RECENZJA PRACY DOKTORSKIEJ

Transkrypt

1 Wrocław, roku RECENZJA PRACY DOKTORSKIEJ lek. dent. Dominiki Nowak- Polak pt. "Zależności morfometrii zatoki szczękowej i wybranych struktur twarzy". Tematyka morfometrycznych zmian twarzoczaszki należy do rzadko spotykanych w dostępnym piśmiennictwie. Nieliczne publikacje dotyczą zmian w wieku rozwojowym, w drugiej i trzeciej dekadzie życia, jak również w okresach późniejszych. Według większości autorów rozwój i toczące się nieprawidłowości, w tym obszarze anatomicznym powodują złożone procesy, a poglądy co do mechanizmów tych procesów zmieniają się w miarę postępów kolejno prowadzonych badań. Dla prawidłowej oceny zaburzeń struktur twarzoczaszki konieczna jest znajomość i zrozumienie złożonego procesu wzrostu sklepienia i podstawy czaszki będącego odpowiedzią na rozwój mózgu oraz mechanizmu wzrostu kompleksu nosowo-szczękowego, powstałego w następstwie apozycji guzowatości szczęki oraz przebudowy w szwach łączących część twarzową z podstawą czaszki. Znajomość kombinacji tych procesów wzrostowych jest niezbędna przy podejmowaniu decyzji o rodzaju leczenia ortodontycznego często bardzo złożonego, zagrożonego ryzykiem powikłań. Jednym z istotnych składników kompleksu nosowo- szczękowego jest zatoka szczękowa, gdyż jej wielkość oraz kształt wpływa na morfometrię zarówno górnej i dolnej części twarzy. Anatomia i wielkość zatok zmienia się wraz z wiekiem i zależy od wielu czynników. Schorzenia zatok szczękowych, zaburzenia ich rozwoju, manifestacja kliniczna i powikłania są ocenianie i rozpoznawane są m. in. na podstawie badań obrazowych. Aby osiągnąć dobre wyniki leczenia, konieczna jest znajomość możliwości i wydolności tych badań. Pomimo postępu jaki się dokonał w technikach obrazowania w ostatnich latach do podstawowych narzędzi diagnostycznych w ortodoncji należą badania z zakresu radiologii klasycznej w postaci rentgenowskich zdjęć przeglądowych (RTG). Badania metodą tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (MR) stosuje się rzadziej. Ocena zależności występujących pomiędzy morfometrią i wielkością zatoki szczękowej a wybranymi strukturami twarzy, z uwzględnieniem wieku kalendarzowego, obecności wad w

2 klasach szkieletowych oraz płci, z określeniem przydatności badań radiologicznych dotychczas były rzadko omawiane. Podjęcie takiej tematyki badań przez Autorkę, lekarza stomatologa uważam za niezwykle cenne i oryginalne, unikalne a jednocześnie praktyce klinicznej. wysoce przydatne w Praca ma układ typowy dla dysertacji doktorskiej. Składa się z 14 rozdziałów, zawartych na 72 stronach maszynopisu, zawiera 16 rycin i 16 tabel w sposób przejrzysty ilustrujących omawianą tematykę i wyniki badań. We wstępie recenzowanej pracy w sposób zwięzły omówiono zagadnienia mechanizmów rozwoju i wzrostu twarzoczaszki z uwzględnieniem wpływu czterech składowych, sklepienia, podstawy czaszki, kompleksu nosowo-szczękowego oraz żuchwy, których wzrost przebiega w odmienny sposób. Ważną część wstępu stanowi omówienie rozwoju embrionalnego zatok szczęko wych, które wykształcają się jako pierwsze spośród zatok obocznych nosa i po urodzeniu jako jedyne są przestrzenią pneumatyczną w środkowym piętrze twarzoczaszki. Wiele miejsca poświęca doktorantka na przedstawienie naj częstszych patologii dotyczących tej okolicy, jak wady zgryzu i sposobów prowadzenia leczenia ortodontycznego i!lub ortognatycznego, dla którego bardzo istotna jest znajomość precyzyjnych wymiarów zatok szczękowych, szczególnie u pacjentów przed operacjami ortognatycznymi, u których zatoki uległy zmniejszeniu. Zasadnicza część wstępu wprowadza w tematykę technik obrazowych najczęściej stosowanych w diagnostyce zmian twarzoczaszki. Wiele uwagi poświęca tomografii komputerowej wiązką stożkową (CBCT), która jako sprawdzona metoda obrazowania trójwymiarowego zyskała w ostatnich latach ważną pozycję w algorytmie diagnostycznym, gdyż poprawia interpretację obrazu trójwymiarowego struktur twarzy, uzyskanie przekrojów transsektalnych, przypominających zdjęcia pantomograficzne i zdjęcia cefalometryczne w projekcji bocznej (LCR) i przednio-tylnej. W dalszej części wstępu Autorka analizuje przydatność cefalometrii opartej na cefalogramie w projekcji bocznej w ocenie relacji morfometrycznych struktur kostnych, zębowych, tkanek miękkich oraz przestrzeni powietrznych, uznając badanie za najbardziej wartościowe, ogólnodostępne i powtarzalne narzędzie do badań ortodontycznych w różnych stadiach rozwojowych i typach twarzy. Podkreśla też znacznie konwencjonalnych zdjęć radiologicznych czaszki w uwidocznianiu części kostnych, oczodołów, zatok obocznych nosa i ich anomalii, fizjologicznych i patologicznych zwapnień, cieniujących ciał obcych i pęcherzyków gazu. Jednak, podkreśla, że tylko ok. 13% praktykujących ortodontów wykorzystuje zdjęcia w projekcji PA do diagnostyki

3 pacjentów. Badanie CBCT, pomimo narażenia pacjenta na dużą dawkę ekspozycji promieniowania, jest rekomendowane w bardziej skomplikowanych sytuacjach klinicznych, np. w deformacjach szczęki, asymetrii twarzy, rozszczepach podniebienia oraz dla pacjentów wymagających leczenia chirurgiczno-ortognatycznego. Przy ocenie zmienności w zakresie morfometrii zatok szczękowych oraz przy wyborze każdego rodzaju leczenia ortodontycznego Autorka podkreśla konieczność oceny dojrzałości szkieletu pacjenta, z uwzględnieniem klasy wieku szkieletowego w skali I-V, z wyszczególnieniem klasy I-III oraz płci, co należy szczególnie podkreślić przy ocenie całej pracy. Znaczenie oceny dojrzałości układu kostnego pacjenta wg Autorki jest szczególnie istotne w planowaniu zbiegów operacyjnych ortodontycznych. Kolejno analizuje i porównuje przydatność metod określania wieku kostnego, które są wykorzystywane do określenia wieku biologicznego, co jest niezwykle ważne nie tylko w ortodoncji ale także w innych specjalnościach medycznych m.in. w endokrynologii dziecięcej i ortopedii. Za najbardziej optymalną metodę określania wieku szkieletowego w ortodoncji Autorka uznaje ocenę na podstawie morfologii kręgów szyjnych, widocznych na teleradiogramie bocznym głowy, gdyż nie wymaga ona wykonania dodatkowych zdjęć rentgenowskich i związanego z tym dodatkowego narażenia pacjenta na promienie X. Stadia rozwoju kręgów szyjnych wyodrębniono na podstawie kształtów trzonów kręgów, jak również w przebiegu linii dolnych brzegów tych kręgów, które stały się podstawą klasyfikacji odpowiednich stadiów rozwoju wieku szkieletowego. W latach Baccetti i współautorzy wprowadzili kolejną modyfikację metody oceny wieku kostnego na podstawie LCR. Oceniali zależność pomiędzy stadiami dojrzałości kręgów szyjnych, wzrostem żuchwy i wzrostem całego ciała. Zdefiniowali sześć stadiów morfologicznych zmian kręgów, korespondujących ze zmianami w szybkości wzrostu żuchwy w okresie dojrzewania młodzieńczego. Według autorów poszczególne stadia rozwoju kręgów szyjnych są identyczne dla dziewcząt i chłopców, dlatego też brak w niej podziału z uwzględnieniem płci, co zainspirowało Autorkę do podjęcia badań vvłasnych w tym zakresie. Podjęcie się takich badań należy do unikalnych zarówno w skali kraju jak i Europy, gdyż w dostępnej literaturze brak jest badań dotyczących zależności pomiędzy morfometrią zatoki szczękowej i wybranymi strukturami twarzy z uwzględnieniem: wieku kalendarzowego, wad klas szkieletowych oraz płci.

4 Wstęp i sposób ujęcia tematu przez Autorkę pracy sam w sobie stanowi doskonały artykuł poglądowy z pogranicza ortodoncji i diagnostyki obrazowej. Wiadomości w nim zawarte stanowią niezbędną podstawę wiedzy dla lekarzy specjalistów: ortodoncji, stomatologii dziecięcej, ortopedii, laryngologii i pediatrii, ale także dla radiologów. Cele pracy sprecyzowano w sposób rzeczowy i zwięzły. Głównym założeniem było potwierdzenie lub wykluczenie związków pomiędzy morfometrią zatoki szczękowej, a morfometrią twarzoczaszki u pacjentów diagnozowanych ortodontycznie. Uważam, że w odniesieniu do licznych bo aż 5 wniosków końcowych pracy, należałoby bardziej rozbudować cele pracy. Do badania wykorzystano: karty wywiadu, cefalogramy w projekcji bocznej (LCR) oraz zdjęcia tylno-przednie czaszki (PA). Zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia zakwalifikowano do badania 229 pacjentów, u których wykonano zgodnie z procedurami zdjęcia LCR i 184 u których wykonano zdjęcia w projekcji PA. Taki dobór materiału badawczego i stworzenie bardzo reprezentatywnej i optymalnej grupy badawczej zasługuje na szczególne podkreślenie. Rozdział "Materiał i metoda" jest przykładem dużego profesjonalizmu doktorantki w tym zakresie. Bardzo duża liczba analizowanych pacjentów, podział na grupy wiekowe z uwzględnieniem klas wieku kostnego i kalendarzowego oraz płeć są tego przykładem. Warto podkreślić, iż tak duża liczba badanych i poddanych analizie pacjentów możliwajestjedynie w nielicznych ośrodkach. Ta część pracy zawarta została na 22 stronach maszynopisu, zawiera 5 rycin i 11 tabel epidemiologicznych, które stanowią cenne uzupełnienie rozdziału. Ważnym elementem omawianej części dysertacji stanowi niezmiernie dokładnie opisana metodyka badań. wiek średni Charakterystykę próby badawczej z podziałem na liczebność, płeć, grupy wiekowe i przedstawiono za pomocą czytelnych i starannie wykonanych tabel. Mając do dyspozycji daty urodzenia pacjentów, wyznaczono 6 grup wiekowych, z uwzględnieniem wieku i płci. Każdego pacjenta zakwalifikowano do jednego z sześciu stadiów wieku szkieletowego według metody CYM w modyfikacji Baccetti i wsp. na podstawie cefalogramów głowy i zdjęć czaszki w projekcji P A wykonanych wg tej samej metodyki u pacjentów przewidzianych do leczenia ortodontycznego. Po wykonanej kalibracji wszystkich obrazów radiologicznych szczegółowej analizie poddano punkty cefalometryczne oraz objętości i pola powierzchni zatoki szczękowej. Metody pomiarów liniowych, kątowych i pola powierzchni oraz definicje zastosowanych punktów cefalometrycznych oraz ich objaśnienia przedstawiono

5 za pomocą bardzo przejrzyście skonstruowanych i czytelnych tabel oraz rycin. Opis wzbogacono o bardzo precyzyjne przedstawienie i objaśnienie poszczególnych zmiennych cefalometrycznych, sposobu ich pomiaru oraz wyznaczania granic zatoki szczękowej i pomiaru pola jej powierzchni. Kwalifikacja do danego stadium opisującego wiek szkieletowy Autorka oparła na podstawie analizy ksztahu od II do VI trzonu kręgu szyjnego. Sposób analizy przedstawiają i uzupełniają dobrze dobrane schematy i ryciny. Rozdział "Wyniki badań" zawarty na 15 stronach przedstawia analizę zmienności i wielkości zatoki szczękowej ijej zależności od klasy szkieletowej. Zależności wielkości zatoki szczękowej i klas szkieletowych analizuje doktorantka w odniesieniu do uzyskiwanych obrazów dla grup wiekowych, klas szkieletowych oraz płci. Wyniki badań uzupełnia doskonale wykonana dokumentacja zdjęciowa. Wyniki analizy wielokrotnej regresji liniowej dla zmiennej zależnej, którą była zatoka szczękowa wykazały istotne związki ze zmiennymi niezależnymi to jest: wiekiem kalendarzowym, długością żuchwy (Co-Gn), przednią dolną wysokością twarzy (ANS-Me) i kątem żuchwy, dla R2 = 0,97 (p < 0,001). Dyskusja stanowi bardzo profesjonalnie przeprowadzoną polemikę z aktualnym piśmiennictwem. Dobór piśmiennictwa został dokonany w sposób staranny. Większość ze 44 pozycji stanowią aktualne doniesienia z ostatnich lat. Na podstawie uzyskanych wyników doktorantka z dużym znawstwem podkreśla i pozycjonuje rolę badań radiologicznych w ocenie morfometrii zatoki szczękowej w diagnostyce i monitorowaniu leczenia ortodontycznego. Dyskusja obejmuje także aspekty kliniczne obserwowanych zależności pomiędzy wielkością zatoki szczękowej a wiekiem kalendarzowym, stadium wieku szkieletowego i zmiennymi twarzy. Szczególnie interesująca jest część dyskusji dotycząca wzrostu wielkości zatoki szczękowej wraz z wiekiem, zwłaszcza prawej zatoki w grupie wiekowej powyżej 30 roku życia, co potwierdziła analiza i obserwacja zdjęć RTG. Ma to szczególne znaczenie w planowaniu zabiegów u tych pacjentów. Podsumowanie dyskusji stanowi określenie kryteriów i czynników decydujących o wzroście zatoki szczękowej, co odzwierciedla wzrost pomiarów wysokości twarzy i pomaga w interpretacji obrazów uzyskanych w badaniach radiologicznych. Wraz ze wzrostem wieku kalendarzowego, długością podstawy żuchwy, wysokością gałęzi żuchwy, odległością Co-Gn i przednią dolną wysokości twarzy wzrasta objętość zatoki szczękowej. Średnia wielkość zatoki szczękowej była większa u mężczyzn niż u kobiet. Wystąpiły istotne korelacje pomiędzy zatoką szczękową a określonymi zmiennymi dolnego

6 piętra. Wielkość zatoki szczękowej zależała od klasy szkieletowej. Największy średni wymiar zatoki szczękowej wystąpił w III klasie szkieletowej. Wnioski odpowiadają w pełni założeniom pracy i wydają się być istotne dla kliniki. Temat niniejszej pracy wybrany został w sposób przemyślany i ma charakter pragmatyczny. Zakres wiedzy zawartej w niej wykracza poza powszechnie przyjęte kryteria stawiane przed pracami doktorskimi. Praca stanowi kompendiu. 1 TI wiedzy dotyczącej morfologii nieprawidłowości i powikłań po zabiegach ortodontycznych i ich zależności od warunków anatomicznych. Nowoczesność, interdyscyplinarny charakter i znawstwo zaprezentowane w recenzowanej pracy, jak również jej walory użytkowe sprawiają, iż zawarta wiedza powinna być szeroko rozpropagowana w programie nauczania radiologii stomatologicznej. Rozprawa doktorska lek. dent. Dominiki Nowak -Polak w przekonaniu recenzenta spełnia wszystkie wymogi, w oparciu o które można ubiegać się o tytuł naukowy doktora nauk medycznych. Z tego też względu przedkładam wniosek do Wysokiej Rady Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o dopuszczenie Doktorantki do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Jednocześnie, ze względu na wysoką wartość merytoryczną i praktyczną pracy oraz jej nowatorski charakter wnoszę o jej wyróżnienie Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. zgodnie z kompetencjami Wysokiej Rady Kierownik Zakładu Radiologii Ogólnej i Pediatrycznej Uni Medycznego w~ocławiu. ID. t~t"a T.lą I ' ",yuuo