Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych w zakresie stomatologii streszczenie. Promotor: prof. dr hab. Kazimierz Szopiński

Transkrypt

1 lek. dent. Katarzyna Kajka-Hawryluk Wpływ lokalizacji punktu trepanacyjnego zębów siecznych dolnych na ilość zachowanych tkanek zęba w przebiegu terapii endodontycznej. Badanie retrospektywne z wykorzystaniem CBCT. Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych w zakresie stomatologii streszczenie. Promotor: prof. dr hab. Kazimierz Szopiński Ilość zachowanej tkanki zęba po terapii endodontycznej ma kluczowe znaczenie dla czasu zachowania zęba w jamie ustnej. Powszechnie stosowana metoda leczenia endodontycznego zębów siecznych dolnych wykorzystująca lokalizację punktu trepanacyjnego na powierzchni językowej zęba związana jest utratą tkanki zęba w ważnej dla niego lokalizacji. Językowa i wargowa powierzchnia koron zębów siecznych oraz językowa i wargowa strona okolicy przyszyjkowej korzeni jest miejscem koncentracji największych naprężeń powstających podczas kontaktów funkcjonalnych. Utrata twardej tkanki w tych miejscach wpływa na zmianę rozkładu naprężeń w tkance zęba i na zmniejszenie wytrzymałości mechanicznej zębów siecznych. Wybierając powierzchnię językową jako lokalizację punktu trepanacyjnego należy założyć znaczną utratę tkanki twardej na tej powierzchni, jak również w okolicy progu zębinowego na wysokości szyjki zęba oraz w okolicy brzegu siecznego. Wedle różnych badań nie jest możliwe opracowanie ściany językowej kanału zęba siecznego dolnego korzystając z dostępu wykonanego na powierzchni językowej bez wykonania poszerzenia w stronę brzegu siecznego lub w stronę dodziąsłową. Zęby sieczne dolne charakteryzują się zróżnicowaną morfologią systemu kanałowego. Występują w nich wszystkie typy kanałów wg klasyfikacji Vertucciego, a częstość występowania dwóch kanałów określana jest w zakresie 10-70%. Z uwagi na występowanie dwóch kanałów (wargowego i językowego) w zębach siecznych dolnych, potrzebę zachowania tkanki na ścianie językowej korony oraz potrzebę zachowania tkanki w okolicy przyszyjkowej, jak również z uwagi na trudności z opracowaniem ściany językowej kanału, względnie trudności z odnalezieniem i opracowaniem drugiego (językowego) kanału uznano za celowe przeprowadzenie badań z zakresu morfologii zębów siecznych dolnych oraz zastosowania alternatywnego punktu trepanacyjnego tych zębów, zlokalizowanego na brzegu siecznym.

2 Ryc. 1. Zdjęcie przedstawia przypadek zęba 42 leczonego z dostępu językowego, z pominięciem kanału językowego. Na zdjęciu dobrze widać łukowaty przebieg wypełnienia kanału. Krzywizna cienia materiału wypełniającego skierowana jest w stronę wargową. Zdjęcie ilustruje trudność oceny obecności drugiego kanału oraz trudność dostępu do niego przy zastosowaniu dostępu językowego. W badaniu wykorzystano badania CBCT zarchiwizowane w 2012 roku w Zakładzie Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz fantomy zębów siecznych dolnych służące do nauki leczenia endodontycznego. Badania CBCT były wcześniej wykonane ze wskazań klinicznych. Analizie poddano 153 zęby sieczne dolne uwidocznione w 40 badaniach CBCT oraz 10 fantomów zębów siecznych dolnych. Jednym z kryteriów włączających do badania był wymiar woxela w badaniu CBCT. Wybrano tylko te badania CBCT, których wymiar wynosił 0,15 x 0,15 x 0,15 lub 0,2 x 0,2 x 0,2 mm. Odrzucono tym samym większość badań obejmujących siekacze dolne, wykonanych w 2012 roku z powodu zbyt dużego wymiaru woxela. Większość wykonywanych badań CBCT miała wymiar 0,4x0,4x0,4mm. Taki wymiar woxela oznacza możliwość obserwacji struktur w warstwach co 0,4mm. Przy pomiarach o wartości przykładowo 2mm różnica grubości warstw rzędu 0,2mm miała znaczenie. W badaniu określono typy kanałów oraz ich ilość, a także ilość traconej tkanki zęba podczas leczenia endodontycznego. Za pomocą łamanych złożonych z dwóch odcinków narysowanych na przekrojach CBCT wyznaczono przebieg narzędzia endodontycznego, dotykającego najbardziej skrajnych miejsc na ścianach wargowych i językowych kanału. Kąt zakrzywienia wyrysowanego narzędzia określał łatwość jego wprowadzania. Badania przeprowadzono dla punktów trepanacyjnych zlokalizowanych na powierzchni językowej i na brzegu siecznym. Na wysokości szyjki zęba, w przekrojach poprzecznych badań CBCT zmierzono grubość ścian korzenia (mezjalnej, dystalnej, wargowej i językowej). Typy oraz ilość kanałów określano na przekrojach strzałkowych zębów. Zastosowano uproszczoną klasyfikację wg Vertucciego, stosując następujące typy kanałów: Typ I pojedynczy kanał na całej długości (typ 1 wg Vertucciego). Typ II dwa niezależne kanały na całej długości (typ 4 wg Vertucciego).

3 Typ III obecność trzech kanałów na dowolnym odcinku kanału (zmodyfikowany typ 8 wg Vertucciego). Typ Y dwa kanały łączące się w jeden (typ 2 i 3 wg Vertucciego) Typ odwrotny Y jeden kanał rozwidlający się na dwa niezależne kanały (typ 5 wg Vertucciego). Typ X dwa kanały zbiegające się w jednym punkcie i ponownie się rozwidlające (typ 6 i 7 wg Vertucciego) Ryc. 2. Wyznaczenie łamanych przedstawiających przebieg narzędzia zarówno przez skrajny punkt na ścianie wargowej jaki przez skrajny punkt na ścianie językowej kanału. Pomiar kąta zakrzywienia narzędzia. Do oceny ilości traconej tkanki posłużono się trzema parametrami: 1. grubość zębiny traconej na wysokości szyjki zęba podczas opracowania kanału, przy założeniu, że narzędzie dotknie ściany językowej (w przekrojach CBCT); dla punktu trepanacyjnego znajdującego się na powierzchni językowej grubość traconej zębiny nazwano odcinkiem A, analogiczną grubość dla punktu trepanacyjnego na brzegu siecznym nazwano odcinkiem B; 2. ilość tkanki zęba na przekrojach CBCT wyrażona w postaci pól powierzchni trójkątów; pola powierzchni trójkątów miały odzwierciedlać zakres tkanki traconej podczas stwarzania dostępu umożliwiającego opracowanie zarówno ściany wargowej jak i językowej kanału. 3. różnica masy fantomów zębowych ważonych przed i po stworzeniu dostępu endodontycznego spełniającego powyższe kryteria.

4 Ryc. 3. Wyznaczenie odcinków A i B. Ryc. 4. Przekrój strzałkowy przedstawiający hipotetyczne narzędzie prowadzone z punktu trepanacyjnego wyznaczonego na powierzchni językowej. Narzędzie dotyka do najbardziej skrajnie wargowo i językowo położonych punktów w kanale. Uwidocznione są również pomiary trzech odcinków trójkąta odzwierciedlającego zakres tkanki jaka musi być utracona. Punkty skrajne wyznaczone są przez styczne do krzywizny ścian kanału. Styczne są równoległe do długiej osi zęba. Ryc. 5. Zakres preparacji narzędziem endodontycznym nr 15 z dostępu na powierzchni językowej. W celu osiągniecia narzędziem ściany językowej kanału dostęp ten poszerzono w kierunku brzegu siecznego oraz zniesiono próg zębinowy obecny w okolicy szyjki zęba po stronie językowej kanału.

5 Ryc. 6. Dotknięcie narzędziem ściany wargowej kanału z dostępu na brzegu siecznym. Ryc. 7. Dotknięcie narzędziem ściany językowej kanału z dostępu na brzegu siecznym. Uzyskano następujące wyniki. Większość kanałów posiadała przegrodę w swoim świetle dzielącą kanał na dwa na dowolnym odcinku. Zęby z dwoma kanałami stanowiły 69,9% badanej grupy. Zęby z trzema kanałami stanowiły 1,3% grupy. Kanały posiadające przegrodę w swoim świetle, ale kończące się jednym wspólnym ujściem wierzchołkowy (typ Y) stanowiły 55,6 % grupy. Pojedynczy kanał na całym przebiegu posiadało ok. 28,8% badanych zębów. W badanym materiale nie stwierdzono obecności dwóch oddzielnych kanałów. Liczba kanałów N % , , ,3 Tab. 1. Liczba zębów z kanałem pojedynczym, kanałem rozwidlającym się na dwa oraz na trzy kanały. Typ kanału N % I 44 28,8 II 0 0 III 2 1,3 Y 85 55,6 X 16 10,4 Odwrotny Y 6 3,9 W sumie ,0 Tab. 2. Rodzaje kanałów.

6 Procent odcinka L jaki stanowi odcinek A Procent odcinka L jaki stanowi odcinek B Procent odcinka L jaki stanowi różnica odcinków A i B wargowej - B mezjalnej M językowej - L dystalnej D Połowa wartości grubości zębiny traconej na wysokości szyjki zęba podczas trepanacji z punktu na powierzchni językowej mieściła się w przedziale 0,4 0,6 mm. Grubość zębiny traconej na wysokości szyjki zęba podczas trepanacji z punktu na brzegu siecznym najczęściej wynosiła zero narzędzie prowadzone z punktu trepanacyjnego na brzegu siecznym, tak aby dotknęło ścianę językową kanału najczęściej nie przecinało zębiny w okolicy szyjki zęba, nie powodując tym samym utraty tkanki w tym miejscu. Średnia wartość pola powierzchni trójkąta związanego z punktem trepanacyjnym na powierzchni językowej wynosiła 5,24 mm 2. Średnia wartość pola powierzchni trójkąta związanego z brzegiem siecznym wynosiła 3,66mm 2. Różnica między tymi polami była istotna statystycznie. Masa części fantomu traconej podczas stwarzania dostępu z punktu trepanacyjnego na powierzchni językowej była 1,5 razy większa niż przy zastosowaniu punktu na brzegu siecznym. Podczas stwarzania dostępu z punktu zlokalizowanego na brzegu siecznym tracono średnio 0,0256g, co stanowiło 6,46% wyjściowej masy fantomu (średnia masa fantomu wynosiła 0,39612g). Podczas stwarzania dostępu z powierzchni językowej tracono średnio 0,0370g co stanowiło 9,34% wyjściowej masy fantomu. Różnica w utracie masy fantomów podczas stwarzania dostępu na powierzchni językowej, a utratą masy podczas stwarzania dostępu na brzegu siecznego wynosiła niemal 3% masy wyjściowej fantomu. Średnie grubości ścian korzenia na wysokości szyjki zęba wynosiły: 2,2 mm dla ściany językowej, 1,97 mm dla ściany wargowej, 1,38 mm dla ściany mezjalnej, 1,4mm dla ściany dystalnej. Średnia grubość ścinanej zębiny w okolicy szyjki zęba podczas stwarzania dostępu z powierzchni językowej stanowiła średnio 22,2% grubości ściany językowej korzenia. Analogiczna grubość z dostępu z brzegu siecznego średnio stanowiła 3,52% grubości ściany językowej korzenia. Średnia 22,20 3,52 18,66 1,97 1,38 2,20 1,40 Odchylenie 9,50 6,15 7,93 0,24 0,177 0,28 0,31 standardowe Minimum 0,00 0,00 2,78 1,35 1,00 1,40 1,00 Maximum 54,55 27,78 38,46 2,80 2,00 3,20 4,50 25 % 15,38 0,00 12,50 1,80 1,20 2,00 1,20 Mediana 20,45 0,00 18,18 2,00 1,40 2,20 1,40 50% 75% 27,27 6,67 25,00 2,13 1,50 2,40 1,50 Tab. 3. Opis zmiennych: grubość ścian korzenia na wysokości szyjki zęba: wargowa -B, mezjalna - M, językowa- L i dystalna- D. Przedstawiono wartość procentową odcinków A i B względem L.

7 Łamana prowadzona z punktu trepanacyjnego zlokalizowanego na brzegu siecznym przez najbardziej wargowo położony punkt na powierzchni wargowej kanału posiadała kąt zakrzywienia mieszczący się w przedziale od 167,33 do 177,11 0. Kąt ten był bardziej rozwarty od kąta łamanej prowadzonej z punktu trepanacyjnego na powierzchni językowej o wartości mieszczące się w przedziale od 6,3 do 8,99 0. Kąt łamanej prowadzonej z brzegu siecznego przez najbardziej językowo położony punkt na powierzchni językowej kanału mieścił się w granicach od 159,84 0 do 168,45 0. Kąt ten był mniejszy od analogicznego kąta dla łamanej prowadzonej z punktu trepanacyjnego zlokalizowanego na powierzchni językowej korony zęba o wartości mieszczące się w przedziale od 2,9 0 do 5,83 0. Uzyskane wyniki wskazują, iż dogodniejszą lokalizacją punktu trepanacyjnego zębów siecznych dolnych jest brzeg sieczny. Wskazuje na to mniejsza utrata tkanki podczas stwarzania dostępu oraz mniejsze zakrzywienie narzędzia po stronie wargowej kanału. Mniejsza jest całkowita utrata masy zęba na co wskazuje porównanie pól powierzchni trójkątów i mas fantomów jak również mniejsza jest utrata grubości ściany językowej korzenia na wysokości szyjki zęba. Interpretując uzyskane wyniki należy podkreślić, iż graficzne przedstawienie traconej tkanki podczas leczenia kanałowego oparte jest na punktach i odcinkach. Rzeczywista utrata tkanki zęba wiąże się z przestrzennym uzyskaniem dostępu endodntycznego i opracowaniem kanału. Interpretacja uzyskanych wyników zakłada, iż różnice pomiarów uzyskanych dla poszczególnych zębów odzwierciedlają rzeczywiste różnice jakie by powstały, gdyby można było jeden ząb leczyć na dwa sposoby.