Odma śródpiersiowa i rabdomioliza w przebiegu ciężkiego zatrucia GHB.

Transkrypt

1 Regionalny Ośrodek Toksykologii Klinicznej w Lublinie SPSzW im. Jana Bożego Ordynator: dr n. med. Hanna Lewandowska-Stanek Odma śródpiersiowa i rabdomioliza w przebiegu ciężkiego zatrucia GHB. M. Tchórz, A. Kujawa, H. Lewandowska-Stanek mężczyzna, lat 46 Pacjent: przyjęty z podejrzeniem zatrucia lekami i alkoholem etylowym. Wywiad w chwili przyjęcia: pacjent nadużywający leków (clonazepam?), leczony psychiatrycznie przez ponad 36 godzin pozostawał w jednej pozycji (siedzącej) w stanie śpiączki /głębokiego snu 1

2 Wywiad c.d. w wywiadzie uzależnienie od kokainy (przed 20- tu laty) leczony min. w MONAR-ze instruktor aktywacji zawodowej osób uzależnionych od kilku miesięcy używa: amfetamina, clonazepam, metadon, kompot w okresach bezsenności po amfetaminie stosuje kwas gama-hydroksymasłowy GHB samodzielnie otrzymuje min z płynu GBL i wodorotlenku sody Parametry życiowe nieprzytomny, bez reakcji na bodźce bólowe. temperatura ciała 37,8 o C BP: 100/50 mmhg saturacja: 65-70% EKG: Rytm zatokowy, miarowy, o częstości 120/min. Normogram. Osłuchowo: obustronnie nad dolnymi polami płucnymi szmer pęcherzykowy ściszony, pojedyncze rzężenia. w obrębie kończyn dolnych, pośladków i okolicy krzyżowej przekrwienie, obrzęki oraz pęcherze wypełnione treścią surowiczą 2

3 Badania toksykologiczne: alkohol etylowy- 0,15g/l benzodiazepiny w moczu jakość. (-) karbamazepina- 0,04 µg/ml opiaty test jakościowy- (-) pochodne fenotiazyny- (-) trójcykliczne antydepresanty- 0,0 ng/ml pseudocholinesteraza ( ) 4656 U/L Badania laboratoryjne: CRP (0-5) 69,8 mg/l Białko cał. (6,0-8,0) 6,57 g/dl CPK (25-200) 7679 U/l Mioglobina (23-72) 2746,7 ug/l Kreatynina (0,6-1,1) 3,6 mg/dl Mocznik (15-45) 103 mg/dl GFR* 30 ml/min/1,73m2 Sód ( ) 142 mmol/l Potas (3,7-5,1) 5,0 mmol/l Chlorki (95-107) 100 mmol/l Magnez (0,8 1,0) 0,83 mmol/l Wapń (2,12-2,62) 2,09 mmol/l ph krwi (7,35-7,45) 7,247 pco2 po2 59,9 mmhg 48,2 mmhg Saturacja (90-96) 76,5 % Hb (12,0-16,0) RBC (4,50-5,90) WBC (4,3-10,0) PLT ( ) INR 1,09 Bilirubina (0,3-1,2) AspAT (0-32) AlAT (0-32) 15,6 g/dl 5,33 M/uL 6,2 G/l 239 K/uL 0,6 mg/dl 1398 U/l 1354 U/l *ze wzoru Cockcrofta-Gaulta 3

4 Postępowanie ze względu na niewydolność oddechową pacjent został zaintubowany. Odessano krwisto-ropną wydzielinę z drzewa oskrzelowego. Prowadzono oddech zastępczy respiratorowy wkłucie centralne do żyły podobojczykowej. sondę żołądkową żywienie pozajelitowe i dożołądkowe pielęgnacja odleżyn Postępowanie- badania obrazowe: Tomografia komputerowa głowy: Nie stwierdzono zmian ogniskowych w strukturach mózgowia. Układ komorowy symetryczny, prawidłowej szerokości. Rowki na sklepistości zachowane. Puste siodło tureckie. USG j. brzusznej: Wątroba niepowiększona o prawidłowej echogeniczności bez zmian ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy bezkamiczy. PŻW nieposzerzony. Trzustka bez uchwytnych zmian. Śledziona niepowiększona. Nerki o prawidłowej wielkości, położeniu, bez cech zastoju. Podwyższone echogeniczności warstw korowych- cechy uszkodzenia miąższu. Pęcherz moczowy zacewnikowany. JJ opłucnowe wolne. 4

5 Leczenie: głównie objawowe, leczenie rabdomiolizy i niewydolności nerek płynoterapia (0,9% NaCl, PWE, 5%glukoza)- 6-7 l/doba (pod kontrolą OCŻ, diurezy i parametrów laboratoryjnych) furosemid wodorowęglan sodu dexametazon calcium antybiotykoterapia (metronidazol, cefazydym, co-trimoxazol; wg antybiogramu) piracetam (Nootropil) ranitydyna iv. (Solvertyl) sedacja (wlew: fentanyl + midazolam) pyralginum (pacjent gorączkował do 39 o C) heparyna drobnocząsteczkowa (enoxaparyna) Przebieg hospitalizacji- doba 2-4 badanie neurologiczne: objawy oponowe ujemne, źrenice wąskie, równe, reaktywne, objaw Babińskiego obustronnie dodatni. Tomografia komputerowa klp (4doba): U podstawy obu płuc, nadprzeponowo widoczne strefy niedodmowo-zapalne. Drobne pęcherze rozedmowe u podstawy płuca prawego. W śródpiersiu przednim i śródskórnie widoczne śladowa ilość powietrza. Sylwetka serca niepowiększona. Jamy opłucnowe wolne. Struktury kostne klp prawidłowe w obrazie TK 5

6 Przebieg hospitalizacji- 5 doba utrzymująca się niewydolność oddechowa oddech zastępczy respiratorowy poprawa parametrów biochemicznych: CPK (25-200) 4554 U/l ( ) CRP (0-5) 23,7 mg/l ( ) Kreatynina (0,6-1,1) 1,9 mg/dl ( ) AspAT (0-32) 155 U/l ( ) GFR 58 ml/min/1,73m2 ( ) AlAT (0-32) 209 U/l ( ) w badaniu fizykalnym stwierdzono cechy odmy podskórnej w obrębie górnej połowy tułowia i szyi kontrolne badanie CT klp Przebieg hospitalizacji- 5 doba Tomografia komputerowa klp: W badaniu kontrolnym uwidoczniono masywną odmę śródpiersia, szyi, ścian górnej połowy klp. Dodatkowo pojawiła się odma opłucnowa na obwodzie płuca prawego szerokości do 9-10-mm oraz niewielka na wysokości języczka. Stwierdzono również obecność powietrza pod kopułami przepony. Pojawiły się nowe obszary niedodmowo-zapalne w płacie górnym do przodu od szczeliny międzypłatowej oraz w obrębie języczka. 6

7 Przebieg hospitalizacji- 5 doba ocena torakochirurgiczna OIOM drenaż czynny obu jam opłucnowych prawa jama opłucnowa (5-11 doba hospitalizacji) lewa jama opłucnowa (5-13 doba hospitalizacji) Przebieg hospitalizacji c.d. Tomografia komputerowa klp (8 doba): W badaniu kontrolnym stwierdzam całkowitą regresję odmy opłucnowej. Znaczna regresja zmian odmowych w śródpiersiu, przestrzeni zaotrzewnowej j.brzusznej i odmy podskórnej. Dreny w jamach opłucnowych sięgają dużych szczelin mm. płatowych. Obszary zagęszczeń/zmleczeń miąższu z pęcherzykami rozedmowymi w seg.podstawnych płatów dolnych i płacie środkowym jak w badaniach poprzednich. Prawdopodobnie zmiany o charakterze przewlekłym. 7

8 Przebieg hospitalizacji c.d. Próba oceny punktu wyjścia odmy Bronchofiberoskopia (7 doba)- po wprowadzeniu bronchofiberoskopu przez rurkę intubacyjną nie stwierdzono uszkodzenia tchawicy i oskrzeli głównych Rtg klatki piersiowej i j. brzusznej po podaniu gastrografiny (9 doba)- wykluczono perforację przełyku i żołądka. Extubacja, tlenoterapia bierna (9 doba) Oddział Toksykologii (15 doba) Czas od chwili przyjęcia (doby) Parametry wypisowe: RR mmhg 100/50 140/90 130/85 130/80 140/85 130/80 130/80 120/80 150/90 130/ /90 AspAT (0-32)U/l AlAT (0-32)U/l CPK (25-200)U/l CRP (0-5) mg/l 69,8 51,9 23,7 11,5 10,1 133,0 109,6 55,0... 2,9 Sód ( ) mmol/l Potas (3,7-5,1) mmol/l 4,7 4,7 4,9 3,6 2,9 2,7 3,3 3,7 4,8 4,2 4,2... 4,4 Chlorki (95-107) mmol/l Wapń (2,12-2,62)mmol/l 2,09 2,11 2,13 1,9 1,83 1,67 1,82 2,05... Mocznik (15-45) mg/dl Kreatynina (0,6-1,1) mg/dl 3,6 2,5 1,9 2,0 1,9 1,7 1,4 1,3 1,1 1,0... GFR ml/min/1,73m , ph krwi (7,35-7,45) 7,25 7,38 7,54 7,55 7,55 7,56 7,53 7,50 7,51 7,53 7, ,46 Saturacja (90-96) % 76,5 96,4 96,8 97,2 94,2 96,2 95,4 97,2 98,6 94,6 96, ,4 Hemoglobina (12,0-16,0)g/dl 15,6 16,1 13,8 13,4 12,8 13,6 11, ,1 DZM (ml)

9 Parametry wypisowe (22 doba) Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Badania laboratoryjne: ph krwi(7,35-7,45) 7,46 CRP (0-5) 2,9 mg/l pco2 31,1 mmhg Kreatynina (0,6-1,1) 1,0 mg/dl po2 62,4 mmhg GFR 111 ml/min/1,73m2 saturacja (90-96) 93,4% rtg klp: Pola płucne bez zmian naciekowych.wnęki naczyniowe. Przepona wolna, po stronie lewej wyżej ustawiona. Serce niepowiększone konsultacja psychiatryczna: pacjent zadeklarował podjęcie terapii w ośrodku leczenia uzależnień GHB- kwas gama-hydroksymasłowy substancja bezbarwna, bez zapachu i smaku sól sodowej w formie proszku, granulatu lub płynu naturalny neuroprzekaźnik receptory GABA-B i GHB (wpływ na poziom acetylocholiny, dopaminy i serotoniny) krótki okres półtrwania (20-53 minuty) historycznie: anestetyk, leczeniu narkolepsji, uzależnienia od alkoholu, środek dopingujący aktualnie: narkotyk; pigułka gwałtu mała dawka: euforia, odprężenie, pobudzenie, zwiększenie libido duża dawka: hipotonia, bradykardia, zaburzenia pamięci, depresja ośrodka oddechowego, drgawki i senność (nagła śpiączka, trwająca kilka godzin i gwałtownie ustępująca). 9

10 GBL- gama-butyrolakton bezbarwna, oleista ciecz o ostrym zapachu i smaku używany jako rozpuszczalnik w preparatyce chemicznej, wywabiacz stosowany jako narkotyk (w niewielkim stężeniu może znajdować się w winach) metabolizowany do kwasu 4-hydroksymasłowego (beta-laktamazy) działa dłużej i gwałtowniej niż GHB działanie drażniące na układ pokarmowy (nudności, wymioty) Ciężkie zatrucie GHB Niewydolność oddechowa Śpiączka toksyczna (długotrwała) Rabdomioliza Niewydolność nerek Odma śródpiersiowa i opłucnowa 10

11 Odma śródpiersiowa wpływ miejscowo drażniących środków używanych do produkcji GHB (GBL, wodorowęglan sodu) wymioty [GBL] efekt działania środków psychostymulujących (kokainie, amfetaminie, ekstazy) [zwiększona ilość oddechów, zwyżkę ciśnienia tętniczego na skutek wyrzutu katecholamin, nadmierny wysiłek fizyczny] działanie jatrogenne (barotrauma, wkłucie centralne) wrodzone zmiany i predyspozycje Rabdomioliza śpiączka toksyczna- unieruchomienie i ucisk mięśni zaburzenia wodno-elektrolitowe narkomania (amfetamina) 11

12 Zatrucie kwasem gamahydroksymasłowym dostępność GHB przestępcze wykorzystanie ciężki przebieg uszkodzenia narządowe intensywne leczenie objawowe monitorowanie wielu funkcji i parametrów życiowych Dziękuję za uwagę 12