OCENA TKANKI KOSTNEJ WOKÓŁ IMPLANTÓW WSZCZEPIONYCH W OBRĘBIE KOŚCI WŁASNEJ AUGMENTOWANEJ MATERIAŁAMI KSENOGENNYMI

Transkrypt

1 Lek. dent. Jerzy Perendyk OCENA TKANKI KOSTNEJ WOKÓŁ IMPLANTÓW WSZCZEPIONYCH W OBRĘBIE KOŚCI WŁASNEJ AUGMENTOWANEJ MATERIAŁAMI KSENOGENNYMI Promotor pracy: Dr hab. n. med. Ewa Czochrowska Recenzenci pracy: Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pietruska Dr hab. n. med. Katarzyna Sporniak Tutak WSTĘP: Implantacja w odcinkach bocznych szczęki może wiązać się z koniecznością wykonywania zabiegów augmentacji tkanki kostnej ze względu na znaczną pneumatyzację zatok szczękowych i związany z tym deficyt łoża kostnego. Procedury te (tzw. SFE z ang. sinus floor evelation = zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej) poprawiają warunki do implantacji, ale zmieniają również właściwości biologiczne podłoża kostnego, przez co zmienia się biomechaniczna wytrzymałość i odporność na czynniki uszkadzające przenoszone na implanty przez wykonane uzupełnienia protetyczne. Hipoteza badawcza postawiona w pracy zakładała, że funkcyjne czyli progresywne obciążanie siłami okluzyjnymi implantów wszczepionych w obszarze kości augmentowanej powinno doprowadzić do uzyskanie przebudowy tkanki kostnej w takim kierunku, aby była ona bardziej odporna na działające siły zwarciowe. Powinno to skutkować lepszą stabilizacją implantów oraz długoczasowo stabilnym poziomem kości brzeżnej wokół kołnierzy implantów. CELE PRACY: 1. Prospektywna ocena (krótkoterminowa) stabilizacji wtórnej implantów śródkostnych, wszczepionych w obszarze kości augmentowanej materiałami ksenogennymi po zabiegach SFE w odcinkach bocznych w szczęce. 2. Prospektywna ocena (krótkoterminowa i długoterminowa) kości brzeżnej wokół implantów śródkostnych, wszczepionych w obrębie kości augmentowanej po zabiegach SFE w odcinkach bocznych w szczęce. 3. Ocena mikrobiologiczna drobnoustrojów patogennych w tkankach okołowszczepowych i ich korelacja z poziomem kości brzeżnej po minimum 4 latach od zakończenia leczenia implantoprotetycznego.

2 MATERIAŁ I METODY: Do grupy badanej (kohort prospektywny) włączono wszystkich ogólnie zdrowych pacjentów dorosłych (grupa ASA 1), u których stwierdzono wskazania do leczenia implantoprotetycznego w odcinkach bocznych szczęki z zastosowaniem zabiegu SFE. Wysokość zachowanej kości własnej w obszarze augmentowanej zatoki szczękowej była większa lub równa 5mm. U pacjentów przeprowadzono procedurę augmentacyjną w obrębie zatoki szczękowej metodą otwartego SFE z zastosowaniem materiałów ksenogennych (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials i Bio-Gide, Geistlich Biomaterials, Szwajcaria) oraz PRF. Materiał augmentacyjny umieszczano w przygotowanym łożu i jednoczasowo wszczepiano implanty śródkostne. Implanty były obciążane progresywnie po okresie gojenia wynoszącym 4 miesiące. Grupa kontrolna (kohort retrospektywny), która była dobrana liczbowo oraz pod kątem wieku i płci do grupy badanej, obejmowała pacjentów ogólnie zdrowych (grupa ASA1), u których stwierdzono identyczne wskazania do leczenia implantoprotetycznego w odcinkach bocznych szczęki jak w grupie badanej. W grupie kontrolnej przeprowadzono chirurgiczne zabiegi augmentacyjno-implantologiczne identycznie jak w grupie badanej, ale implanty w grupie kontrolnej były obciążane standardowo (po 6 miesiącach). Wyłącznie w grupie badanej przeprowadzono badanie krótkoterminowe stabilizacji implantów w obszarach kości augmentowanej po okresie 8-tygodniowego funkcyjnego obciążenia. Oceniano stabilność implantów śródkostnych z poziomu łączników protetycznych tytanowych zamontowanych w implantach za pomocą urządzenia Periotest (Medizintechnik Guldene.K., Niemcy). Badanie krótkoterminowe radiologiczne wysokości kości brzeżnej wokół implantów śródkostnych w stosunku do kołnierzy implantów przeprowadzono w grupie badanej na podstawie zdjęć zębowych wykonywanych techniką kąta prostego z zastosowaniem radiografii cyfrowej (Kodak 6100). W grupie badanej pomiary radiologiczne wykonywano po 4,5 miesiącach oraz po 6,5 miesiącach od wszczepienia implantów. Badanie radiologiczne długoterminowe wysokości kości brzeżnej przeprowadzono po okresie 6,5 miesiąca od wszczepenia implantów w obu grupach oraz po minimum 4 latach od zakończeniu leczenia implantoprotetycznego. Dodatkowo po okresie minimum 4 lat od zakończeniu leczenia implantoprotetycznego zostało przeprowadzone badanie bakteriologiczne. Przy wszystkich implantach z grupy badanej i grupy kontrolnej zostały pobrane próbki płynu zawierającego materiał bakteriologiczny ze szczeliny dziąsłowej celem oceny ilościowej i jakościowej bakterii patogennych. Próbki analizowano stosując metodę Real-Time PCR, za pomocą której określono obecność i miano 5 szczepów bakteryjnych: Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella

3 forsythia i Treponema denticola. U każdego pacjenta z obu grup jako kontrolę przyjęto ząb własny po stronie przeciwnej z fizjologiczną głębokością kieszonki dziąsłowej. W analizie statystycznej oceny wysokości kości brzeżnej wokół implantów wykorzystano liniowy model efektów mieszanych dla danych skorelowanych. Model uwzględniał korelacje pomiarów dystalnych i mezjalnych podczas dwóch badań dla każdego implantu. Model zakładał, że średnia wartość pomiaru zależy od rodzaju implantu, grupy, strony pomiaru i czasu badania. W analizie statystycznej wyników badania mikrobiologicznego dokonano analizy jakościowej i ilościowej szczepów bakteryjnych przy implantach i przy zębach kontrolnych za pomocą współczynnika zgodności Kappa oraz modeli liniowych z efektami mieszanymi uwzględniających efekt losowy pacjenta i efekt losowy implantu. Modele zakładały, że średnie wartości różnic mogą być zależne of typu implantu, grupy, strony pomiaru, płci i wieku pacjenta w drugim badaniu, odstępu czasu pomiędzy badaniami oraz od położenia implantu. W pierwszym modelu dodatkowo przyjęto, że średnie wartości różnic mogą zależeć od poziomu występowania różnych szczepów bakteryjnych przy zębach kontrolnych. W drugim modelu przyjęto, że średnie wartości różnic mogą zależeć od poziomu występowania różnych szczepów bakteryjnych przy implantach. WYNIKI: W grupie badanej i kontrolnej oceniono łącznie 120 implantów wszczepionych w obszarze kości augmentowanej materiałami ksenogennymi u 44 pacjentów obojga płci (19 mężczyzn i 25 kobiet). Grupa badana obejmowała 23 pacjentów (12 mężczyzn i 11 kobiet), u których wszczepiono i obciążono progresywnie 64 implanty (52 implanty Ankylos, 12 implantów Nobel Active). Pomiary stabilizacji implantów po 8 tygodniach były takie same lub lepsze od momentu ich pierwszego obciążenia (przesunięcie wyników w stronę wartości ujemnych). Analiza potwierdziła, że stabilizacja implantów po okresie funkcyjnego obciążenia ulega zwiększeniu (p=0,001). Nie stwierdzono istotnych różnic stabilizacji implantów w zależności od typu implantu (p=0,472). Analiza wyników badań radiologicznych krótkoterminowych potwierdziła, że różnice w wysokości kości brzeżnej wokół implantów pomiędzy badaniami zależą od typu zastosowanego implantu i była korzystniejsza dla implantów typu Ankylos (p=0.001). Z grupy badanej na badanie kontrolne długoterminowe (>4 lat) zgłosiło się 19 pacjentów (82,6%) u których oceniono 54 implanty (44 implanty Ankylos, 10 implantów Noble Active). W badaniu długoterminowym oceniono łącznie 110 implantów, w tym w grupie kontrolnej oceniono 56 implantów u 21 pacjentów (7 mężczyzn i 14 kobiet).

4 Pomiary radiologiczne wysokości kości brzeżnej w badaniu długoterminowym były statystycznie istotne i różniły się o około +0,66mm w porównaniu z badaniem krótkoterminowym (p<0,0001), co oznacza utratę kości brzeżnej wokół implantów w czasie. Pomiary dla powierzchni mezjalnych implantów były o +0,62 mm wyższe niż wartości pomiarów dla powierzchni dystalnych implantów (p<0,0001). Wyniki analizy statystycznej wskazują, że płeć pacjenta oraz położenie implantu w pobliżu drugiego implantu lub naturalnego zęba nie mają istotnego wpływu na wynik badania (p=0,1). Wiek pacjenta nie miał wpływu na wysokość kości brzeżnej, ale zaobserwowano, że u pacjentów starszych występuje tendencja do większej utraty kości. Analiza wyników badań radiologicznych pomiędzy badaniem początkowym i badaniem długoterminowym pozwoliła określić, że w grupie badanej oraz w grupie kontrolnej obserwuje się podobne zachowanie kości brzeżnej wyrostka zębodołowego. Utrata kości brzeżnej w przedziale między 0,1-1,0 mm, dotyczyła odpowiednio 50% implantów w grupie badanej i 51,7% w grupie kontrolnej. Natomiast utratę kości brzeżnej powyżej 1 mm (zakres: 1,0-4,6 mm) zaobserwowano przy 29,6% implantów w grupie badanej i przy 26,9% implantów w grupie kontrolnej. Otrzymane wyniki analizy bakteriologicznej wykazały, że istnieje niska zgodność pomiędzy występowaniem poszczególnych szczepów bakteryjnych przy implantach i zębach kontrolnych. Wyniosła ona dla poszczególnych szczepów bakteryjnych odpowiednio: Ag. Actinomycetemcomitans: 0,24, Prevotella intermedia: 0,43, Porphyromonas gingivalis: 0,41, Tannerella forsythia: 0,24 i dla Treponema denticola: 0,35. Analiza statystyczna nie potwierdziła, że różnica pomiarów wysokości kości brzeżnej przy implantach pomiędzy badaniem wstępnym a badaniem długoterminowym w obu grupach była powiązana z występowaniem badanych szczepów bakteryjnych. Wyniki modeli liniowych nie potwierdziły istotnego wpływu żadnego z analizowanych czynników. WNIOSKI: 1. Progresywne/funkcyjne obciążenie implantów śródkostnych, wszczepionych w kości augmentowanej materiałami ksenogennymi po zabiegach SFL w odcinkach bocznych szczęki poprawia ich stabilizację wtórną. 2. Przebudowa kości brzeżnej wokół kołnierzy implantów po progresywnym obciążeniu w obserwacji krótkoterminowej ma najczęściej postać stabilizacji poziomu kości brzeżnej w stosunku do poziomu wyjściowego, ale może także przebiegać niecharakterystycznie z obniżeniem poziomu kości brzeżnej w stosunku do poziomu wyjściowego lub w rzadkich wypadkach z nieznacznym jej przyrostem. Natomiast w obserwacji

5 długoterminowej obserwuje się najczęściej obniżenie wysokości kości brzeżnej wokół szyjek implantów. 3. W obserwacji długoterminowej progresywne obciążenie implantów śródkostnych, wszczepionych w obrębie kości augmentowanej materiałami ksenogennymi nie zmienia wyniku leczenia w odniesieniu do poziomu kości brzeżnej wokół implantów w porównaniu z klasycznym postępowaniem implantoprotetycznym. 4. Wiek pacjenta może mieć wpływ na rokowanie dotyczące utrzymania kości brzeżnej wokół implantów śródkostnych wszczepionych w obrębie kości augmentowanej materiałami ksenogennymi po zabiegach SFL w odcinkach bocznych szczęki. 5. Obecność bakterii patogennych przy implantach śródkostnych wszczepionych w obrębie kości augmentowanej materiałami ksenogennymi u pacjentów periodontologicznie zdrowych w momencie implantacji nie stanowi istotnego czynnika ryzyka wystąpienia utraty kości brzeżnej wokół implantów w perspektywie długoterminowej.