Górnośląskie Centrum Medyczne Szpital Kliniczny nr 7 ŚUM Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Grzegorz Kluczewski

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Górnośląskie Centrum Medyczne Szpital Kliniczny nr 7 ŚUM Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Grzegorz Kluczewski"

Kazimiera Rybak
5 lat temu
Przeglądów:

1 Efekty zastosowania Ciągłej Hemofiltracji Żylno Żylnej Prezentacja przypadków Górnośląskie Centrum Medyczne Szpital Kliniczny nr 7 ŚUM Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Grzegorz Kluczewski

2 Przypadek 1 kobieta l. 34 Powód przyjęcia do OIT: Niewydolność krążeniowo oddechowa Zaburzenia krzepnięcia podejrzenie DIC Wstrząs krwotoczny Sepsa rozwijający się wstrząs septyczny SOFA = 14

3 Przypadek 1 kobieta l. 34 Przyczyna wyjściowa zachorowania: Cięcie cesarskie 4 dni przed przyjęciem Limfocytoklastyczne zapalenie tętnic Trombocytopenia! Krwiak jamy otrzewnej Nieobkurczona macica Zapalenie macicy Zapalenie otrzewnej

4 Leczenie I doba Wentylacja mechaniczna Resuscytacja płynami (pod kontrolą OCŻ, PICCO) Aminy katecholowe (pod kontrolą PICCO) Pilny zabieg operacyjny Ewakuacja krwiaka, Ekstyrpacja macicy z przydatkami Antybiotykoterapia szerokospektralna Efekt?

5 Progresja choroby SOFA 16 Narastanie parametrów niewydolności wielonarządowej w tym: AKI

6 Przypadek 1 kobieta l. 34 Dalsze leczenie prowadzono dwutorowo Leczenie wstrząsu septycznego ze wszystkimi jego następstwami W tym leczenie Ostrej Niewydolności Nerek Leczenie choroby układowej Kolagenozy, Limfocytotoksycznego zapalenia tętnic

7 Przypadek 1 kobieta l. 34 W 3 dobie leczenia włączono Hemofiltrację Żylno Żylną (CVVH) Dlaczego?

8 Przypadek 1 kobieta l. 34 Kryteria RIFLE Kategoria RISK Ryzyko Injury Uszkodzenie Failure Niewydolność Loss Przewkekłą niewydolność nerek ESKD Terminalna niewydolność nerek Kryterium GFR (GFR - glomerular filtration rate Wzrost kreatyniny x1,5 Lub spadek GFR > 25% Wzrost kreatyniny x2 Lub spadek GFR >50% Wzrost kreatyniny x3 Lub spadek GFR > 75% Lub poziom kreatyniny 4 mg% Lub nagły wzrost o 0,5 mg% Kryterium diurezy (UO Urea Output) UO < 0,5 ml/kg przez 6 godzin UO < 0,5ml/kg przez 12 godzin UO < 0,3 ml/kg przez 24 godziny lub anuria przez 12 godzin Objawy niewydolności nerek utrzymujące się powyżej 4 tygodni Objawy niewydolności nerek utrzymujące się powyżej 3 miesiecy Wg. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury. A systematic review Z. Ricci, D. Cruz and C. Ronco

9 Ocena uszkodzenia nerek Doba leczenia Poziom kreatyniny (0,51 1,1 mg/dl) Diureza godzinowa (ml/kg m.c./h) I doba II doba III doba 1,41 1,54 2,37 1,43 0,65 0,43 Przez 5 godzin

10 Dodatkowe powody włączenia CVVH OCŻ 23 cm H 2 0 Mocznik w surowicy 103 mg/dl [15-45] Mleczany w surowicy 3,5 mmol/l [1,1 2,2] ph = 7,28; BE = -8 mmol/l Prokalcytonina 11,48 ng/ml CRP = 357 mg/l K+ = 4,8 mmol/l

11 Zastosowane leczenie nerkozastępcze Typ zabiegu: Ciągła hemofiltracja żylno żylna (CVVH) Aparat: Prismaflex (Gambro - Szwecja) Hemofiltr: ST100 AN 69 Czas trwania leczenia: 10 dni

12 Parametry zabiegu Dawka substytutu: 70ml/kg m.c./h przez pierwsze 12h oraz 35ml/kg m.c./h przez dalszy czas leczenia Miejsce podaży substytutu: 70% w postdylucji i 30% w predylucji modyfikowane według potrzeb Prędkość pompy krwi obrotów/min. Przeciętnie 200 obrotów. Antykoagulacja heparyna, wlew ciągły pod kontrolą aptt Ultrafiltracja początkowo 150 ml/h a następnie około 100 ml/h

13 EFEKTY kreatynina 2,5 poziom kreatyniny w surowicymg/dl 2 1,5 1 0, kreatynina 2,37 1,82 1,94 1,49 1,67 1,54 1,02 0,76 0,55 1,09

14 EFEKTY Poziom mocznika w surowicy mg/dl mocznik mocznik

15 EFEKTY K+ 6 Poziom potasu w mmol/l K+ 4,8 4,3 4,1 3,6 4,8 4,8 4,2 4 3,5 3,8

16 EFEKTY Poziom mleczanów w mmol/l 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Mleczany Doba leczenia nerkozastępczego

17 EFEKTY 7,45 ph ph krwi tętniczej 7,4 7,35 7,3 7,25 7, ph 7,28 7,42 7,42 7,4 7,37 7,42 7,37 7,43 7,4 7,39

18 EFEKTY Diureza godzinowa ml/kg m.c./h 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Diureza godzinowa Diureza godzinowa 0,160,381,251,190,950,590,710,810,891,72

19 DODATKOWE LECZENIE Nakłucie jamy opłucnowej 7 doba ropny płyn ok. 650ml Drenaż odmy prężnej 8 doba Tracheostomia 9 doba

20 OSTATECZNIE: Uzyskano powrót wydolności krążeniowej 5 doba Po odstawieniu sedacji uzyskano pełny powrót świadomosci - 10 doba Uzyskano powrót wydolności nerek 13 doba Uzyskano powrót wydolności oddechowej 14 doba Chorą dekaniulowano 14 doba

21 SUKCES W 18 dobie leczenia Pacjentkę przytomną, w pełnym kontakcie logicznym, wydolną krążeniowo i oddechowo przekazano do dalszego leczenia do Oddziału Chirurgii

22 Przypadek 2 Chory, l. 59 Przyjęty z Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala Miejskiego Rozpoznania: Ostra niewydoność krążeniowo oddechowa Wstrząs septyczny Niewydolność wielonarządowa Choroba niedokrwienna serca, Stan po zawale mięśnia sercowego (2000r), napadowe migotanie przedsionków Stan po CABG 20 dni przed przyjęciem

23 Przypadek 2 Chory, l. 59 Rozpoznania c.d. Niestabilna cukrzyca typu 2 insulinozależna (chory niezdyscyplinowany w stosowaniu zaleconego leczenia) Nadciśnienie tętnicze Stan po elektroresekcji guza pęcherza moczowego w przeszłości

24 ZASTOSOWANE LECZENIE Resuscytacja płynowa pod kontrolą OCŻ Włączenie ciągłego wlewu amin katecholowych (levonor, adrenalina). Wentylacja mechaniczna respiratorem Antybiotykoterapia szerokospektralna Ciągła żylno żylna hemofiltracja Badania diagnostyczne - celowane, szybkie, proste: RTG klatki piersiowej (poszerzenie śródpiersia, cechy pneumonii obustronnej) i USG jam opłucnowych ( istotna klinicznie ilość płynu w lewej jamie opłucnowej)

25 Przypadek 2 Chory, l. 59 Przyczyny stanu chorego przy przyjęciu Ropień zamostkowy (ewakuujący się przez ranę pooperacyjną) Zapalenie śródpiersia Zapalenie płuc Wysięk do lewej jamy opłucnowej SOFA = 14

26 Leczenie C.D. Po wprowadzeniu pakietu septycznego zastosowano leczenie zabiegowe Wykonano: Drenaż przedniego śródpiersia (700 ml ropnej treści) Drenaż lewej opłucnej ( 1000ml surowiczo krwistego płynu)

27 CVVH wskazania U tego chorego już w pierwszej dobie leczenia włączono CVVH Dlaczego? 1. Poziom kreatyniny w surowicy = 1,65 mg/dl ( > 1,5 x N) 2. Diureza godzinowa = 0,33 ml/kg m.c./h przez 12 godzin isk

28 CVVH Wskazania c.d. Rozpoznany wstrząs septyczny OCŻ = 22 cm H 2 O Kwasica metaboliczna (ph 7,07; BE = -16 mmol/l) Mleczany - 5,4 mmol/l CRP = 435, Prokalcytonina =15,96 ng/ml Leukopenia 2,73 tyś/mm 3 K + = 5,2 mmol/dl

29 Zastosowane leczenie nerkozastępcze Typ zabiegu: Ciągła hemofiltracja żylno żylna (CVVH) Aparat: Prismaflex (Gambro - Szwecja) Hemofiltr: ST100 AN 69 Czas trwania leczenia: 4 dni

30 Parametry zabiegu Dawka substytutu: 50 ml/kg m.c./h przez pierwsze 12h oraz 35ml/kg m.c./h przez dalszy czas leczenia Rozdział substytutu: 70% w postdylucji i 30% w predylucji modyfikowane według potrzeb Prędkość pompy krwi obrotów/min. Przeciętnie 200 obrotów. Antykoagulacja heparyna, wlew ciągły pod kontrolą aptt Ultrafiltracja początkowo 200ml/h później ml

31 EFEKTY 1,85 Kreatynina 1,8 kreatynina mg/dl 1,75 1,7 1,65 1,6 1,55 1, kreatynina 1,65 1,79 1,65 1,62

32 EFEKTY Diureza godzinowa ml/kg/h 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 diureza godzinowa Diureza godzinowa ,33 0,65 0,54 0,83 1,25

33 Efekty 6 K+ K+ w surowicy mmol/l Serie1 5,2 4,6 4,4 4,3

34 Efekty Mleczany 6 poziom mleczanów mmol/l mleczany 5,4 3,2 2,2 1,2

35 Efekty 7,5 ph ph krwi tętniczej 7,4 7,3 7,2 7,1 7 6,9 6, ph 7,07 7,396 7,432 7,433

36 W efekcie zastosowanego leczenia Powróciła wydolna funkcja nerek w 5 dobie leczenia Zaprzestano wlewu amin katecholowych w 7 dobie Zaprzestano analgosedacji i uzyskano pełny powrót logicznego kontaktu z chorym w 11 dobie leczenia Uzyskano powrót wydolności oddechowej. Zakończono wentylację mechaniczną, chorego ekstubowano

37 Sukces W 15 dobie leczenia Pacjenta przytomnego, w pełnym kontakcie logicznym, wydolnego krążeniowo i oddechowo przekazano do dalszego leczenia do Oddziału Kardiochirurgii

38 Dziękuję za uwagę

Podobne dokumenty

Zastosowanie antykoagulacji cytrynianowej w ciągłej terapii nerkozastępczej u niemowląt z ostrym uszkodzeniem nerek.

Zastosowanie antykoagulacji cytrynianowej w ciągłej terapii nerkozastępczej u niemowląt z ostrym uszkodzeniem nerek. Klinka Kardiologii i Nefrologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu