta protezy po lewej stronie kończyła się w okolicy przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego, a łuk zębowy kończył się na pierwszym zębie trzonowym. Większa liczba zębów w łuku po stronie operowanej w PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 5 417

5 P. Bautembach-Koberda i inni Ryc. 3. Proteza całkowita dolna i górna. Ryc. 5. Widok uzupełnień protetycznych w jamie ustnej w zwarciu, bezpośrednio po oddaniu protez. Ryc. 7. Pacjent bez uzupełnień protetycznych widoczne zmarszczki i bruzdy wokół ust oraz niewielka czerwień wargowa, a także dewiacja żuchwy w stronę operowaną. Ryc. 4. Dośluzówkowy widok wykonanych uzupełnień. Ryc. 6. Widok uzupełnień protetycznych w jamie ustnej pacjenta podczas odwodzenia żuchwy. Stabilizacja jak i retencja na tym etapie zostały zachowane. Ryc. 8. Pacjent z uzupełnieniami protetycznymi widoczne polepszenie rysów twarzy, dobre podparcie wargi górnej i dolnej, widoczna czerwień wargowa oraz zmniejszenie dewiacji żuchwy w stronę operowaną. 418 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 5

6 porównaniu ze stroną prawą wynikała z faktu przemieszczenia segmentu prawego w stronę operowaną. W trakcie kontroli protez woskowych oceniono estetykę uzupełnień oraz kontakty okluzyjne protez w zwarciu statycznym i w ekscentrycznych położeniach żuchwy. Na etapie oddania protez ponownie sprawdzono kontakty zwarciowe, retencję i stabilizację. Pacjenta poinformowano o sposobie użytkowania protez, higienie uzupełnień, konieczności spożywania diety miękkiej w okresie adaptacji oraz umówiono pacjenta na wizytę kontrolną po 24 godzinach (ryc. 3, 4). Na wizycie kontrolnej dokonano niewielkiej korekty kontaktów zwarciowych. W pierwszym roku użytkowania protez zalecono częste (co 2-3 miesiące) wizyty kontrolne celem obserwacji procesu adaptacji oraz przeprowadzania ewentualnych modyfikacji płyty protez. Po 2 miesiącach od oddania protez, na kolejnej wizycie kontrolnej, stwierdzono zanik kostnego podłoża protetycznego i wykonano podścielenie protezy dolnej metodą pośrednią. Zabieg ten poprawił retencję i stabilizację uzupełnienia. Dyskusja W omawianym przypadku pacjent zgłosił się do leczenia protetycznego po zabiegu resekcji żuchwy z przerwaniem jej ciągłości i bez zespolenia obu pozostawionych segmentów. Można powiedzieć, że sytuacja nie jest typowa, ponieważ standard postępowania chirurgicznego przy tego rodzaju zabiegach wymaga zespolenia segmentów żuchwy. Z powodu braku zespolenia doszło do przemieszczenia segmentów w kierunku dośrodkowym i do ich rotacji, co uniemożliwiało ustalenie prawidłowych relacji żuchwy ze szczęką i wykonanie protezy o prawidłowych relacjach zwarciowych. Ponadto obydwa segmenty żuchwy przemieszczały się w trakcie przywodzenia i odwodzenia. Korzystną okolicznością dla leczenia protetycznego był fakt, że resekcja Leczenie protetyczne po resekcji zuchwy została wykonana po jednej stronie żuchwy w okolicy zębów przedtrzonowych i trzonowych, a segment po stronie nieoperowanej stanowił duży fragment żuchwy. Wyrostek zębodołowy tego fragmentu stanowił istotne oparcie dla protezy. Znacznie korzystniejszym sposobem rehabilitacji protetycznej byłoby leczenie implantoprotetyczne. Ponieważ pacjent nie wyraził zgody na takie leczenie pozostało jedynie wykonanie konwencjonalnej osiadającej protezy całkowitej. Uzyskanie zadowalającej retencji oraz stabilizacji protezy całkowitej w żuchwie nie było możliwe. Ograniczenie pola protetycznego, ruchomość segmentu oraz zanikły wyrostek zębodołowy w znacznym stopniu uniemożliwiał osiągnięcie tych celów. Niemożliwe było również uzyskanie prawidłowych relacji zwarciowych uzupełnień protetycznych. Takie krańcowo trudne warunki morfologiczno-czynnościowe wymagają niestandardowego postępowania klinicznego i laboratoryjnego przy wykonywaniu protez całkowitych. Niezmiernie istotne jest wykonanie odpowiednich wycisków czynnościowych i maksymalne wykorzystanie pola protetycznego dla oparcia protezy na podłożu oraz retencji protezy. Wielu autorów, między innymi Cantor, Mou i wsp. Prakas czy Pravinkumar po rozległych zabiegach chirurgicznych w obrębie twarzoczaszki zaleca zastosowanie wycisku ekstensyjnego przy wykonywaniu uzupełnień poresekcyjnych jako metodę z wyboru (6, 9-11). W opisanym przypadku wykonano również wycisk rozprzestrzeniający, uważając, że była to jedyna sposobność uzyskania względnie zadowalającego efektu leczniczego. Wycisk ekstensyjny, pozwolił optymalnie wykorzystać znacznie ograniczony zabiegiem chirurgicznym obszar podłoża do podparcia protezy. Korzystną sytuacją w opisanym przypadku był fakt zachowania wyjątkowo dużego fragmentu żuchwy, który można było wykorzystać dla oparcia protezy. Kolejnym problemem przy wykonywaniu poresekcyjnych uzupełnień protetycznych PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 5 419

7 P. Bautembach-Koberda i inni opartych na pozostawionych, niezespolonych segmentach żuchwy jest ustalenie zwarcia. Postępowanie kliniczne w takich sytuacjach odbiega od rutynowej procedury. W opisywanym przypadku ustalenie płaszczyzny i wysokości zwarciowej nie stwarzało problemów natomiast ustalenie zwarcia centralnego było niemożliwe. Relację żuchwy do szczęki ustalono więc w zwarciu konstrukcyjnym przyszłych łuków zębowych w pozycji przemieszczonego dośrodkowo i obróconego do wewnątrz i w dół segmentu żuchwy. W celu ograniczenia zakresu przemieszczania się fragmentu podczas przywodzenia i odwodzenia, przed ustaleniem zgryzu konstrukcyjnego pacjentowi zalecono ćwiczenia pozwalające na kontrolę jego ruchów przeciwdziałając jednocześnie nadmiernemu przemieszczaniu dośrodkowemu. Zwrócono uwagę by pacjent wykonywał odpowiednio odwodzenie żuchwy w stronę nieoperowaną, natomiast podczas przywodzenia przeciwdziałał przemieszczaniu się dłuższego fragmentu dośrodkowo. Większość pacjentów po częściowej resekcji żuchwy bez zachowania jej ciągłości, jest w stanie wykonywać ruchy boczne w stronę nieoperowaną, nawet w przypadku braku funkcjonowania mięśnia skrzydłowego bocznego po stronie operowanej. Jest to możliwe dzięki kompensacyjnemu działaniu poziomych włókien mięśnia skroniowego oraz mięśnia skrzydłowego bocznego po stronie zdrowej. Działanie tych mięśni powoduje rotację wyrostka kłykciowego (11). Kolejnym problemem napotkanym w trakcie rehabilitacji tego pacjenta było ustawienie zębów w protezie dolnej. Ze względu na ograniczone pole protetyczne do prawego segmentu i jego przemieszczenie w stronę operowaną, łuk zębowy kończył się na pierwszych zębach trzonowych, a dodatkowo, po stronie prawej, łuk skrócono o jeden ząb przedtrzonowy. Ze względu na znaczną dysproporcję w wielkości szczęki do żuchwy, a także dewiację żuchwy w stronę operowaną, możliwe było ustawienie zębów w kontakcie jedynie w odcinkach bocznych, natomiast zęby w odcinku przednim nie kontaktowały ze sobą (ryc. 5, 6). Zgryz konstrukcyjny ustalony u pacjenta uniemożliwiał również uzyskanie artykulacji wybalansowanej. Podobne spostrzeżenia wyrażają Cantor, Prakas oraz Pravinkumar, którzy twierdzą, że niekiedy konieczne bywa ustalenie zgryzu konstrukcyjnego bez obustronnie zrównoważonej okluzji (6, 10, 11). Pacjentowi zalecono gryzienie głównie po stronie nieresekowanej, co miało przeciwdziałać dyslokacji protezy dolnej i poprawiać jej funkcjonalność, zgodnie z zaleceniami innych klinicystów (12). Ze względu na ograniczone pole protetyczne w żuchwie i ruchomość segmentu, a także mając na uwadze istniejące zagrożenie przeciążenia podłoża w trakcie żucia jednostronnego oraz postępujących zmian zanikowych w podłożu pacjentowi zalecono wizyty kontrolne co 2-3 miesiące. Opisywany przypadek jest nietypowym przede wszystkim dlatego, że po zabiegu chirurgicznym ciągłość żuchwy nie została przywrócona. Natomiast wykonanie konwencjonalnej protezy akrylowej jest częstą metodą rehabilitacji pacjenta po resekcji w obrębie kości szczęk. Garrett i wsp. (12) przeprowadzili długofalowe badania determinujące wpływ zastosowania konwencjonalnych protez akrylowych w stosunku do protez wspartych na implantach po przebytej mandebulektomi segmentowej. W wynikach brano pod uwagę odbudowę funkcji żucia dzięki zastosowanemu leczeniu i poprawę jakości życia. Okazało się, iż 72% badanych (33/46) wybrało mniej inwazyjną odbudowę protetyczną w postaci protez całkowitych osiadających. Jedynie 35% (16/46) było skłonnych poddać się zabiegom implantacyjnym. Podsumowanie Protetyczna rehabilitacja pacjenta po zabiegach w obrębie twarzoczaszki stanowi duże 420 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 5

8 wyzwanie dla lekarza protetyka. Defekty spowodowane interwencją chirurgiczną są bardzo różnorodne i warunkują indywidualne podejście lecznicze w zależności od rodzaju i rozległości ubytku. W opisanym przypadku, pomimo dużych zaników tkanek podłoża protetycznego oraz występowania znacznego defektu kostnego po resekcji żuchwy indywidualne podejście na wszystkich etapach klinicznego i laboratoryjnego postępowania przy wykonaniu tradycyjnej całkowitej protezy umożliwiło uzyskanie zadowalającego efektu rehabilitacyjnego. Cel ten został osiągnięty dzięki między innymi wykorzystaniu techniki wycisku rozprzestrzeniającego, indywidualnemu podejściu przy rejestracji relacji międzyszczękowych i ustawieniu zębów, a także dopasowaniu płyty protezy do warunków jamy ustnej. Nie należy zapominać także o wizytach kontrolnych. Pacjenci ci wymagają częstszych wizyt kontrolnych niż pacjenci z typowym bezzębiem. Pomimo początkowo nieufnego podejścia chorego do zaproponowanego leczenia protetycznego uzyskano pełną satysfakcję i zadowolenie pacjenta z zastosowania konwencjonalnych protez akrylowych (ryc. 7, 8). Piśmiennictwo Leczenie protetyczne po resekcji zuchwy 1. Kryst L.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Onkologia szczękowo-twarzowa; Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa Desjardins R. P.: Early rehabilitative management of the maxillectomy patient. J. Prosthet. Dent., 1977, 38, Taylor T. D.: Diagnostic conciderations for prosthodontic rehabilitation for mandibulectomy patient. In: Taylor TD, editor. Cilnical maxillofacial prosthetics. Chicago; Quintessence Publishing, 2000, Pravinkumar G., Pravinkumar S.: Guide flange prosthesis for early management of reconstructed hemimandibulectomy: a case report; J. Adv. Prosthodont., 2011, 3, Cantor R., Curtis T. A.: Prosthetic managements of edentulous mandibulectomy patients. Part 1. Anatomic, physiologic and psychologic consideration. J. Prosthet. Dent., 1971, 25, Cantor R., Curtis T. A.: Prosthetic managements of edentulous mandibulectomy patients. Part II. Clinical procedures. J. Prosthet. Dent., 1971, 25, Roumanas E. D., Nishimura R. D., Davis B. K., Beumer III J.: Clinical evaluation of implants retaining edentulous maxillary obturator prosthesis. J. Prosthet. Dent., 1997, 77, Werkmeister R., Szulczewski D., Walteros- Benz P., Joos U.: Rehabilitation with dental implants of oral cancer patients. J. Craniomaxillofac. Surg., 1999, 27, Mou S., Chai T., Shiau Y., Wang J.: Fabrication of convencional complete dentures for left segmental mandibulectomy patient: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 2001, 86, Prakas V.: Prosthetic rehabilitation of edentulous mandibulectomy patient. A clinical report. Indian. J. Dent. Res., 2008, 19, Pravinkumar G.: Convencional complete denture for a left segmental mandibulectomy patient: A clinical report. J. Prosth. Res., 2010, 54, Garrett N., Roumanas E. D., Blackwell K. E., Freymiller E., Abemayor E., Wong W. K. et all: Efficacy of conventional and implant-supported mandibular resection prostheses: study overview and treatmentoutcomes. J. Prosth. Dent., 2006, 96, Zaakceptowano do druku: 4.VII.2013 r. Adres autorów: Gdańsk, ul. E. Orzeszkowej 18. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 5 421