Problematyka monitorowania chorych leczonych

Transkrypt

1 138 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Problematyka monitorowania chorych leczonych Routine follow-up in patients treated of head and neck cancer Otolaryngol Pol 2012; 66 (2): SUMMARY Objective: to evaluate the usefulness of routine follow-up in group of patients with head and neck cancer and to present the recommended schedule taking into consideration the oncological safety and costefectivness. Aim: retrospective cohort study with follow-up of 3 years for all patients. In patients with head and neck cancer routine follow up is zowanie, zalecenia head and neck cancer, follow up, surgery, radiotherapy, imaging, recommendations Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Kierownik: prof. W. Szyfter / Celem monitorowania chorych (follow-up) leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi jest: 1) ocena efektywności leczenia, 2) wczesne zdiagnozowanie i leczenie powikłań i niepowodzeń, 3) wykrycie nowego (kolejnego niezależnego) ogniska nowotworowego, 4) opieka psychologiczna i zapewnienie choremu stałego kontaktu z lekarzem znającym jego schorzenie. Programy monitorowania chorych po zakończeniu leczenia nowotworów głowy i szyi są oparte na założeniu, że bezobjawowa wznowa wykryta podczas rutynowej, planowej wizyty ma większe szanse na wdrożenie skutecznej terapii, uzyskanie poprawy przeżycia i, w skali obserwowanej populacji chorych, obniżenie liczby zgonów zależnych od guza. Jednak sukces w monitorowaniu pacjenta mierzony jest nie tylko odsetkiem szybko wykrytych i skierowanych do radykalnego leczenia wznów. Celem wizyt kontrolnych jest także stworzenie warunków do obserwacji następstw i powikłań terapii oraz wdrożenia postępowania prowadzącego do łagodzenia ubocznych skutków leczenia, a także ocena somatycznej, psychicznej i socjalnej rehabilitacji i reintegracji pacjenta. Właśnie te składowe, ściśle łączące się z pojęciem jakości życia, redefiniują sukces leczenia. Stworzenie sprawnej opieki ambulatoryjnej dla chorych z rakami głowy i szyi jest ogromnym wyzwaniem organizacyjnym. Z jednej strony wymaga dużego zaangażowania personelu w prowadzenie systemu regularnie przeprowadzanych wizyt kontrolnych, a z drugiej strony konieczna jest akceptacja kształtu takiego systemu przez chorych i silna motywacja pacjentów do odbywania zaplanowanych wizyt. Czas prowadzenia kontroli, częstość wizyt i zakres wykonywanych badań są, jak dotychczas, oparte na doświadczeniu poszczególnych ośrodków oraz pewnym poziomie akceptacji ze strony płatnika, lekarza i pacjenta. Nie zdefiniowano tak typowych w onkologii wytycznych czy zaleceń, będących pokłosiem wieloośrodkowych prac i medycyny opartej na dowodach. Celem pracy jest ocena wydolności monitorowania chorych leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi w wysokospecjalistycznym centrum referencyjnym. W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu w celu monitorowania wznowy chory pozostaje pod opieką onkologiczną przez 5 lat, a klasyczny schemat wizyt kontrolnych to badanie przedmiotowe w pierwszym roku raz na miesiąc, w drugim roku co dwa miesiące, a następnie raz na kwartał. Laryngologiczne badanie przedmiotowe zawsze uzupełniano badaniem palpacyjnym szyi oraz oceną ultrasonograficzną szyi. Radiologiczne badanie klatki piersiowej zlecano jeden raz do roku. U każdego chorego zalecana była 1-dniowa hospitalizacja i panendoskopia jeden raz do roku, niemniej od roku 2009 odstąpiono od rutynowego ponawiania sztywnych endoskopii na rzecz badań fiberoendoskopowych: endoskopii nosa,

2 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 139 części nosowej gardła i wideolaryngoskopii lupowej krtani. Schematy monitorowania pacjentów z rakiem krtani, jamy ustnej i ustnej części gardła oraz układu chłonnego szyi przedstawiono na rycinach 1 3. W nowotworach masywu szczękowo-sitowego podstawą diagnostyki jest endoskopia nosa przeprowadzana podczas każdej wizyty kontrolnej oraz KT zatok powtarzane co 6 miesięcy przez pierwsze dwa lata po leczeniu a następnie 1 raz w roku. Podstawowym narzędziem do monitorowania chorych z łagodnymi nowotworami ślinianek jest ultrasonografia wykonywanie badań zleca się 1 raz w roku. W przypadkach nowotworów złośliwych podstawę diagnostyki także stanowi ultrasonografia, lecz częstość badań zależy od utkania i rozległości guza, nie rzadziej niż co 3 miesiące. Przy guzach o wyjściowo wysokim stopniu zaawansowania lub przy wątpliwościach w ultrasonografii bezwzględnie wskazany jest NMR, zlecane 2 razy w roku. Obligatoryjne jest zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej 1 raz w roku i scyntygrafia kości 1 raz w roku. Czas monitorowania obejmuje minimum 10 lat. wznów miejscowych, węzłowych, przerzutów odległych i drugich nowotworów pierwotnych. Spontaniczne zgłoszenie się chorego z powodu dolegliwości i wykrycie niepowodzenia objawowego stanowiło niespełna 1/3 ogółu, tj. 30%. Wśród monitorowanych chorych wykryto 33 wznowy i 13 drugich nowotworów pierwotnych. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych zdiagnozowano u 1% (29) chorych, a przerzuty odległe do płuc i do kości u 0,2% (6) chorych. Efektywność monitorowania poszczególnych ognisk pierwotnych obrazują tabele I i II. Chorzy z rakiem jamy ustnej i ustnej części gardła aż w 24% rozwijali wznowy miejscowe i węzłowe w toku krótkiej (do 5 lat) obserwacji. Równie wysoki był odsetek drugich nowotworów pierwotnych 15%, pomimo relatywnie krótkiego czasu monitorowania tej grupy. Zwraca także uwagę bardzo wysoki odsetek drugich guzów przy lokalizacji pierwotnej w gardle (migdałek) aż u ok. 23% pacjentów. Chorzy z rakiem krtani, stanowiący prawie 58% ogółu leczonych, rozwinęli relatywnie mniej niepowodzeń: 48% wznów i 53% drugich nowotworów pierwotnych. Wyniki Liczba chorych zgłaszających się do Poradni Przyklinicznej Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w roku 2010 wyniosła Liczba chorych zgłaszających się na pierwszą wizytę to 3502 pacjentów. Liczba chorych onkologicznych, którzy zgłosili się na wizytę kontrolną to 3012 pacjentów. Chorych przeanalizowano w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego oraz czasu, który upłynął od leczenia onkologicznego (Ryc. 4). Dominowali chorzy leczeni z powodu raka krtani, którzy stanowili 34% wśród chorych do 5 lat i 22% powyżej 5 lat, kolejną grupą byli pacjenci z guzami jamy ustnej i ustnej części gardła, odpowiednio 11,9% i 4,3%. Zwraca uwagę fakt, że po okresie pięcioletniej obserwacji do wizyt kontrolnych nadal zgłaszało się prawie 2/3 pacjentów leczonych z powodu raka krtani i zaledwie 1/3 pacjentów o lokalizacji w jamie ustnej, różnica była statystycznie istotna (p<0,005). Pacjenci z rozpoznaniem rak migdałka podniebiennego stanowili łącznie grupę około 10% chorych, w tym 6,2% do 5 lat i 4,7% powyżej 5 lat, natomiast grupą błyskawicznie znikającą z obserwacji byli pacjenci z rakiem gardła dolnego, którzy stanowili odpowiednio 3,8% i 0,38%. Pacjenci leczeni z powodu przerzutów z nieznanego ogniska pierwotnego stanowili 0,95% obserwowanych i z równą częstością uczęszczali na badania w obu przedziałach czasu. Rozpoznanie wznowy miejscowej lub drugiego nowotworu pierwotnego Rutynowe badanie laryngologiczne w trakcie wizyty kontrolnej lub planowo zlecone badania obrazowe pozwoliły na wykrycie 70% niepowodzeń, w tej liczbie Omówienie Trwa dyskusja na łamach literatury, na ile skuteczna i opłacalna finansowo jest sama idea monitorowania chorych i jakie są realne szanse wyleczenia pacjenta po wystąpieniu wznowy, przerzutów lub drugiego nowotworu pierwotnego. Uważa się, że największy zysk terapeutyczny potencjalnie mogą odnieść chorzy pierwotnie leczeni z powodu raka o niskim stopniu zaawansowania, a najmniejszy pacjenci uratowani z rozległej choroby nowotworowej; najczęściej tym ostatnim nawet po szybkim wykryciu wznowy trudno jest zaproponować jakąkolwiek kolejną opcję leczenia [29]. Bradley [3] w szerokim opracowaniu problemu monitorowania chorych z rakiem głowy i szyi podkreśla, że już na wstępie, przed podjęciem leczenia pacjenci powinni być wstępnie podzieleni na grupę paliatywną, o złym rokowaniu i leczonych radykalnie; tylko u tych ostatnich należy planować intensywne kontrole. Merkx i wsp. [30] w minimum 5-letniej obserwacji 102 pacjentów z wczesnym rakiem dna jamy ustnej u 10 wykryli wznowę, a u 20 drugi nowotwór pierwotny; niepowodzenie rozpoznano u 14 chorych podczas spontanicznego zgłoszenia się, a u 16 podczas rutynowej wizyty. Visscher i wsp. [44] analizowali, na ile możliwe jest dodatkowe leczenie z intencją uzyskania radykalności: 205 chorych (47,9% ogółu) rozwinęło wznowę, z tego 76% w ciągu trzech lat obserwacji, ponownemu radykalnemu leczeniu poddano 43% wznów. Wniosek, który wysunęli autorzy, to statystycznie istotna różnica w długości średniego przeżyciu u chorych z wznową wykrytą podczas monitorowania (58 miesięcy) w porównaniu ze zgłoszeniem spontanicznym (32 miesiące) rutynowe kontrole są bezwzględnie konieczne.

3 140 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Cooney i wsp. w 1999 [12] oraz Morton w 2004 [31] negatywnie ocenili możliwość wydłużenia przeżycia poprzez monitorowanie wystąpienia wznowy, procedurę uznali za przydatną tylko do oceny wyników leczenia i w aspekcie psychologicznym. Haas i wsp. [19] wykryli 25% niepowodzeń, z tego 14% z pacjentów uzyskało szansę na leczenie radykalne, niemniej, przekładając to na cyfry, było to zaledwie 18 z ogólnej liczby 603 monitorowanych chorych. Ograniczona skuteczność ścisłego monitorowania w świetle niskich odsetków wyleczeń nie usprawiedliwia odstąpienia od regularnej, ambulatoryjnej opieki nad pacjentem [19] i w większości ośrodków obowiązuje 5-letni okres obserwacji. Dążąc do redukcji kosztów, wysunięto postulat skrócenia czasu ścisłego monitorowania do dwóch lat, motywując to wieloletnimi obserwacjami, które potwierdzają, że do 70% niepowodzeń: wznów miejscowych, węzłowych i przerzutów rozwija się w ciągu pierwszych dwóch lat po zakończeniu leczenia. W świetle tych spostrzeżeń, monitorowanie do 3 lat obejmie 75% wznów, a do 5 lat 90%. Lester i wsp. [28] stwierdzili, że dla ogniska pierwotnego zlokalizowanego w jamie ustnej i ustnej części gardła 95% wznów wystąpiło w pierwszych 3 latach, a dla raków krtani 99% wznów miało miejsce do 5 lat. Autorzy konkludują, że okres monitorowania dla raków krtani nie powinien przekraczać 7 lat, a dla raków jamy ustnej i gardła 3 lat. Przeciw skróceniu czasu kontroli przemawia jednak inna kliniczna obserwacja. Zarówno Stell [41], jak i Hass [19] stwierdzili, że czas pomiędzy zakończeniem leczenia a wystąpieniem wznowy determinuje rokowanie, szanse na przeżycie nowotworu, który pojawił się w 4. lub 5. roku obserwacji, są znacząco wyższe. Tak więc zaniechanie kontroli po upływie 3 lat wyeliminowałoby grupę najmniej liczną, ale też zdecydowanie najlepiej rokującą. Ponadto wydłużenie czasu sprawowania nad pacjentem kontroli pozwala na poprawę wykrywalności drugich nowotworów pierwotnych, z których większość rozwija się w przedziale miesięcy, dynamika przyrostu szacowana jest na 3 5% rocznie i odsetki te utrzymują się na stałym poziomie do końca życia [1, 2, 14]. Obecnie większość autorów jest zgodnych, że pierwsze dwa lata z punktu widzenia onkologicznego to okres wymagający intensywnego monitorowania (1 raz w miesiącu), a w kolejnych latach częstość wizyt może być mniejsza [4, 19, 23]. Kolejną próbą modyfikacji systemu było obniżenie intensywności monitorowania, czyli ograniczenia liczby wizyt, a próby te proponowano u chorych, u których nie wyczerpano wszystkich dostępnych środków terapeutycznych. Dotyczyło to m. in. wczesnych raków głośni, niemniej rozluźnienie schematu monitorowania mogłoby zaprzepaścić szanse chorego na ponowne leczenia z zachowaniem narządu [9,19]. Pozostaje pytanie, co zaproponować pacjentom po zakończeniu 5-letniego okresu obserwacji. Większość autorów jest zgodna, że należy utrzymać wizyty jeden raz w roku oraz uczulić pacjenta, aby zgłosił się do ośrodka, który przez wiele lat sprawował nad nim opiekę, niezwłocznie po wystąpieniu niepokojących objawów [29]. Di Martino i wsp. [13] wskazują, że 40% nowych guzów metachronicznych ujawnia się po pięciu latach. Na podstawie badania ankietowego prowadzonego w brytyjskim systemie zdrowotnym przez Joshi i wsp. [23], celowość 10-letniego okresu obserwacji widzi 15% respondentów, a kontroli prowadzonych do końca życia aż 20% lekarzy opiekujących się pacjentami onkologicznymi. Lester i wsp. [28] skłaniają się do 10-letniego czasu monitorowania raków głowy i szyi, a motywują to czynnikami socjoekonomicznymi lokalnej populacji oraz ograniczonym współdziałaniem i niską efektywnością podstawowej opieki medycznej na swoim terenie. Merkx i wsp. [30] sugerują, że 5-letni okres obserwacji to dostateczny przedział czasu, aby w razie potrzeby, na podstawie znajomości danego pacjenta, zaplanować indywidualny system dalszych wizyt. Bardzo ważnym aspektem pozostaje edukacja pacjentów i samoświadomość własnej choroby, która pozwala na zachowanie czujności onkologicznej przez chorego i jego bliskich i tym samym na szybkie zauważenie niepokojących objawów i zgłoszenie do lekarza. Edukacja i integracja chorych jest naczelnym zadaniem stowarzyszeń pacjentów, np. działającego w Wielkopolsce stowarzyszenia laryngektomowanych Pomoc dla Życia. Nowotwory głowy i szyi są grupą bardzo różnorodną, dlatego wielu onkologów poddaje w wątpliwość efektywność sztywnego schematu wizyt kontrolnych. Kothari i wsp. [26] wręcz wysuwają wniosek, że opieka nad chorym z rakiem głowy i szyi powinna się różnić w poszczególnych ośrodkach w oparciu o wypracowaną lokalną praktykę i specyfikę demograficzną terenu. Co więcej, schemat powinien być wysoko zindywidualizowany, elastyczny i skrojony na potrzeby pacjenta. Z kolei Haas i wsp. [19] dążą do znalezienia specyficznego czynnika guz ognisko pierwotne pacjent, który podniósłby efektywność monitorowania. Także Merkx i wsp. [30] nie znaleźli żadnego czynnika predykcyjnego, który pozwoliłby na identyfikację grupy wyższego ryzyka, wymagającej intensyfikacji kontroli. W ten sam nurt wątpliwości wpisuje się dobór metod i standaryzacja środków technicznych wykorzystywanych przy rutynowych kontrolach. Merkx i wsp. [30] negatywnie ocenili wykonywanie radiogramów klatki piersiowej u chorych z rakiem dna jamy ustnej i ustnej części gardła z częstością co 6 miesięcy; wszyscy pacjenci z przerzutami do płuc zmarli przed upływem 20 miesięcy bez względu na rodzaj wdrożonej terapii. Podobne obserwacje w grupie z rakiem krtani poczynili Ritoe i wsp. [38]. Także kontrowersyjna pozostaje wartość zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej oraz sztywnej panendoskopii zlecanych 1 raz do roku, a wy-

4 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 141 T1/T2 laser T2/T3 laryngektomia częściowa T3/T4 laryngektomia całkowita Intensywne monitorowanie 1 x w miesiącu wszystkich zabiegów laserowych i rekonstrukcji w 1 i 2 roku oraz u pozostałych, gdy są czynniki ryzyka: 1. Mnogie węzły chłonne 2. ECS 3. Rak w linii cięcia lub niedostateczne marginesy operacyjne 4. Naciek podgłośniowy 5. Uprzednia tracheotomia Klasyczny schemat monitorowania, oparty o badanie przedmiotowe Podejrzenie wznowy: direktoskopia wycinek T1-T4 RT-terapia lub RT/CT Baseline KT lub MR 3 miesiące po leczeniu Klasyczny schemat monitorowania, przy wątpliwościach w badaniu przedmiotowym KT MR co 6 miesięcy Podejrzenie wznowy: KT, MR, PET, skierowanie do wycinka Ryc. 1. Monitorowanie chorych leczonych z powodu raka krtani Fig. 1. Follow up in patients with laryngeal cancer Tabela I. Liczba wznów C ,4% C02, C % C09 3 9% C % C07 1 3,3% C77 1 3,3% Tabela II. C ,% C02, C ,4% C ,% C31 1 7,6% krycie przerzutów odległych podczas wizyt kontrolnych nie poprawia szans na wyleczenie i nie wydłuża w sposób istotny przeżycia. Geurts i wsp. w 2006 [15] zbadali psychologiczny aspekt corocznego zdjęcia klatki piersiowej i stwierdzili, że pomimo iż nie ma to medycznego uzasadnienia, badanie to powinno być

5 142 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Rak jamy ustnej i ustnej części gardła T1-T2 Leczenie chirurgiczne Klasyczny schemat monitorowania oparty o badania przedmiotowe Intensywne monitorowanie 1 x w miesiącu gdy są czynniki ryzyka: 1. Mnogie węzły chłonne 2. ECS 3. Rak w linii cięcia lub niedostateczne marginesy operacyjne T3-T4 Leczenie chirurgiczne + rekonstrukcja T1-T4 terapia lub RT/CT Uzupełniony o badanie obrazowe 3 miesiące po leczeniu Baseline KT lub MR 3 miesiące po Klasyczny schemat monitorowania, przy wątpliwościach w badaniu przedmiotowym KT MR co 6 miesięcy Podejrzenie wznowy: KT lub MR oraz obowiązkowo PET; następnie biopsja otwarta Po upływie 5 lat ze względu na wysokie ryzyko rozwoju drugiego nowotworu pierwotnego kontrolne badanie przedmiotowe 1 x w roku, w schematach zaawansowanych - PET 1 x w roku Ryc. 2. Fig. 2. zlecane ze względu na złagodzenie bardzo wysokiego poziomu lęku związanego z obawą przed nawrotem choroby nowotworowej. Biorąc pod uwagę, że każda wątpliwość w badaniu przeglądowym musi być zweryfikowana w badaniu tomograficznym, sugeruje się skrócenie ścieżki diagnostycznej i zlecanie wyłącznie KT. Tomografia klatki piersiowej jest badaniem czulszym i bardziej specyficznym, pozwala też na zredukowanie liczby badań fałszywie pozytywnych [3]. Wartość sztywnej panendoskopii w regularnym monitorowaniu pacjentów pozostaje przedmiotem kontrowersji od lat 80. W metaanalizie stwierdzono 2,5-krotny wzrost wykrywalności nowotworów podczas ezofagoskopii i bronchoskopii, co skłoniło niektórych onkologów do kontynuowania tej formy skryningu po upływie dwóch lat po zakończeniu leczenia pierwszego guza inni sugerują utrzymanie tej procedury tylko u kontynuujących nałogi [8]. Petit i wsp. w 2001 [35] w grupie 1560 pacjentów z indeksem w regionie głowy i szyi u 50 bezobjawowych pacjentów wykryli raka przełyku w badaniu endoskopowym, średni czas od leczenia pierwszego nowotworu wyniósł 43 miesiące, a 5-letnie przeżycie osiągnęło zaledwie 14% z 50 pacjentów; przyczyną zgonów w połowie przypadków był drugi guz, a po 25% niepowodzeń spowodowały powikłania leczenia i stan ogólny pacjentów. Brak możliwości efektywnego leczenia i krótkie czasy przeżycia nie rekompensują bardzo czasochłonnej i obciążającej diagnostyki. Dlatego też niektórzy autorzy postulują ograniczenie zakresu wizyt kontrolnych do skrupulatnego poszukiwania wznowy loko-regionalnej [3, 19]. Obecnie uważa się, że wskazane jest wykonywanie endofiberoskopii u chorych zgłaszających się z dolegliwościami [3]. Wielu autorów podkreśla także, że predylekcyjnym miejscem rozwoju drugiego nowotworu pierwotnego u chorych z wyleczonym pierwszym rakiem głowy i szyi pozostaje górny odcinek drogi oddechowej i pokarmowej, czyli jama ustna, gardło, krtań; w tych lokalizacjach rozwija się 30 50% DP [37]. Bardzo ważną kwestią z praktycznego punktu widzenia jest też dobra dostępność okolicy głowy i szyi do oceny klinicznej w badaniu przedmiotowym, w porównaniu np. z jamą brzuszną czy miednicą. Dlatego skrupulatne badanie laryngologiczne ma niezastąpioną wartość w ocenie chorych leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi. Większość wznów może być wykryta lub podejrzenie wznowy może zostać wysunięte przy zwykłym badaniu laryngologicznym. W monitorowaniu chorych leczonych z powodu raków głowy i szyi badania przedmiotowego przeprowadzonego przez laryngologa nie może zastąpić żadna kontrola lekarza onkologa, radioterapeuty i żadne badanie obrazowe.

6 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 143 Układ chłonny szyi Leczenie chirurgiczne N1-2 RT lub RT/CT Klasyczny schemat monitorowania, oparty o ultrasonografię Baseline KT lub MR 3 miesiące po leczeniu wraz z ogniskiem pierwotnym Intensywne monitorowanie 1 x w miesiącu, gdy są czynniki ryzyka; 1. Mnogie węzły chłonne 2. ECS Klasyczny schemat monitorowania, przy wątpliwościach w badaniu przedmiotowym KT/MR co 6 miesięcy Podejrzenie wznowy: PET i skierowanie do radykalnej operacji węzłowej Przetrwały guz szyi radykalna operacja węzłowa N3 RT/CT Regresja guza Zaplanowana uprzednio operacja węzłowa Czujna obserwacja Baseline KT lub MR 3 miesiące po leczeniu, PET 3 miesiące do leczeniu Ryc. 3. Fig. 3. Evaluation of cervical lymph nodes Wspólny schemat monitorowania, wg American Head Neck Society 2009, uwzględnia specyfikę poszczególnych ognisk pierwotnych: ryzyko wystąpienia wznowy, ryzyko rozwoju drugich nowotworów pierwotnych, objawy ubytkowe i dysfunkcje związane z leczeniem (zaburzenia połykania, oddychania, mowy, opieka nad raną pooperacyjną). Generalna formuła badania to: w pierwszym roku po leczeniu co 1 3 miesięcy, w drugim co 2 4 miesięcy, w trzecim co 3 6 miesięcy, w czwartym i piątym co 4 6 miesięcy. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, enzymy wątrobowe i hormony tarczycy 1 raz w roku. Po upływie pięciu lat 1 raz w roku. Krtań po zabiegach częściowych, a zwłaszcza po pierwotnej radioterapii, jest najtrudniejszym ogniskiem pierwotnym do prowadzenia oceny pod kątem wznowy miejscowej. Kanonem badania pozostaje laryngoskopia pośrednia [9, 40]. Obecnie to badanie coraz częściej w warunkach ambulatoryjnych uzupełnione jest nosolarangoskopią z zastosowaniem giętkich fiberoskopów oraz laryngoskopią lupową. Laryngoskopia pośrednia ma czułość 87% i specyficzność zaledwie 14%; Brouwer i wsp. [5, 6] spośród 207 pierwotnie napromienianych pacjentów u 131 podejrzewali wznowę, u 70 (53%) wynik direktoskopii był negatywny, ale u 22 (31%) z tych pacjentów pomimo ujemnej pierwszej biopsji w ciągu 6 miesięcy rozwinęła się rozległa wznowa, tak więc wynik laryngoskopii bezpośredniej okazał się fałszywie negatywny. Dobór pacjentów do biopsji powinien być weryfikowany badaniem obrazowym. Ani KT, ani MR nie pozwala na zróżnicowanie wznowy, obrzęku, włóknienia czy nekrozy i tylko referencyjne badanie wykonane 3 miesiące po leczeniu pozwala na podniesienie czułości obu metod. Hermans [20, 21, 22] udowodnił, że takie postępowanie podwyższa o około 40% szansę na wykrycie wznowy wcześniej niż w badaniu przedmiotowym. Obecnie uznaje się, że w razie wątpliwości badaniem kolejnego rzutu jest PET/CT, w krtani czułość i specyficzność metody sięga 89% i 79% [10]. Strategia oparta na stosowaniu PET do selekcji pacjentów kierowanych do direktoskopii okazała się także efektywna finansowo [18]. Czujną obserwacją powinni być objęci chorzy z wczesnymi rakami głośni leczeni endoskopowo, podczas resekcji laserowych akceptowany jest bowiem wąski margines

7 144 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Ognisko pierwotne C 77 C 07 C31 C 02 C 04 C 09 C 12 0,95% 0,95% 0,95% 3,81% 1,90% 2,86% 4,29% 4,76% 6,19% 0,48% 3,81% 11,90% > 5 lat <5 LAT C32 22,86% 34,29% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% Liczba pacjentów 30,00% 35,00% 40,00% Ryc. 4. Chorzy onkologiczni w kontroli ambulatoryjnej < 5 - Fig. 4. Follow-up in patients treated of head and neck cancer < 5 years and > 5 years in correlation with primary tumor (during a year) C77 CUP C32 guz krtani operacyjny (1 2 mm). Ponadto jest to grupa pacjentów, u których po wczesnym wykryciu wznowy ciągle można zastosować leczenie z zachowaniem narządu. Kolejną grupę stanowią chorzy po laryngektomiach rekonstrukcyjnych, u których po wystąpieniu niepowodzenia istnieje szansa uzyskania wysokich odsetków przeżyć [36, 42]. Poza tym chorzy leczeni chirurgicznie wymagają zastosowania klasycznego schematu monitorowania, którego zasadniczym elementem jest badanie laryngologiczne uzupełnione ultrasonografią szyi. Schemat monitorowania chorych z rakiem krtani przedstawiono na rycinie 1. W raku jamy ustnej i ustnej części gardła badanie przedmiotowe przy użyciu dobrego źródła światła jest standardem. W celu poprawienia diagnozy dyskretnych zmian śluzówkowych pod kątem przetrwałego, nawrotowego lub drugiego ogniska nowotworu można zastosować dodatkowe metody skryningowe: znakowanie błękitem toluidyny (czułość %, specyficzność 25 67%), metodą fotodynamiczną (czułość 94 99%, specyficzność 60 89%), autofluorescencją (czułość %, specyficzność %) i cytologią (czułość 80%, specyficzność %). Czułość klasycznej cytologii można podnieść za pomocą cytomertii przepływowej i cytometrycznych oznaczeń DNA [3]. Podstawą rozpoznania pozostaje biopsja i potwierdzenie lub wykluczenie nowotworu w badaniu histologicznym. Dla oceny stanu miejscowego po radioterapii lub radiochemioterapii Ojiri i wsp. [32 34] opracowali trzystopniowy system oceny: 0 bez zmian, 1 anatomiczna asymetria lub masa <10 mm, 2a ewidentna masa <10 mm, 2b redukcja guza >50% w największym wymiarze. W grupie 82 chorych z zaawansowanym guzem udowodnił, że chorzy zakwalifikowani jako 0 lub 1 nie wymagają kierowania do biopsji. Regularne badania KT lub NMR, poprzedzone badaniem referencyjnym są niezbędne, choć niektórzy autorzy wskazują na ich niską efektywność finansową. Kangelaris i wsp. [24] wykonali 229 badań NMR u 40 monitorowanych pacjentów, u 6 był wynik fałszywie pozytywny, a spośród 4 z wznową badanie obrazowe wyprzedziło klinikę zaledwie u 2; roczny koszt monitorowania na jednego chorego oszacowano na $. PET/CT w tej lokalizacji pierwotnej ma udokumentowaną wartość: Krabbe i wsp. [27] u 48 chorych wykryli 27% wznów i 10% DP, a czułość, specyficzność, pozytywna i negatywna wartość predykcyjna badania wyniosły 100%, 43%, 51% i 100%. Dzięki PET zmodyfikowano postępowanie u 63% pacjentów. Obecnie powszechnie uważa się, że jest wskazane nie wcześniej niż po upływie 3 miesięcy. Wówczas charakteryzuje to badanie czułość i specyficzność rzędu 100% i 89% [25]. Chorzy leczeni chirurgicznie wymagają zastosowania klasycznego schematu monitorowania, którego zasadniczym elementem jest badanie laryngologiczne uzupełnione ultrasonografią szyi. Wyjątek stanowią pacjenci po rekonstrukcjach za pomocą płatów, wówczas każdy odczyn popromienny czy stan zapalny wymagają wykluczenia wznowy nowotworu. Lokalizacja pierwotna nowotworu w jamie ustnej i ustnej części gardła jest związana z wysokim ryzykiem rozwoju drugiego nowotworu pierwotnego, dlatego po upływie 5 lat wskazane jest kontrolne badanie przedmiotowe 1 raz w roku, a w schematach zaawansowanych PET/KT 1 raz w roku (Ryc. 2). Ocena układu chłonnego szyi jest odrębnym problem w monitorowaniu chorych. Skierowanie do radykalnej operacji węzłowej po leczeniu radiochemioterapią układu chłonnego szyi pierwotnie ocenionego jako N3 jest opcją terapeutyczną równoważną z czujną obserwacją. Żywe komórki nowotworowe są znajdowane w zaledwie 30 50% preparatów z rutynowo przeprowadzanych operacji węzłowych po zakończeniu leczenia onkologicznego. Równocześnie ryzyko powikłań operacyjnch napromienianej szyi wynosi 26 30%. Stąd poszukiwanie metod obiektywizujących ocenę obecności żywotnych, klonogennych komórek raka (viable cancer cels) w resztkowych guzach szyi. Czułość i specyficzność KT w różnych opracowaniach mieści się w szerokim przedziale wartości 75 90% i 24 90%. PET wykazuje zdecydowanie większą czułość i specyficzność w ocenie żywotności komórek raka, ale o ostatecznej wiarygodności badania decyduje czas jego wykonania. Wydłużenie czasu po leczeniu z 4 12 tygodni do 8 12 tygodni daje wzrost czułości z 73% do 92% [17,

8 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS ]. Schemat monitorowania układu chłonnego szyi przedstawiono na rycinie 3. Monitorowanie w zespole CUP i monitorowanie w kierunku mnogich nowotworów pierwotnych uległo zmianie na przestrzeni ostatnich lat. W tych dwóch aspektach, poza klasycznym badaniem laryngologicznym, zdecydowanie preferowane jest skrócenie ścieżki diagnostycznej. Aktualny protokół monitorowania rekomendowany przez Mount Sinai Hospital, New York sugeruje PET/KT co 4 miesiące przez 2 lata, co 6 miesięcy przez kolejne 3, a następnie raz w roku [25]. Za grupę wysokiego ryzyka rozwoju DP uznano chorych z lokalizacją pierwotną raka w jamie ustnej lub ustnej części gardła, nadużywających alkoholu (>80 g dziennie), tytoniu oraz o pewnych niekorzystnych cechach genetycznych, szeroko omówionych w rozdziale poświęconym DP. W praktyce klinicznej przekłada się to na starannie zebrany dodatni wywiad rodzinny [11, 43]. Ujednolicony i standaryzowany schemat 5-letnich wizyt kontrolnych, pomimo kontrowersji co do jego efektywności, pozostaje złotym standardem postępowania po zakończonym leczeniu. Jest łatwiejszy do zorganizowania niż programy zindywidualizowane, pozwala objąć 100% pacjentów i dotychczas nie zaakceptowano prób modyfikacji czy ograniczenia liczby wizyt. Nowoczesny schemat monitorowania musi uwzględniać następujące przesłanki: 1. dotychczasowy zakres wizyt kontrolnych uległ modyfikacji z powodu coraz szerszego stosowania pierwotnej radioterapii i radiochemioterapii; 2. ustabilizowano i rozpowszechniono chirurgiczne metody leczenia prowadzące do zachowania narządu, wymagana jest więc większa czujność onkologiczna niż po zabiegach amputacyjnych; 3. standardem stały się resekcje, po których jednocześnie następuje rekonstrukcja, to zwiększa trudność badania przedmiotowego; 4. w dobie rozwoju nowych metod obrazowania weszły one do standardu postępowania. 1. Czas prowadzenia kontroli ambulatoryjnych, częstość wizyt i zakres wykonywania badań oparty jest na doświadczeniu poszczególnych ośrodków oraz pewnym poziomie akceptacji ze strony płatnika, lekarza i pacjenta. 2. Planowa kontrola ambulatoryjna uzupełniona w wybranych przypadkach badaniami obrazowymi umożliwiła wczesne wykrycie bezobjawowych wznów miejscowych, węzłowych, przerzutów odległych oraz drugich pierwotnych ognisk nowotworowych u około 2% wszystkich chorych monitorowanych. 3. Regularne wizyty w poradni przyklinicznej są również formą opieki psychologicznej zapewniającej choremu stały kontakt z lekarzem znającym jego schorzenie. 1. Argiris A, Brockstein BE, Haraf DJ, Stenson KM, Mittal BB, Kies MS et al. Competing causes of death and second primary tumors in patients with locoregionally advanced head and neck cancer treated with chemoradiotherapy. Clin Cancer Res, 2004;10: Bosetti C, Scelo G, Chuang SC, Tonita JM, Tamaro S, Jonasson JG el al. High constant incidence rates of second primary cancers of the head and neck: a pooled analysis of 13 cancer registries. Int J Cancer, 2011;129: Bradley PJ, Bradley PT. Searching for metachronous tumours in patients with head and neck cancer: the ideal protocol! Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010;18: de Bree R, van der Putten L, Brouwer J, Castelijns JA, Hoekstra OS, Leemans CR. Detection of locoregional recurrent head and neck cancer after (chemo)radiotherapy using modern imaging. Oral Oncol. 2009;45: Brouwer J, Bodar EJ, De Bree R, Langendijk JA, Castelijns JA, Hoekstra OS, et al. Detecting recurrent laryngeal carcinoma after radiotherapy: room for improvement.eur Arch Otorhinolaryngol, 2004;261: Brouwer J, Hooft L, Hoekstra OS, Riphagen II, Castelijns JA, de Bree R et al. Systematic review: accuracy of imaging tests in the diagnosis of recurrent laryngeal carcinoma after radiotherapy. Head Neck, 2008;30: Bzhalava D, Bray F, Storm H, Dillner J. Risk of second cancers after the diagnosis of Merkel cell carcinoma in Scandinavia. Br J Cancer, 2011;104: Chen MC, Chen PT, Chan CH, Yang CT, Chen CC, Huang CE et al. Second primary esophageal or lung cancer in patients with head and neck carcinoma in Taiwan: incidence and risk in relation to primary index tumor site. J Cancer Res Clin Oncol, 2011;137: Cho KJ, Sun DI, Joo YH, Kim MS. Analysis of clinicopathological stage in supracricoid partial laryngectomy patients: Need for adjuvant therapy in clinically understaged cases. Auris Nasus Larynx, 2011;38: Chu MM, Kositwattanarerk A, Lee DJ, Makkar JS, Genden EM, Kao J et al. FDG PET with contrast-enhanced CT: a critical imaging tool for laryngeal carcinoma. Radiographics, 2010;30: Chu PY, Chang SY, Huang JL, Tai SK. Different patterns of second primary malignancy in patients with squamous cell carcinoma of larynx and hypopharynx. Am J Otolaryngol, 2010;31: Cooney TR, Poulsen MG. Is routine follow-up useful after combined-modality therapy for advanced head and neck cancer? Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999;125:

9 146 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 13. Di Martino E, Sellhaus B, Hausmann R, Minkenberg R, Lohmann M, Esthofen MW. Survival in second primary malignancies of patients with head and neck cancer. J Laryngol Otol, 2002;116: Farhadieh RD, Salardini A, Yang JL, Russell P, Smee R. Diagnosis of second head and neck tumors in primary laryngeal SCC is an indicator of overall survival and not associated with poorer overall survival: a single centre study in 987 patients. J Surg Oncol, 2010;101: Geurts TW, Ackerstaff AH, Van Zandwijk N, Hart AA, Hilgers FJ, Balm AJ. The psychological impact of annual chest X-ray follow-up in head and neck cancer. Acta Otolaryngol, 2006;126: Gomez DR, Estilo CL, Wolden SL, Zelefsky MJ, Kraus DH, Wong RJ et al. Correlation of Osteoradionecrosis and Dental Events with Dosimetric Parameters in Intensity-Modulated Radiation Therapy for Head-and-Neck Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011 [Epub ahead of print] 17. Gourin CG, Boyce BJ, Williams HT, Herdman AV, Bilodeau PA, Coleman TA. Revisiting the role of positron-emission tomography/computed tomography in determining the need for planned neck dissection following chemoradiation for advanced head and neck cancer. Laryngoscope, 2009;119: Gourin CG, Watts TL, Williams HT, Patel VS, Bilodeau PA, Coleman TA. Identification of distant metastases with positron-emission tomography-computed tomography in patients with previously untreated head and neck cancer. Laryngoscope, 2008;118: Haas I, Hauser U, Ganzer U. The dilemma of follow-up in head and neck cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001;258(4): Erratum in: Eur Arch Otorhinolaryngol, 2002;259: Hermans R, Pameijer FA, Mancuso AA, Parsons JT, Mendenhall WM. Laryngeal or hypopharyngeal squamous cell carcinoma: can follow-up CT after definitive radiation therapy be used to detect local failure earlier than clinical examination alone? Radiology, 2000;214: Hermans R. Posttreatment imaging in head and neck cancer. Eur J Radiol, 2008;66: Hermans R. Post-treatment imaging of head and neck cancer. Cancer Imaging, 2004;4: Joshi A, Calman F, O Connell M, Jeannon JP, Pracy P, Simo R. Current trends in the follow-up of head and neck cancer patients in the UK. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2010;22: Kangelaris GT, Yom SS, Huang K, Wang SJ. Limited utility of routine surveillance MRI following chemoradiation for advanced-stage oropharynx carcinoma. Int J Otolaryngol, 2010; Kao J, Vu HL, Genden EM, Mocherla B, Park EE, Packer S et al. The diagnostic and prognostic utility of positron emission tomography/computed tomography-based followup after radiotherapy for head and neck cancer. Cancer, 2009;115: Kothari P, Trinidade A, Hewitt RJ, Singh A, O Flynn P. The follow-up of patients with head and neck cancer: an analysis of 1,039 patients.carcinomas of the floor of mouth and tongue. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011;268: Krabbe CA, Pruim J, Dijkstra PU, Balink H, van der Laan BF, de Visscher JG et al. 18F-FDG PET as a routine posttreatment surveillance tool in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma: a prospective study. J Nucl Med, 2009;50: Lester SE, Wight RG When will I see you again? Using local recurrence data to develop a regimen for routine surveillance in post-treatment head and neck cancer patients. Clin Otolaryngol, 2009;34: Marchant FE, Lowry LD, Moffitt JJ, Sabbagh R. Current national trends in the posttreatment follow-up of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck.am J Otolaryngol, 1993;14: Merkx MA, van Gulick JJ, Marres HA, Kaanders JH, Bruaset I, Verbeek A et al. Effectiveness of routine followup of patients treated for T1-2N0 oral squamous cell Head Neck, 2006;28: Morton RP, Hay KD, Macann A. On completion of curative treatment of head and neck cancer: why follow up? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2004;12: Ojiri H, Mancuso AA, Mendenhall WM, Stringer SP. Lymph nodes of patients with regional metastases from head and neck squamous cell carcinoma as a predictor of pathologic outcome: size changes at CT before and after radiation therapy. AJNR Am J Neuroradiol, 2002;23: Ojiri H, Mendenhall WM, Mancuso AA. CT findings at the primary site of oropharyngeal squamous cell carcinoma within 6-8 weeks after definitive radiotherapy as predictors of primary site control. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52: Ojiri H, Mendenhall WM, Stringer SP, Johnson PL, Mancuso AA. Post-RT CT results as a predictive model for the necessity of planned post-rt neck dissection in patients with cervical metastatic disease from squamous cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002;52: Petit T, Georges C, Jung GM, Borel C, Bronner G, Flesch H et al. Systematic esophageal endoscopy screening in patients previously treated for head and neck squamouscell carcinoma. Ann Oncol, 2001;12: Portas JG, Queija Ddos S, Arine LP, Ferreira AS et al. Voice and swallowing disorders: functional results and quality of life following supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy. Ear Nose Throat J, 2009;88: Rennemo E, Zätterström U, Boysen M.Impact of second primary tumors on survival in head and neck cancer: an analysis of 2,063 cases. Laryngoscope, 2008;118: Ritoe SC, de Vegt F, Scheike IM, Krabbe PF, Kaanders JH, van den Hoogen FJ et al. Effect of routine follow-up after treatment for laryngeal cancer on life expectancy and mortality: results of a Markov model analysis. Cancer, 2007;109: Sher DJ, Haddad RI, Norris CM Jr, Posner MR, Wirth LJ, Goguen LA et al. Efficacy and toxicity of reirradiation using intensity-modulated radiotherapy for recurrent or second

10 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 147 primary head and neck cancer. Cancer, 2010;116: Soudry E, Hadar T, Shvero J, Segal K, Shpitzer T, Nageris BI, Feinmesser R. The impact of positive resection margins in partial laryngectomy for advanced laryngeal carcinomas and radiation failures. Clin Otolaryngol, 2010;35: Stell PM. Time to recurrence of squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck. 1991;13: Szyfter W, Wierzbicka M, Mietkiewska D, Wójtowicz J, Pastusiak T. Early glottic cancer-treatment results. Otolaryngol Pol, 2008;62: Tsou YA, Hua CH, Tseng HC, Lin MH, Tsai MH. Survival study and treatment strategy for second primary malignancies in patients with head and neck squamous cell carcinoma and nasopharyngeal carcinoma. Acta Otolaryngol, 2007;127: de Visscher AV, Manni JJ. Routine long-term followup in patients treated with curative intent for squamous cell carcinoma of the larynx, pharynx, and oral cavity. Does it make sense? Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1994;120:934 9.