Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski

Transkrypt

1 Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski Monika Bachleda-Księdzularz Określenie potencjału wzrostowego żuchwy na podstawie oceny zdjęcia ortopantomograficznego wykonanego u pacjenta w okresie dojrzewania Praca doktorska Promotor: dr hab. n. med. Bartłomiej W. LOSTR Pracę zrealizowano w Katedrze Ortodoncji Instytutu Stomatologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum p.o. kierownika: dr hab. Bartłomiej W. Loster KRAKÓW, 9

2 SPIS TRŚCI: Wstęp... Cel pracy... Materiał i metody... Wyniki...7 Wyniki uzyskane w zakresie stanu mineralizacji zębów w poszczególnych grupach wiekowych...7 Wyniki uzyskane w zakresie dojrzewania kręgów szyjnych w poszczególnych grupach wiekowych....8 Zestawienie poszczególnych stadiów dojrzewania kręgów szyjnych z średnim wiekiem metrykalnym w badanych grupach pacjentów...9 Porównanie wieku metrykalnego i zębowego pacjentów dojrzewających... Analiza stopnia mineralizacji zęba, w odniesieniu do stadium mineralizacji kręgów szyjnych...8 Obliczenie współczynnika korelacji dla stadiów dojrzewania kręgów szyjnych ze stopniami mineralizacji zębów.... Omówienie wyników i dyskusja... Podsumowanie...7 Wnioski...8 Streszczenie...8 Abstract...8 Bibliografia...88

3 Wstęp Istotą leczenia ortodontyczno-ortopedycznego dzieci i młodzieży jest wykorzystanie zmian występujących podczas rozwoju i wzrostu szczęki i żuchwy. Określenie właściwego momentu rozpoczęcia leczenia, skorelowanego ze skokiem wzrostowym dojrzewającego pacjenta, jest jednym z kluczowych warunków uzyskania optymalnego efektu terapeutycznego (88). Wzrost dziecka po urodzeniu do okresu dorosłości jest procesem ciągłym, ale jego natężenie zmienia się w kolejnych etapach dojrzewania. Zaraz po narodzinach masa i długość ciała intensywnie się zwiększają, by stopniowo zwolnić do miesiąca życia. Kolejne przyspieszenie wzrostu obserwuje się u dzieci w okresie przedszkolnym, a później w czasie pokwitania (, 98, 99). W okresie dojrzewania płciowego w organizmie dochodzi do wielu istotnych przemian. Zmiany w produkcji hormonów powodują dojrzewanie narządów płciowych i wykształcenie wtórnych cech płciowych, przyspieszenie wzrostu ciała i zanikanie tkanki limfatycznej. Jest to skorelowane czasowo z drugim etapem wymiany uzębienia, czyli wyrzynaniem stałych zębów przedtrzonowych i kłów oraz drugich stałych trzonowych. Wiek metrykalny, w którym dochodzi do tych zmian, jest osobniczo bardzo zróżnicowany. odatkowo u dziewczynek dojrzewanie, a wraz z nim akceleracja wzrostu, rozpoczyna się około dwóch lat wcześniej w porównaniu do chłopców. Według badań ranchi, Baccetti i McNamary u dziewcząt skok wzrostowy rozpoczyna się w przedziale od 8 do lat, u chłopców od do lat (7). latego informację na temat etapu rozwoju dziecka, powinno uzyskiwać się nie na podstawie wieku chronologicznego, ale po określeniu tak zwanego wieku biologicznego. Wiek biologiczny określany jest poprzez takie wskaźniki jak zmiany intensywności wzrostu, wiek kostny, mineralizacja i wyrzynanie zębów oraz dojrzewanie drugorzędowych cech płciowych (, 7,, 7, 99). Proces dojrzewania dziewczynek trwa około trzech i pół roku. W tym czasie dochodzi do przyspieszenia wzrostu ciała oraz rozwoju drugorzędowych cech płciowych. Przyjmuje się, że moment rozpoczęcia miesiączkowania przypada na około 7 miesięcy po okresie pokwitaniowego skoku wzrostowego (, 88). Okres dojrzewania chłopców trwa około pięciu lat. W tym czasie dochodzi do najintensywniejszego wzrostu, ze zmianą kształtu sylwetki na typową dla mężczyzn. Szczytowe tempo wzrostu zbiega się w czasie z pojawieniem się owłosienia na górnej wardze (88). Rozmiary ciała są uzależnione od czasu rozpoczęcia dojrzewania. Podczas pokwitaniowego skoku wzrostowego dochodzi do rozrostu chrząstki nasadowej kości, jak również do jej dojrzewania i przemiany w kość. latego im wcześniej

4 nastąpi młodzieńcza akceleracja wzrostu, tym mniejsza jest ostateczna wielkość ciała (88). Wzrost szczęki i żuchwy jest zharmonizowany ze wzrostem całego organizmu, podlega podobnym, lecz nie identycznym procesom akceleracji i zwolnienia. Zwiększenie szybkości wzrostu jest zjawiskiem stałym, natomiast termin, intensywność i czas jego trwania jest osobniczo zmienny. Czas rozpoczęcia pokwitaniowego skoku wzrostowego jest bardzo zróżnicowany. Zakres wiekowy u dziewczynek wynosi pięć lat ze średnią, lat, u chłopców cztery lata, ze średnim wiekiem występowania tego zjawiska,79 lat (). Według Silveria szczęka i żuchwa do okresu dojrzewania płciowego rosną w podobnym tempie. opiero podczas pokwitania żuchwa wyprzedza szczękę, dlatego skok wzrostowy żuchwy jest dużo wyraźniejszy niż szczęki (9). Krzywa wzrostu żuchwy jest bardziej zbliżona kształtem do krzywej wzrostu całego organizmu, z czego najwyższą korelację wykazuje wymiar przednio tylny żuchwy, mierzony w punktach Articulare do konstruowanego Pogonionu (). Ogólnie procesy wzrostowe twarzy podlegają regułom dotyczącym całego organizmu, ale ich korelacja nie jest doskonała. ługofalowe badania wykazują istnienie młodzieńczej akceleracji wzrostu, występującej częściej u dziewczynek, do której dochodzi dwa do trzech lat przed pokwitaniowym skokiem wzrostowym. Może być ona w nasileniu równa przyspieszeniu wzrostu w okresie dojrzewania płciowego lub nawet go przekraczać (88). Według badań untera, w 7 procentach przypadków szczyt wzrostu twarzy występuje w tym samym czasie co szczyt wzrostu całego ciała, w procentach przed, a w 9 procentach po osiągnięciu szczytowej prędkości wzrostu całego organizmu. U dziewcząt wzrost twarzy kończy się przed zakończeniem wzrostu całego ciała, u chłopców w większości przypadków trwa on dłużej, do trzeciej dekady życia, nawet po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej (). Według Björka szczyt wzrostu szczęki i żuchwy w okresie pokwitania zbiega się w czasie z najintensywniejszym okresem wzrostu ciała (,). Cechą charakterystyczną wzorca wzrostu człowieka, oprócz zmienności intensywności w czasie, jest zmiana proporcji poszczególnych części ciała. U noworodka głowa stanowi trzydzieści procent długości ciała, u człowieka dorosłego już tylko dwanaście. Kończyny dolne noworodka mają długość jednej trzeciej, a u dorosłego jednej drugiej długości całego ciała. Organizm człowieka przyrasta więc najwięcej w osi głowowo-ogonowej. Różnorodność tempa wzrostu dotyczy także poszczególnych tkanek. lementy kostne i mięśniowe rosną szybciej niż tkanka mózgowa, co odzwierciedlone jest w zmianie proporcji głowy w stosunku do reszty ciała. Zmiana proporcji ma miejsce także w obrębie samej głowy. Stosunek mózgowej do twarzowej części czaszki u noworodka wynosi 8:, u dorosłego,:. W drugim roku życia

5 część twarzowa czaszki osiąga jedną czwartą, a w ósmym połowę swoich ostatecznych wymiarów. Po urodzeniu, w obrębie części mózgowej czaszki największy jest wzrost na długość, następnie na szerokość i wysokość. Twarz rośnie najintensywniej i najdłużej w wymiarze pionowym, mniej na długość, najwcześniej kończy się wzrost na szerokość (8). Wartości bezwzględne wzrostu ciała są indywidualnie bardzo zmienne. Zakres norm wzrostowych jest zawarty w siatkach centylowych, które pozwalają na porównanie badanego dziecka z dziećmi tej samej grupy wiekowej, a także obserwacje indywidualnego przebiegu wzrostu i porównanie go z prawidłowym modelem wzrostu, określonym dla danego percentyla. Różnorodność wzrostu, oprócz zmienności osobniczej, wynika z wpływów czynników środowiskowych. Szczególnie wyraźnie zaznacza się to podczas dojrzewania. Część dzieci rośnie szybciej i dojrzewa wcześniej, kończąc wzrost przed innymi rówieśnikami, inne dzieci rosną powoli i później dojrzewają, ale w tym czasie doganiają, a nawet prześcigają, dzieci dojrzewające wcześniej (, 88). Wzrost na poziomie komórkowym przebiega w postaci przerostu, czyli powiększania się masy poszczególnej komórki oraz rozrostu, oznaczającego pomnażanie komórek, produkcji i wydzielania substancji pozakomórkowej. Wzrost tkanek miękkich, będący połączeniem tych trzech zjawisk, jest wzrostem śródmiąższowym, co oznacza, że jest aktywny w każdym miejscu danej tkanki. Ten typ wzrostu jest także charakterystyczny dla nieuwapnionej chrząstki. W tkance kostnej obserwujemy także wszystkie trzy typy wzrostu, z przewagą podziałów komórek. Substancja pozakomórkowa odgrywa dużą rolę w procesie kostnienia. Po rozpoczęciu mineralizacji wzrost śródmiąższowy nie jest możliwy, dlatego przyrost kości odbywa się w jej warstwach zewnętrznych, dzięki aktywności komórek okostnej i nazywany jest apozycją powierzchniową. Kość powstaje na drodze mineralizacji tkanki łącznej, w procesie kostnienia łącznotkankowego lub chrząstki na drodze kostnienia śród- lub ochrzęstnego (8, 88). Z chrząstki kształtują się kości podstawy czaszki (kość: klinowa, sitowa, część podstawna kości potylicznej i część skalista kości skroniowej), kości kręgosłupa oraz kończyn. Bezpośrednio z tkanki łącznej powstają kości sklepienia czaszki (kość czołowa, górna część łuski kości potylicznej, kość ciemieniowa, łuska kości skroniowej) oraz kości szczękowe i żuchwa, bez wyrostka kłykciowego, dziobiastego i wyniosłości bródkowej, które powstają na bazie chrząstek wtórnych. Wyrostek kłykciowy zachowuje część chrzęstną jako chrząstkę wzrostową stawu skroniowo-żuchwowego (, 88). Na przemieszczanie kompleksu nosowo-szczękowego podczas wzrostu mają wpływ dwie składowe. Pierwszą jest bierne przemieszczanie do przodu podczas wzrostu podstawy czaszki i

6 powiększania masy płatów czołowych. Jest to mechanizm dominujący w okresie uzębienia mlecznego, tracący przewagę w wieku siedmiu lat, kiedy kończy się wzrost tkanki mózgowej. Od siódmego do piętnastego roku życia odpowiedzialny jest już tylko za jedną trzecią całkowitego przemieszczenia szczęki do przodu. rugą komponentą są aktywne procesy wzrostowe, przebiegające w obrębie kości kompleksu nosowo-szczękowego. Wzrost szczęki zawsze ma postać apozycji lub resorpcji powierzchni kości oraz apozycji w obrębie szwów, łączących szczękę z kośćmi sklepienia i podstawy czaszki. Na tylnej granicy guzowatości szczęki, w obrębie wyrostków zębodołowych oraz w szwach, dochodzi do przyrostu kości. Niemal cała powierzchnia przednia podlega resorpcji. W przypadku podniebienia twardego resorpcja występuje od strony jamy nosowej, a apozycja od strony jamy ustnej. Kombinacja tych wszystkich procesów wzrostowych skutkuje przesunięciem masy kości szczęki do przodu i w dół (7, 8,,, 88). Na kierunek wzrostu żuchwy mają również wpływ dwie składowe. W stosunku do czaszki żuchwa przesuwa się podczas wzrostu do przodu i dołu. Istotnymi czynnikami są zmiany wzrostowe w dole stawowym oraz jego umiejscowienie w relacji do podstawy czaszki. rugim elementem jest wzrost samej żuchwy. Polega on na połączeniu mechanizmów chrzęstnego i powierzchniowego, okostnowego. Chrząstka pokrywa powierzchnie stawowe głów żuchwy, reszta kości rośnie poprzez apozycję powierzchniową i przemodelowanie. Miejscami dominacji procesów apozycji są tylna powierzchnia gałęzi, wyrostek kłykciowy i dziobiasty oraz część zębodołowa żuchwy. ałąź przyrasta na wysokość, poprzez przemianę chrząstki kłykciowej w kość. Na przedniej powierzchni gałęzi i przedniej powierzchni trzonu nad guzowatością bródkową dochodzi do resorpcji (7, 8, 88). o oceny dojrzałości szkieletowej pacjenta, a co za tym idzie do identyfikacji skoku wzrostowego żuchwy, dostępnych jest kilka wskaźników biologicznych. Najbardziej niezawodnym są zmiany wzrostu pacjenta, które wymagają kilkukrotnej rejestracji w równych odstępach czasowych, co z praktycznych powodów jest mało przydatne. Metody radiograficzne umożliwiają ocenę dojrzałości kośćca na podstawie jednorazowego badania. Podwaliny tej metodyki opracował w 97 roku T. Winegate Todd (, ). W Clevelend, na uczelni Western Reserve University School of Medicine od 99 roku, pod przewodnictwem profesora Todda, przeprowadzono prace badawcze Brush oundation Study, mające na celu długoletnie obserwacje wzrostu i rozwoju człowieka. Badania rozpoczęto od grupy niemowląt trzymiesięcznych, planując ich obserwację do czternastego roku życia. Wszystkie dzieci były zdrowe, białe, urodzone w Stanach Zjednoczonych, pochodzenia północnoeuropejskiego.

7 Badania wykonywano w odstępach trzymiesięcznych w pierwszym roku życia, sześciomiesięcznych do piątego i co roku, powyżej piątego roku życia. Przy każdym badaniu dokonywano pomiaru długości ciała i masy oraz wykonywano zdjęcia rentgenowskie lewego ramienia, łokcia, dłoni, biodra, kolana i stopy. Na podstawie tego materiału badawczego oraz dodatkowych zdjęć dzieci z rejonu Cleveland, opublikowany został w roku 97 "Atlas of Skeletal Maturation" (). Ocena wieku kostnego, zaproponowana przez Todda polegała na punktowaniu kształtów, konturów, powierzchni stawowych oraz wielkości, powstałych po urodzeniu, wtórnych jąder kostnienia. Była to metoda wielosegmentowa, biorąca pod uwagę procesy kostnienia przebiegające w obrębie ramienia, łokcia, dłoni, biodra, kolana i stopy. Todd stworzył również dwie serie standardów dla samej ręki, osobno dla chłopców i dziewczynek. Obrazowały one stadia mineralizacji kości dłoni i nadgarstka, co trzy miesiące do roku życia i co miesięcy od trzeciego roku życia, aż do momentu zrośnięcia się nasady kości promieniowej z jej trzonem. reulich i Pyle poszerzyli badania tej samej grupy dzieci z Brush oundation Study o kolejnych sześć lat obserwacji. Biorąc pod uwagę wyniki obserwacji Todda, że szkielet rozwija się jako całość i wszystkie jego części rozwijają się równomiernie, doszli do wniosku, że ręka składająca się z kości, stanowiąc procent szkieletu, może sama reprezentować zmiany mające miejsce w całym kośćcu. Tak powstała metoda jednosegmentowa, która dla potrzeb diagnostyki ortodontycznej okazała się najlepszym biologicznym wskaźnikiem dojrzałości szkieletowej (8). o powstania atlasu "Radiographic Atlas of Skeletal evelopment of the and and Wrist" wykorzystano serię zdjęć rentgenowskich tysiąca dzieci z grupy Brush oundation Study od drugiego do dwudziestego pierwszego roku życia, wyodrębniono mniejszą ilość standardów, wychodząc z założenia, że po przekroczeniu wieku pięciu lat tempo wzrostu dłoni zarówno dziewczynek, jak i chłopców nie wymaga rejestracji częstszych niż coroczne. Jedynie dla okresu pokwitania stworzono półroczne standardy - w wieku trzynastu i pól dla dziewczynek oraz piętnastu i pół dla chłopców. Wiek szkieletowy określono na podstawie graficznej metody, biorącej pod uwagę zmiany różnicy pomiędzy najbardziej i najmniej dojrzałymi strukturami kostnymi dłoni, obserwowanej na kolejnych rentgenogramach tego samego dziecka (). rupa dzieci Brush oundation Study obserwowana była również pod kątem rozwoju twarzy przez doktora olly Broadbenta, dzięki użyciu specjalnej techniki wykonywania zdjęć rentgenowskich głowy, teleradiografii, stworzonej przez samego Broadbenta (). la dzieci polskich Kopczyńska-Sikorska opracowała w 99 roku Atlas radiologiczny 7

8 rozwoju kośćca dłoni i nadgarstka (8). Uwzględniła w nim występowanie wtórnych jąder kostnienia, zmiany ich wielkości i kształtu, szerokość chrząstki przynasadowej kości promieniowej i łokciowej oraz stopień zespolenia trzonów z nasadami (8, 9). Metoda oceny wieku kostnego na podstawie radiologicznych zdjęć nadgarstka umożliwia ustalenie optymalnego czasu dla rozpoczęcia leczenia ortodontycznego, ale wymaga wykonania dodatkowych zdjęć rentgenowskich, co wiąże się z dodatkowym napromieniowaniem pacjenta, a także zwiększeniem kosztów diagnostyki. Björk zaproponował identyfikację okresu najintensywniejszego wzrostu pokwitaniowego dziecka na podstawie obserwacji mineralizacji trzeszczki łokciowej stawu śródręcznopaliczkowego kciuka (). To miejsce jest jedynym stałym w kośćcu dłoni miejscem występowania trzeszczki. Podczas badań rejestrował wiek chronologiczny, na który przypadał kolejno najintensywniejszy wzrost pacjenta. Ponadto rejestrował początek mineralizacji trzeszczki łokciowej kciuka, rozpoczęcie miesiączkowania, czas osiągnięcia statusu zębowego z wyrżniętymi w pełni kłami i zębami przedtrzonowymi oraz drugiego statusu zębowego, w którym poziom płaszczyzny okluzyjnej osiągały drugie zęby trzonowe. Badania wykazały bliską korelację pomiędzy najintensywniejszym wzrostem pacjentów, a mineralizacją trzeszczki kciuka. o jej kostnienia dochodzi u dziewczynek około dwunastu miesięcy przed skokiem wzrostowym. W żadnym z obserwowanych przypadków trzeszczka kciuka nie kostniała po okresie skoku wzrostowego. Uznano więc ten wskaźnik biologiczny za wartościowy przy ustalaniu, czy dziecko ma przed, czy za sobą moment najintensywniejszego wzrostu pokwitaniowego. Stwierdzono natomiast brak jego wartości przy ustalaniu rezydualnego wzrostu pacjenta. Kontrola stanu ossyfikacji kciuka może być wykonana przy użyciu kliszy przeznaczonej do zdjęć zębowych. Badanie pokazało również, że miesiączka w każdym przypadku wystąpiła u dziewczynek po największej akceleracji wzrostu, średnio 7 miesięcy później (). agg i Taranger zaproponowali metodę przewidywania dynamiki wzrostu w okresie młodzieńczym, na podstawie zdjęcia rentgenowskiego środkowego paliczka trzeciego palca ręki. Kolejne stadia kostnienia tego paliczka, stadia MP, korespondują z przyspieszeniem wzrostu. Szczyt prędkości wzrostu jest rozpoznawany w stadium trzecim MP, gdzie boki nasady obejmują trzon paliczka (7, 8). W 97 roku Lamparski w pracy doktorskiej opisał metodę określania wieku szkieletowego na podstawie morfologii kręgów szyjnych, widocznych na teleradiogramie bocznym głowy (). Jest to zdjęcie standardowo wykonywane w diagnostyce ortodontycznej. Na podstawie analizy 8

9 zdjęcia cefalometrycznego lekarz ortodonta ocenia relacje pomiędzy podstawą czaszki, szczęki i żuchwy oraz wyrostkami zębodołowymi wraz z zębami. Analiza daje informacje na temat dysproporcji szkieletowych oraz zębowo-wyrostkowych, będących anatomicznymi podstawami wad zgryzu. ane te są konieczne dla kompletnej diagnostyki oraz wyboru metody leczenia. Zdjęcia teleradiograficzne są również przydatne przy ocenie wzrostu, efektów leczenia ortodontycznego oraz przy planowaniu skojarzonego leczenia ortodontyczno-chirurgicznego. Wykorzystanie teleradiogramu do oceny potencjału wzrostowego, ogranicza ilość koniecznych naświetlań promieniami jonizującymi, zwiększając ilość informacji, które można pozyskać z jednego zdjęcia (, ). Każda kość w procesie dojrzewania podlega zmianom, których sekwencja i jakość są powtarzalne, natomiast zmienny jest czas występowania tych zmian. Kręgi szyjne posiadają cztery wtórne jądra kostnienia, które podczas pokwitania ulegają stopniowemu kostnieniu, co uwidacznia się w zmianach morfologii trzonów kręgów (7). Metoda oceny wieku szkieletowego na podstawie morfologii kręgów szyjnych, pierwotnie opisana przez Lamparskiego, dotyczyła oceny kształtu trzonów pięciu kręgów szyjnych: C, C, C, C, C. Stadia rozwoju kręgów szyjnych wyodrębniono na podstawie rozwoju wklęsłości na dolnym brzegu trzonu kręgu oraz zmiany kształtu trzonów od trapezoidalnego, z górną krawędzią, przebiegającą od tyłu do przodu ukośnie w dół, poprzez prostokątny z dłuższym wymiarem poziomym, następnie kwadratowy, z ostatecznym kształtem prostokątnym z dłuższym wymiarem pionowym. Procesy kostnienia trzonów kręgów porównano ze zdjęciami dłoni i rozróżniono sześć etapów zmian w budowie trzonów kręgów CVS (Cervical Vertebrae Stadium). la każdego ze stadiów określono procentową ilość spodziewanego wzrostu w okresie pokwitania (, ). assel i arman ograniczyli ilość ocenianych kręgów do trzech C, C, C, które są zawsze widoczne na teleradiogramie bocznym głowy, nawet przy założonym kołnierzu ochronnym (). W 99 roku Mitani i Sato dowiedli, ze zmiany w rozmiarze kręgów szyjnych korelują ze zmianami we wzroście żuchwy (78). Biorąc pod uwagę fakt, że w ortodoncji najistotniejszą przy ocenie dojrzałości szkieletowej pacjenta jest informacja dotycząca dojrzałości żuchwy, Baccetti, ranchi i McNamara w latach do, wprowadzili kolejną modyfikację metody oceny wieku kostnego na podstawie zdjęcia telerentgenowskiego. Badania przeprowadzili na trzydziestoosbowej grupie, wykorzystując materiał zebrany w latach 9 do 9 przez University of Michigan lementary and Secondary rowth Study. Ocenili zależność pomiędzy stadiami dojrzałości kręgów szyjnych, wzrostem żuchwy i wzrostem całego ciała. Zmiany morfologii kręgów opisano 9

10 na podstawie kompletu sześciu zdjęć cefalometrycznych każdego pacjenta. Jako wyjściowe zdjęcia wybrano dwa wykonane w odstępie roku, dla których zanotowano maksymalne zwiększenie wymiaru Condylion-nathion. o nich dodano po dwa zdjęcia wykonane w odstępach rocznych przed i po szczycie wzrostu. W ten sposób zdefiniowano sześć stadiów morfologicznych zmian kręgów, korespondujących ze zmianami w szybkości wzrostu żuchwy w okresie dojrzewania młodzieńczego (,,, 7). Stadia dojrzałości szkieletowej - Cervical Vertebral Maturation (CVM) ustalono na podstawie obserwacji rozwoju wklęsłości w dolnej podstawie trzonów kręgów C, C i C oraz zmiany kształtu trzonów trzeciego i czwartego kręgu szyjnego. Wiek zębowy to drugi, obok wieku kostnego, czynnik określający wiek biologiczny pacjenta ortodontycznego. Wyrzynanie zębów mlecznych i stałych warunkuje prawidłowy rozwój narządu żucia, dlatego ważnym zagadnieniem jest ocena korelacji wieku zębowego z kostnym. Wiek zębowy określany jest na podstawie zębów już wyrzniętych, resorpcji korzeni zębów mlecznych oraz stadium rozwoju zębów stałych. Znajomość okresów wyrzynania zębów stałych pozwala na ocenę wieku zębowego podczas badania klinicznego. Przydatne są tutaj graficzne obrazy uzębienia stworzone przez Schoura i Masslera, przedstawiające rysunki uzębienia człowieka od narodzin do roku życia (7). Na dokładniejsze ustalenie wieku zębowego pozwalają metody kliniczne, uwzględniające kolejność i liczbę wyrzniętych zębów. Na określanie wieku zębowego pozwalają tabele Matiegki i Lukasovej, Masztalerza i Bujwidowej oraz Charzewskiego i Panka (, 7). Ze względu na duże różnice czasowe pomiędzy wyrznięciem zęba stałego, a osiągnięciem przez niego powierzchni okluzyjnej między poszczególnymi grupami zębowymi, dokładniejszą metodą jest ocena stanu mineralizacji zębów na podstawie zdjęć rentgenowskich. Wiek zębowy oceniany jest na zdjęciu ortopantomograficznym, będącym podstawowym zdjęciem w diagnostyce stomatologicznej. Ten sposób oznaczania wieku zębowego został opisany przez Nolla w 9 roku, emirjiana w 97 roku, aavikko w 97 roku oraz wielu innych autorów (). emirjian wraz z oldstein i Tanner stworzyli metodę opartą na identyfikacji kolejnych stadiów mineralizacji zęba, jako zmian anatomicznych, a nie tylko przyrostu wielkości zęba. Badania wykonali na panoramach chłopców i 8 dziewczynek pochodzenia francuskokanadyjskiego z dokumentacji Ste-Justine ospital and rowth Center w Montrealu. Wiek szkieletowy oceniany był przy użyciu metody Tanner, Whitehouse i ealy (9 rok). Opisali osiem stadiów mineralizacji zębów od A do, biorąc pod uwagę zęby lewej strony żuchwy od zęba siecznego przyśrodkowego do drugiego zęba trzonowego.

11 W ostatnich latach notuje się przyspieszenie rozwoju dzieci i młodzieży, z przyspieszeniem wyrzynania zębów stałych. Wobec powyższego niezbędna jest stała aktualizacja danych na temat zależności między wiekiem metrykalnym, szkieletowym oraz zębowym dla populacji dzieci danych rejonów zamieszkania (,, 7,, ). Wszystkie czynniki wieku biologicznego znacząco wpływają na ustalenie optymalnego czasu wdrożenia leczenia ortodontycznego. Ważne jest, aby niezbędne dane do podjęcia właściwych decyzji pozyskiwać w sposób jak najmniej obciążający pacjenta i tak, by były one jak najbardziej wiarygodne. Wciąż trwają poszukiwania metody, która spełni wymagania wiarygodności biologicznej w ocenie indywidualnego wieku kostnego, potwierdzonej pewnym jego wskaźnikiem, jakim są zmiany wzrostu pacjenta. Także skutecznej w identyfikacji szczytu wzrostowego żuchwy i nie narażającej pacjenta na dodatkową dawkę promieniowania jonizującego. Kolejnym wymaganiem jest łatwość rejestracji oraz jednoznaczność interpretacji wyników (7). W praktyce klinicznej pomocne są proste metody określania etapu rozwoju pacjenta. Pierwszą informacją uzyskiwaną od pacjenta jest jego wiek metrykalny, który w połączeniu z wiarygodnymi danymi, dotyczącymi wieku szkieletowego mogą dostarczyć lekarzowi ortodoncie wystarczających danych do zaplanowania optymalnego czasu wdrożenia leczenia ortodontycznego. Ponadto wobec wspomnianej wcześniej akceleracji rozwoju dzieci i młodzieży, wiążącej się z przyspieszonym wyrzynaniem zębów stałych, istnieje koniczność dokonywania aktualizacji zależności między wiekiem metrykalnym, szkieletowym oraz zębowym. Istotne jest określenie ram wiekowych, w których mieści się proces najintensywniejszego wzrostu żuchwy w tej populacji, z uwzględnieniem płci. Skok wzrostowy u dziewczynek zgodnie z wcześniejszymi doniesieniami występuje około lata wcześniej w porównaniu do chłopców (,, 7,, 7). Ustalenie czy istnieje pozytywna korelacja konkretnej fazy mineralizacji jednego z zębów ze szczytem wzrostu żuchwy w tej populacji, dałoby możliwość wstępnego oszacowania etapu rozwojowego pacjenta na podstawie zdjęcia ortopantomograficznego, które obligatoryjnie powinno być wykonywane u każdego pacjenta przed rozpoczęciem leczenia stomatologicznego (,, 7,, 7). Cel pracy Celem pracy jest uzyskanie odpowiedzi na pytanie czy konkretny etap rozwoju jednego lub więcej stałych zębów żuchwy, ocenianych na zdjęciu ortopantomograficznym, może dawać

12 informację o potencjale wzrostowym żuchwy. Realizacja głównego celu pracy przyczyni się również do odpowiedzi na pytania, jaki jest stopień mineralizacji stałych zębów żuchwy podczas skoku wzrostowego oraz jaka istnieje zależność pomiędzy wiekiem metrykalnym oraz zębowym pacjentów w okresie dojrzewania. Materiał i metody o realizacji celów tej pracy w okresie od stycznia do czerwca 9 roku dokonano analizy dokumentacji pacjentów Oddziału Ortodoncji Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej w Krakowie, leczonych w latach do 9. Analizie retrospektywnej poddano zdjęcia cefalometryczne oraz ortopantomograficzne wykonane w celach diagnostyki ortodontycznej. Badania objęły grupę pacjentów z rejonu Małopolski. Po wyeliminowaniu pacjentów z chorobami układowymi, zespołami, rozszczepami podniebienia pierwotnego i wtórnego, wyselekcjonowano pacjentów, których komplet dokumentacji zawierał zdjęcie cefalometryczne oraz ortopantomograficzne. Wykluczono zdjęcia, które wykonane zostały w odstępie dłuższym niż dni, klisze złej jakości oraz zdjęcia boczne czaszki, które nie obejmowały pierwszych czterech kręgów szyjnych. Na dwudziestu zdjęciach cefalometrycznych tylna granica zdjęcia przebiegała przed kręgosłupem lub w obrębie trzonów drugiego, trzeciego lub czwartego kręgu szyjnego. Zdjęcia te również wyeliminowano, ze względu na brak możliwości oceny kształtu trzonów. Wszystkie zdjęcia cefalometryczne były w formie analogowej, zdjęcia ortopantomograficzne w formie analogowej lub cyfrowej. Każdy analogowy rentgenogram analizowany był na negatoskopie, w zaciemnionym pomieszczeniu. losowo wybranych zdjęć ortopantomograficznych i zdjęć cefalometrycznych poddano dwukrotnej ocenie z odstępem minimum jednodniowym. odatkowo przypadkowo dobranych zdjęć zostało przeanalizowanych przez drugiego lekarza, w celu kontroli powtarzalności odczytanych wyników. Na podstawie ortopantomogramów oceniony został stopień mineralizacji każdego zęba lewej połowy żuchwy. Stadia mineralizacji zębów zostały oznaczane literami A, B, C,,,,, według emirjiana, gdzie A do oznacza kolejne etapy mineralizacji korony, do formowanie korzenia zęba. Stadium A opisuje początek mineralizacji guzków zębów w postaci odwróconych stożków, bez zlewania miejsc mineralizacji (fot.). Stadium B określa etap połączenia miejsc mineralizacji z wyodrębnieniem powierzchni żującej (fot.). Stadium C obejmuje zęby na etapie mineralizacji od zakończenia formowania szkliwa na powierzchni

13 żującej, przez początek odkładania zębiny, do wykształcenia sklepienia komory zęba (fot.). Stadium opisuje zawiązki zębów z wykształconą koroną do granicy szkliwno-cementowej, ostatecznym kształtem komory zęba i początkiem mineralizacji korzenia (fot.). Stadium opisuje zęby jednokorzeniowe o ścianach komory miazgi w postaci prostych linii, których ciągłość przerwana jest przez wyraźniej zaznaczone rogi miazgi, z korzeniem rozwiniętym na długość nie przekraczającą rozmiaru korony. W przypadku zębów wielokorzeniowych, stadium określa początek formowania bifurkacji korzeni w postaci punktów mineralizacji lub półksiężyca oraz dalszy ciąg mineralizacji korzeni zęba, na długość krótszą od wysokości korony (fot.). Stadium opisuje mineralizację korzeni zębów, dla zębów jednokorzeniowych określa ściany miazgi, formujące równoramienne trójkąty, a korzeń przyjmujący kształt odwróconego lejka oraz mineralizację korzenia na długość równą lub większą od wysokości korony; dla zębów wielokorzeniowych opisuje postęp mineralizacji w regionie bifurkacji, z korzeniami o kształcie odwróconego lejka oraz określa korzenie długości równej lub dłuższej od wysokości korony (fot.). W stadium ściany kanału korzeniowego mają równoległy przebieg, wierzchołek jest częściowo otwarty (fot.7). Stadium określa zęba z zamkniętym otworem wierzchołkowym, ze szparą ozębnej jednakowej szerokości wokół korzenia i otworu wierzchołkowego (fot.8). tap mineralizacji, według emirjiana, określono dla każdego z ośmiu dolnych zębów żuchwy po lewej stronie, rejestrując dane w skonstruowanych na tej podsatwie tabelach. Korzystając z tabel emirjiana dla siedmiu zębów, od siecznego przyśrodkowego do drugiego zęba trzonowego obliczono sumę punktów przyporządkowanych każdemu ze stadiów mineralizacji. Suma punktów odpowiadała określonemu wiekowi zębowemu, który został odczytany z tabel emirjiana (,, 8). Poniżej przedstawiono fotografie kolejnych stadiów mineralizacji zębów, na przykładzie rozwoju dolnych drugich i trzecich zębów trzonowych.

14 ot. Stadium A ot. Stadium B ot. Stadium C ot. Stadium ot. Stadium ot. Stadium

15 ot.7 Stadium ot.8 Stadium Na kalce technicznej przyłożonej do telerentgenogramu ołówkiem zaznaczono obrys każdego z trzech trzonów kręgów szyjnych, C, C i C. Obrysy porównano ze schematem opisanym przez Bacetti, ranchi, McNamara w roku (). Stadium pierwsze CS (Cervical Stage) charakteryzuje obraz płaskich dolnych krawędzi kręgów C, C, C, a trzony kręgów C i C mają kształt trapezów (górna krawędź przebiega pochyło w dół od tyłu do przodu) (fot.9). Na podstawie opisanego obrazu, występującego w stadium CS, można przewidywać, że szczyt wzrostu żuchwy wystąpi po upływie dwóch lat. W stadium CS na dolnym brzegu drugiego kręgu szyjnego zarysowana jest wklęsłość, trzony kręgów trzeciego i czwartego nadal mają kształty trapezu (fot.). Szczyt wzrostu żuchwy ma nastąpić po upływie jednego roku. Stadium CS charakteryzuje się pojawieniem się wklęsłości na dolnym brzegu trzeciego kręgu szyjnego, a trzony C i C mają kształt trapezowaty lub prostokątny, o większym wymiarze poziomym (fot.). Określenie stadium CS pozwala przewidywać, że szczyt potencjału wzrostowego żuchwy nastąpi w ciągu jednego roku. W stadium CS wklęsłości dolnego brzegu obserwuje się na trzonach kręgów drugiego, trzeciego oraz czwartego, a kształt trzonów C i C jest prostokątny, z dłuższym wymiarem poziomym (fot.). Taki obraz świadczy o tym, że szczyt wzrostu żuchwy wystąpił rok do dwóch lat przed tym stadium. W stadium CS wklęsłości dolnego brzegu kręgów C, C, C są obecne i przynajmniej jeden z trzonów kręgów C lub C ma kształt kwadratowy (fot.). Opisany obraz świadczy o tym, że skok wzrostowy żuchwy zakończył się minimum rok wcześniej. W ostatnim opisanym stadium CS wklęsłości dolnych brzegów kręgów C, C, C są nadal wyraźne i przynajmniej jeden z kręgów C lub C ma kształt prostokątny o dłuższym wymiarze pionowym (fot.). Opisany obraz jest podstawą do uznania, że szczyt wzrostu żuchwy wystąpił przynajmniej dwa lata wcześniej (). Na podstawie opisanej metody określono stadium dojrzałości szkieletowej CS dla każdego pacjenta, co pozwoliło na wyciągnięcie wniosków na temat potencjału wzrostowego żuchwy. Poniżej przedstawiono fotografie trzonów kręgów szyjnych C, C, C z materiału własnego, o morfologii charakterystycznej dla każdego z sześciu kolejnych stadiów dojrzewania

16 kręgów szyjnych według metody Baccetti, ranchi i McNamara z roku. ot.9 Stadium CS ot. Stadium CS ot. Stadium CS ot. Stadium CS ot. Stadium CS ot. Stadium CS Wiek metrykalny pacjentów określono na podstawie daty urodzenia i daty wykonania zdjęcia ortopantomograficznego. Pacjentów podzielono na cztery grupy wiekowe. Analizy wykonano osobno dla każdej z płci. rupę I stanowi 8 pacjentów w wieku - lat (dzieci przed okresem pokwitania), w tym dziewczynek i 8 chłopców. o grupy II zakwalifikowano osób w wieku - lat, czyli pacjentów dojrzewających, w okresie akceleracji wzrostu, w tym 7 dziewcząt i 8 chłopców.

17 rupa III obejmuje pacjentów w wieku -7 lat, dziewcząt i 7 chłopców. Jest to grupa młodzieży dojrzałej, w której nie spodziewa się już znacznych zmian wielkości szczęk. o grupy czwartej zakwalifikowano 98 osób dorosłych, w wieku powyżej 8 roku życia, 8 kobiety i mężczyzn. Wszystkie dane zostały umieszczone w odpowiednio skonstruowanych tabelach oraz poddane komputerowej analizie statystycznej, z obliczeniem współczynnika korelacji amma, współczynnika zgodności Blanda Altmana oraz współczynnika zgodności Kappa Cohena, do oceny błędu metody. Zebrany materiał badawczy został przeanalizowany pod kątem zagadnień dotyczących stanu mineralizacji zębów w poszczególnych grupach wiekowych, częstotliwości występowania kolejnych stadiów dojrzewania kręgów szyjnych w poszczególnych grupach wiekowych oraz wieku metrykalnego pacjentów na każdym z sześciu etapów dojrzewania kręgów. Ponadto obliczono różnicę pomiędzy wiekiem zębowym i metrykalnym, porównano stadia dojrzewania kręgów szyjnych z etapami mineralizacji ośmiu dolnych zębów oraz obliczono współczynnik korelacji, występującej pomiędzy stadiami dojrzewania kręgów szyjnych, a stopniami mineralizacji tych zębów. Wyniki Poniżej przedstawiono wyniki w zakresie stadiów mineralizacji zębów oraz stadiów dojrzewania kręgów szyjnych. Wyniki uzyskane w zakresie stanu mineralizacji zębów w poszczególnych grupach wiekowych. Podczas analizy zdjęć ortopantomograficznych w grupach wiekowych pierwszej i drugiej, obejmujących pacjentów od do roku życia oraz od do roku, zanotowano wszystkie stopnie mineralizacji poszczególnych zębów, począwszy od stadium A do według emirijana. Największą różnorodność i najniższe stopnie mineralizacji zaobserwowano w przypadku trzeciego zęba trzonowego. W pierwszej grupie wiekowej zęby sieczne były na etapie końcowego rozwoju korzenia do zamknięcia otworu wierzchołkowego (%), co było jednoznaczne z etapami rozwoju korzenia od do. Kieł w większości przypadków (9%) osiągał etap, czyli długość korzenia większą lub równą wysokości korony. Żaden z kłów w pierwszej grupie wiekowej nie miał ostatecznie zakończonego rozwoju korzenia. Pierwsze i drugie zęby przedtrzonowe były na etapach mineralizacji od do, z przewagą odpowiednio stadium, w % dla pierwszego i % dla 7

18 drugiego zęba przedtrzonowego. W połowie przypadków pierwszy ząb trzonowy osiągnął ostateczny poziom mineralizacji (), a w 7% miał otwór wierzchołkowy niezamknięty (). rugi ząb trzonowy natomiast znajdował się na etapach rozwoju od C do, z przewagą stadiów (%) i (9%). Trzeci ząb trzonowy był najmniej zmineralizowany, na etapie rozwoju korony od stadium A do C, przy czym w % nie zanotowano żadnych śladów mineralizacji. W grupie drugiej, wśród pacjentów w przedziale wiekowym od do lat, wszystkie zęby sieczne z wyjątkiem jednego, miały korzeń w pełni wykształcony. Kieł w % również był w pełni zmineralizowany, w pozostałych przypadkach w % osiągnął stadium i 8% stadium rozwoju korzenia. Wszystkie zęby przedtrzonowe miały korzeń równy lub dłuższy od wysokości korony, z całkowicie zamkniętym otworem wierzchołkowym w 8% wśród pierwszych i % wśród drugich zębów przedtrzonowych. Rozwój pierwszego zęba trzonowego był w 97% w pełni zakończony. W % przypadków ząb był usunięty. la drugiego zęba trzonowego zanotowano etapy rozwoju od C do z procentowym rozkładem dla C i po %, %, %, 7% i 9%. Trzeci ząb trzonowy znajdował się na etapach od A do, z przewagą stadium C (%). U 9% pacjentów zanotowano brak tego zęba. W trzeciej grupie wiekowej, z nielicznymi wyjątkami, wszystkie zęby od zęba siecznego przyśrodkowego do drugiego zęba trzonowego, osiągnęły stadium końcowe mineralizacji (). Kieł i pierwszy ząb przedtrzonowy w %, drugi ząb przedtrzonowy w 7% i drugi ząb trzonowy w 7% miały niezamknięty otwór wierzchołkowy. Trzeci ząb trzonowy w większości przypadków miał całkowicie zmineralizowaną koronę, z początkowym etapem mineralizacji korzenia. W żadnym przypadku nie osiągnął w rozwoju pełnej dojrzałości. W tej grupie zanotowano również braki zębowe, % w przypadku pierwszego i % w przypadku drugiego zęba trzonowego. W grupie czwartej, wśród pacjentów dorosłych, wszystkie zęby od zęba siecznego przyśrodkowego do pierwszego zęba trzonowego włącznie, były całkowicie ukształtowane. rugi ząb trzonowy w % miał niecałkowicie zamknięty otwór wierzchołkowy. Braki zębów zaobserwowano w 8% wśród pierwszych zębów trzonowych i % wśród trzecich zębów trzonowych oraz w pojedynczych przypadkach wśród kłów, zębów przedtrzonowych i drugich zębów trzonowych. Wyniki uzyskane w zakresie dojrzewania kręgów szyjnych w poszczególnych grupach wiekowych. Wśród najmłodszych pacjentów w przedziale wieku od, do,8 lat, w grupie pierwszej, zanotowano stadia CS u dziewcząt i chłopców, co stanowi odpowiednio 8% i 8% 8

19 grupy. Stadium CS zaobserwowano u dziewczynki (%) i u żadnego z chłopców, stadium CS u dziewczynek (%) i chłopców (%), Stadium CS u dziewczynki (%) i chłopca (%). Nie zarejestrowano żadnego przypadku stadium CS i CS w tej grupie wiekowej. W drugiej grupie, wśród pacjentów w wieku do,7 lat, stadium CS zaobserwowano u dziewczynek (,7%) i chłopców (%), stadium CS u dziewczynek (,8%) i 8 chłopców (8%), stadium CS u dziewczynek (9%) i chłopców (7,8%), stadium CS u 7 dziewczynek (7%) i chłopców (%), stadium CS u 8 dziewczynek (,%) i chłopców (%), stadium CS 7 u dziewczynek (9,%) i chłopca (,%). W trzecie grupie pacjentów, w wieku od do 7,9 lat nie zanotowano stadium CS i CS w żadnym przypadku, stadium CS zaobserwowano tylko u chłopca (,8%). Stadium CS zarejestrowano u dziewcząt (,8%) i chłopców (%), stadium CS u dziewcząt (%) i chłopców (7,%). W obydwu grupach przeważało stadium CS, u 9 dziewcząt (,7%) i chłopców (,7%). W grupie czwartej, wśród pacjentów powyżej 8 roku życia zarejestrowano przypadki CS u kobiet (,%) i u mężczyzn (,%), 9 przypadków CS u kobiet (%) oraz 7 przypadków CS u kobiet (8%) i u mężczyzn (9%). Zestawienie poszczególnych stadiów dojrzewania kręgów z średnim wiekiem metrykalnym w badanych grupach pacjentów. szyjnych Poniżej przedstawiono obliczenia średnich i median wieku pacjentów, przypadających na każdy z etapów dojrzewania kręgów szyjnych. Średnia wieku dla stadium CS wynosiła 9, dla dziewczynek i 9, dla chłopców. W stadium CS średni wiek dziewcząt wynosił., a chłopców,8 lat. Średnie wieku dla stadiów CS i CS wynosiły odpowiednio, i, dla dziewczynek i, i, dla chłopców. Końcowym stadiom dojrzewania kręgów CS i CS przypadał średni wiek, i,79 dla kobiet i,8 i,8 dla mężczyzn. Szczegółowe wartości uzyskanych wyników wraz z opisem przedstawiono na poniższych zestawieniach w dwunastu tabelach (-) oraz na wykresach A i B. Wiek pacjentów w stadium CS Średnia wieku w grupie dziewcząt, u których zaobserwowano pierwsze stadium dojrzewania kręgów szyjnych CS, wynosiła 9, lat z minimalnym wiekiem 7,7 lat i górną granicą wieku lat. Zakres wieku wynosił pięć lat dla wszystkich pacjentów taj grupy, a dla % próby było to, roku. olny i górny kwartyl wynosił odpowiednio 8, i 9,9 lat (tabela nr). 9

20 CS, Płeć = K Minimum Maksimum olny kwartyl Wiek 9,8 7,7, 8, Tabela nr. Średnia wieku dziewcząt w stadium CS Ilość Średnia órny kwartyl 9,9 Odchylenie standardowe,988 Wśród chłopców, u których zaobserwowano pierwsze stadium dojrzewania kręgów szyjnych CS, średnia wieku wynosiła 9, lat, z minimalnym wiekiem lat i maksymalnym,7. Zakres wieku wynosił, lat, a dla % próby, lat. olny i górny kwartyl wynosił odpowiednio 8, i,7lat (tabela nr). CS, Płeć = M Ilość Średnia Minimum Maksimum olny kwartyl Wiek 7 9,9,,7 8, Tabela nr. Średnia wieku chłopców w stadium CS órny kwartyl,7 Odchylenie standardowe,797 Wiek pacjentów w stadium CS la dziewcząt, u których zarejestrowano drugie stadium dojrzewania kręgów szyjnych CS obliczona średnia wieku wynosiła, lat, z zakresem wiekowym wynoszącym od 8, do, lat. olny kwartyl rozkładu wieku dla dziewczynek był na poziomie 9,7, a górny kwartyl na poziomie, lat. Zakres wieku dla % próby sięgał,8 lat (tabela nr ). CS, Płeć = K Ilość Średnia Minimum Maksimum olny kwartyl Wiek 9, 8,, 9,7 Tabela nr. Średnia wieku dziewcząt w stadium CS órny kwartyl, Odchylenie standardowe,8 Średnia wieku dla chłopców, u których zaobserwowano drugie stadium dojrzewania kręgów szyjnych CS, wynosiła,8, gdzie minimalny wiek w tej grupie wynosił 8, lat, a maksymalny lat. olny kwartyl rozkładu wieku był na poziomie,lat, a górny,7 lat. Zakres wieku dla % wynosił, roku (tabela nr ). U chłopców zmiany związane z pojawieniem się kształtów trzonów kręgów typowych dla CS, zachodziły średnio, roku później w porównaniu do dziewczynek.

21 CS, Płeć = M Ilość Średnia Minimum Maksimum olny órny kwartyl kwartyl Wiek,8 8,,,,7 Tabela nr. Średnia wieku chłopców w stadium CS Odchylenie standardowe,9 Wiek pacjentów w stadium CS la wszystkich dziewcząt, u których zaobserwowano stadium trzecie dojrzewania kręgów szyjnych CS, oznaczające czas bezpośrednio poprzedzający okres najintensywniejszego wzrostu żuchwy, średnia wieku wynosiła, lata, z najmłodszą pacjentką w tej grupie w wieku 9,9 lat i najstarszą w wieku,7. Zakres wiekowy dla całej próby wynosił,8 lat, dla % próby, roku. olny i górny kwartyl przyjęły odpowiednio wartości, i, lat (tabela nr ). Ilość Wiek CS, Płeć = K Średnia Minimum Maksimum olny órny kwartyl kwartyl,88 9,9,7,, Odchylenie standardowe,89 Tabela nr. Średnia wieku dziewcząt w stadium CS W grupie chłopców bezpośrednio, przed skokiem wzrostowym żuchwy, u których zarejestrowano stadium trzecie dojrzewania kręgów szyjnych CS, średnia wieku wynosiła, lat, przy czym najmłodszy pacjent miał 8, lat, a najstarszy,. Zakres wieku dla całej próby wynosił 7, lat, dla % próby, lata. olny i górny kwartyl przyjęły odpowiednio wartości,8 i, lat (tabela nr ). Wiek Ilość Średnia 8,7 CS, Płeć = M Minimum Maksimum olny kwartyl 8,,,8 Tabela nr. Średnia wieku chłopców w stadium CS órny kwartyl, Odchylenie standardowe,8

22 Wiek pacjentów w stadium CS Wśród dziewcząt i kobiet, których obraz kręgów szyjnych wskazywał na stadium czwarte dojrzewania CS, identyfikowane jako marker zakończonego najintensywniejszego wzrostu żuchwy, średnia wieku wynosiła,7 lat. Najmłodsza pacjentka, u której wystąpił już skok wzrostowy żuchwy miała, lat, a najstarsza pacjentka w tej grupie miała lata. la % próby zakres wieku wynosił, lata. olny i górny kwartyl przyjęły odpowiednio wartości, i, lat (tabela nr 7). CS, Płeć = K Minimum Maksimum olny kwartyl Wiek,778,,, Tabela nr 7. Średnia wieku pacjentek w stadium CS Ilość Średnia órny kwartyl, Odchylenie standardowe,98 W grupie pacjentów płci męskiej, u których zaobserwowano stadium czwarte dojrzewania kręgów szyjnych CS, średnia wieku wynosiła, lat. Najmłodszy pacjent, u którego miał już miejsce skok wzrostowy żuchwy miał,8 lat, a najstarszy 8,. Zakres wieku dla całej próby wynosił 7,7 lat, dla % próby,9 lat. olny i górny kwartyl przyjęły odpowiednio wartości, i, lat (tabela nr 8). CS, Płeć = M Ilość Średnia Minimum Maksimum olny kwartyl Wiek,,8 8,, Tabela nr 8. Średnia wieku pacjentów w stadium CS. órny kwartyl, Odchylenie standardowe,7 Wiek pacjentów w stadium CS W grupie dziewcząt i kobiet, u których zaobserwowano kolejne stadium dojrzewania kręgów szyjnych, oznaczające decelerację okołopokwitaniowego tempa wzrostu żuchwy, czyli stadium piąte CS, średnia wieku wynosiła, lat. Najmłodsza pacjentka z obrazem kręgów szyjnych CS miała, lat, a najstarsza,7 lat. aje to zakres wieku dla całej próby, lat, dla % próby,7 lat. olny i górny kwartyl przyjęły odpowiednio wartości, i 7,7 lat (tabela nr 9). CS, Płeć = K

23 Ilość Średnia Minimum Maksimum olny kwartyl Wiek 9,,,7, Tabela nr 9. Średnia wieku pacjentek w stadium CS órny kwartyl 7,7 Odchylenie standardowe, Wśród pacjentów płci męskiej, u których zaobserwowano obraz kręgów szyjnych, opisany jako stadium piąte dojrzewania CS, średnia wieku wynosiła,8. Najmłodszy pacjent w tej grupie miał, lata, a najstarszy,9 lat. Zakres wieku wynosił,7 lat, dla % próby również,7 lat. olny i górny kwartyl przyjęły odpowiednio wartości, i,9 lat (tabela nr ). CS, Płeć = M Ilość Średnia Minimum Maksimum olny kwartyl Wiek 7,87,,9, Tabela nr. Średnia wieku pacjentów w stadium CS órny kwartyl,9 Odchylenie standardowe,7 Wiek pacjentów w stadium CS Kobiety, u których zanotowano szóste stadium dojrzewania kręgów szyjnych CS, świadczące o zakończeniu wzrostu żuchwy, miały w tej grupie badawczej średnio,79 lat. Najmłodsza pacjentka była w wieku,7 lat, a najstarsza w wieku lat. Zakres wieku wynosił, lat, dla % próby 7, lata. olny i górny kwartyl przyjęły odpowiednio wartości 7, i,7 lat (tabela nr ). CS, Płeć = K Ilość Średnia Minimum Maksimum olny kwartyl Wiek 9,7988,7, 7, Tabela nr. Średnia wieku pacjentek w stadium CS órny kwartyl,7 Odchylenie standardowe, W grupie mężczyzn z zakończonym wzrostem, u których zaobserwowano szóste stadium dojrzewania kręgów szyjnych CS, średnia wieku wynosiła,8 lat. Najmłodszy pacjent, u którego nie należało się spodziewać dalszego wzrostu, miał, lat, a najstarszy w tej grupie badawczej miał lat. Zakres wieku dla całej próby wynosił lat, dla % próby 7, lat. olny

24 i górny kwartyl przyjęły odpowiednio wartości, i, lat (tabela nr ). CS, Płeć = M Ilość Średnia Minimum Maksimum olny kwartyl Wiek 7,87,,, Tabela nr. Średnia wieku pacjentów w stadium CS órny kwartyl, Odchylenie standardowe, Przedstawione powyżej wyniki dodatkowo zobrazowano na wykresach A i B. Obrazują one, osobno dla pacjentów płci żeńskiej i męskiej, zestawienia wieku pacjentów w stadiach dojrzewania kręgów szyjnych. P łe ć = K P łe ć = M Wiek Wiek M e d ia n a % -7 % Z a k re s n ie o d s t. O d s t a ją c e k s t re m a ln e CS M e d ia n a % -7 % Z a k re s n ie o d s t. O d s t a ją c e k s t re m a ln e CS Wykres nr. Wykresy median i zakresu wieku metrykalnego pacjentów w kolejnych stadiach dojrzewania kręgów szyjnych od CS do CS. Porównanie wieku metrykalnego i zębowego pacjentów dojrzewających. Zgodnie z przedstawioną wcześniej metodyką, na podstawie punktacji opracowanej przez

25 emirjiana (), obliczono wiek zębowy dla pacjentów dojrzewających, czyli z grup wiekowych pierwszej, drugiej i trzeciej. Uzyskany wiek zębowy porównano z wiekiem metrykalnym, co przedstawiono jako wartości różnicy pomiędzy badanymi wartościami. Uzyskane wyniki różnic zobrazowano na poniższych wykresach, na których wartości podano w latach. la pacjentów z grup wiekowych pierwszej, drugiej i trzeciej, czyli w przedziale wiekowym od, do 7 roku życia, średnia różnica pomiędzy wiekiem zębowym, a wiekiem metrykalnym wynosiła,9 lat z odchyleniem standardowym,8. Wyniki te zostały zobrazowane na wykresie numer. istogram: Wiek zębowy - wiek metrykalny iff = 88**normal(x;,9;,8) Licz ba obs Różnica Wykres nr. Obraz różnicy pomiędzy wiekiem zębowym a wiekiem, metrykalnym dla pacjentów z pierwszej, drugiej i trzeciej grupy wiekowej. Ponadto zestawienia różnicy pomiędzy wiekiem zębowym i metrykalnym, dokonano osobno dla pacjentek płci żeńskiej i pacjentów płci męskiej. la dziewcząt w przedziale wiekowym od 7,7 do 8 roku życia (grupy I, II, III), średnia różnica pomiędzy wiekiem zębowym, a wiekiem metrykalnym wynosiła, roku, z odchyleniem standardowym,, co przedstawiono na wykresie numer.

26 Lic zba obs. Płeć=K istogram Wiek zębowy - wiek metrykalny Różnica Wykres nr. Obraz różnicy pomiędzy wiekiem zębowym, a metrykalnym dla dziewcząt z grup wiekowych pierwszej, drugiej i trzeciej. Podobne zestawienie różnicy dla wszystkich chłopców tych samych grup badawczych, w przedziale wiekowym od, do 8 roku życia, średnia różnica pomiędzy wiekiem zębowym, a wiekiem metrykalnym wynosiła, roku, z odchyleniem standardowym,, co obrazuje wykres numer. Licz ba Płeć=M istogram Wiek zębowy wiek metrykalny 8 -, -, -, -, -, -, -, -,,,,,,,,, Różnica Wykres nr. Obraz różnicy pomiędzy wiekiem zębowym, a metrykalnym dla chłopców z grup wiekowych pierwszej, drugiej i trzeciej. Ponadto dokonano porównania uzyskanych różnic pacjentów obu płci. Średnia różnica

27 pomiędzy wiekiem zębowym, a metrykalnym dla pacjentów z grup wiekowych pierwszej, drugiej i trzeciej wynosiła w przypadku dziewcząt, roku, a dla chłopców, roku, co przedstawiono na wykresie numer. is t o g ra m W ie k z ę b o w y -W ie k m e t ry k a ln y obs P łe ć : K P łe ć : M i ff Wykres nr. Porównanie różnicy pomiędzy wiekiem zębowym, a metrykalnym w grupie dziewczynek i chłopców. 7

28 U =,7 Wiek zębowy - Wiek M =, L = -, W ie k Wykres nr. Obraz rozkładu wartości różnicy pomiędzy wiekiem zębowym, a metrykalnym dla pacjentów z grup pierwszej, drugiej i trzeciej. Uzyskane wyniki wykazały, że średnia różnica pomiędzy wiekiem zębowym i wiekiem metrykalnym jest równa,9 i jest istotnie różna od (p=,7), co oznacza, że wiek zębowy jest istotnie większy od wieku metrykalnego. Współczynnik Blanda Altmana, przyjęty tu jako miernik zgodności, jest równy,, co oznacza, że różnica pomiędzy wiekiem zębowym, a metrykalnym nie przekracza, roku. olna L i górna U granica zgodności są przedstawione na wykresie numer. Zmiany w kształtach kręgów szyjnych, świadczące o zmianach w tempie wzrostu młodego organizmu, zbiegają się w czasie z końcowymi etapami mineralizacji zębów stałych. Analiza stopnia mineralizacji zęba, w odniesieniu do stadium mineralizacji kręgów szyjnych. W celu przeanalizowania korelacji stadiów dojrzewania kręgów szyjnych ze stopniami mineralizacji poszczególnych zębów, obliczono wartości liczbowe i procentowe etapów mineralizacji zębów od A do, przypadających na każde z sześciu stadiów dojrzewania kręgów szyjnych, od CS do CS. Analizę tę wykonano dla ośmiu zębów lewej połowy żuchwy, począwszy 8 od zęba siecznego przyśrodkowego do trzeciego zęba trzonowego, z