WZÓR FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt

1 WZÓR... (pieczęć wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY Numer referencyjny: 2/RZ/2017 W związku z postępowaniem prowadzonym w trybie przetargu na Usługę wykonywania badań profilaktycznych w 2018 z podziałem na zadania, oferujemy realizację zamówienia w pełnym zakresie określonym w Ogłoszeniu o zakupie oraz zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia 1. Informacje o wykonawcy, dane kontaktowe: - numer faksu ; - numer telefonu ; - adres owy.. Osobą wyznaczoną do kontaktów w sprawnie niniejszego postępowania, jest... P-9 Strona 1

2 2. Oferujemy realizację zamówienia w cenach: ZADANIE NR 1 1 MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ szt ODCZYN BIERNACKIEGO (OB.) szt POZIOM GLUKOZY WE KRWI ŻYLNEJ szt CHOLESTEROL CAŁKOWITY szt LIPIDOGRAM (CHOL, HDL, LDL, TG) szt AMINOTRANSFERAZA ALANINOWA (ALT) AMINOTRANSFERAZA ASPARAGINIANOWA (AST) szt. 10 szt POZIOM POTASU W SUROWICY KRWI szt. 6 9 POZIOM SODU W SUROWICY KRWI szt FERRYTYNA szt CZAS KAOLINOWO-KEFALINOWY (APTT) szt CZAS PROTROMBINOWY (PT), INR szt KREATYNINA W SUROWICY szt MOCZNIK szt KWAS MOCZOWY W SUROWICY szt. 3 P-9 Strona 2

3 16 PRZECIWCIAŁA ANTY-HBs (WZW typu B) szt HBsAg-antygen HBs (WZW typu B) szt HIV test przesiewowy (p/c anty-hiv, antygen p24) szt BIAŁKO C-reaktywne (CRP) - ilościowe szt PRZECIWCIAŁA anty-hcv (WZW typu C) szt GRUPA KRWI, CZYNNIK Rh szt HEMOGLOBINA GLIKOWANA (HbA1c) szt TEST DOUSTNEGO OBCIĄŻENIA GLUKOZĄ (OGTT) szt GGTP gamma-glutamylotranspeptydaza szt BADANIE OGÓLNE MOCZU szt RTG kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, lędźwiowego, krzyżowego) w 2 projekcjach z opisem badania szt RTG klatki piersiowej P-A z opisem badania szt RTG klatki piersiowej boczne z opisem badania szt KONSULTACJA OKULISTYCZNA szt KONSULTACJA LARYGONGOLOGICZNA szt KONSULTACJA DERMATOLOGICZNA szt. 4 P-9 Strona 3

4 32 KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA szt KONSULTACJA UROLOGICZNA szt KONSULTACJA PSYCHIATRYCZNA szt KONSULTACJA CHIRURGICZNA szt KONSULTACJA ORTOPEDYCZNA szt KONSULTACJA PULMONOLOGICZNA szt KONSULTACJA DIABETOLOGICZNA szt KONSULTACJA NEUROLOGICZNA szt KONSULTACJA PSYCHOLOGICZNA szt AUDIOGRAM szt USG jamy brzusznej szt SPIROMETRIA szt BADANIE WIDZENIA ZMIERZCHOWEGO szt BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA OLŚNIENIE szt BADANIE LEKARSKIE OSOBY POSIADAJĄCEJ WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ Z WYDANIEM ORZECZENIA BADANIE LEKARSKIE PRZEPROWADZONE PRZEZ LEKARZA szt. 60 szt. 10 P-9 Strona 4

5 UPRAWNIONEGO DO BADAŃ KIEROWCÓW Z WYDANIEM ORZECZENIA RAZEM XX słownie zadania nr 1: : : :... Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się na terenie miasta stołecznego Warszawa, ul... ZADANIE NR 2 1 MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ szt ODCZYN BIERNACKIEGO (OB.) szt POZIOM GLUKOZY WE KRWI ŻYLNEJ szt CHOLESTEROL CAŁKOWITY szt LIPIDOGRAM (CHOL, HDL, LDL, TG) szt. 28 P-9 Strona 5

6 6 7 AMINOTRANSFERAZA ALANINOWA (ALT) AMINOTRANSFERAZA ASPARAGINIANOWA (AST) szt. 15 szt KREATYNINA W SUROWICY szt. 4 9 KWAS MOCZOWY W SUROWICY szt PRZECIWCIAŁA ANTY-HBs (WZW typu B) szt HBsAg-antygen HBs (WZW typu B) szt HIV test przesiewowy (p/c anty-hiv, antygen p24) szt BIAŁKO C-reaktywne (CRP) - ilościowe szt PRZECIWCIAŁA anty-hcv (WZW typu C) szt BADANIE OGÓLNE MOCZU szt HEMOGLOBINA GLIKOWANA (HbA1c) szt GGTP gamma-glutamylotranspeptydaza szt BILIRUBINA CAŁKOWITA szt RTG kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, lędźwiowego, krzyżowego) w 2 projekcjach z opisem badania szt RTG klatki piersiowej P-A z opisem badania szt RTG klatki piersiowej boczne z opisem badania szt. 5 P-9 Strona 6

7 22 KONSULTACJA OKULISTYCZNA szt KONSULTACJA LARYGONGOLOGICZNA szt KONSULTACJA NEUROLOGICZNA szt KONSULTACJA PSYCHIATRYCZNA szt AUDIOGRAM szt EKG Z OPISEM szt EKG BEZ OPISU szt USG jamy brzusznej szt SPIROMETRIA szt BADANIE LEKARZA MEDYCYNY PRACY BADANIE WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE ZAKOŃCZONE WYSTAWIENIEM ORZECZENIA BADANIE LEKARSKIE PRZEPROWADZONE PRZEZ LEKARZA UPRAWNIONEGO DO BADAŃ KIEROWCÓW Z WYDANIEM ORZECZENIA BADANIE LEKARSKIE OSOBY POSIADAJACEJ WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ Z WYDANIEM ORZECZENIA BADANIE PSYCHOLOGICZNE OSOBY POSIADAJĄCEJ WPIS NA LISTĘ szt. 49 szt. 6 szt. 20 szt. 29 P-9 Strona 7

8 35 KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ Z WYDANIEM ORZECZENIA BADANIE PSYCHOLOGICZNE OPERATORÓW WÓZKÓW WIDŁOWYCH szt. 3 RAZEM XX słownie zadania nr 2: :..... : : Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się w miejscowości.., ul.... i jest oddalone o.. km od siedziby Składu Materiałowego Pomiechówek. ZADANIE NR 3 1 MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ szt ODCZYN BIERNACKIEGO (OB.) szt POZIOM GLUKOZY WE KRWI ŻYLNEJ szt. 30 P-9 Strona 8

9 4 CHOLESTEROL CAŁKOWITY szt LIPIDOGRAM (CHOL, HDL, LDL, TG) szt AMINOTRANSFERAZA ALANINOWA (ALT) AMINOTRANSFERAZA ASPARAGINIANOWA (AST) szt. 30 szt KREATYNINA W SUROWICY szt KWAS MOCZOWY W SUROWICY szt PRZECIWCIAŁA ANTY-HBs (WZW typu B) szt HBsAg-antygen HBs (WZW typu B) szt HIV test przesiewowy (p/c anty-hiv, antygen p24) szt BIAŁKO C-reaktywne (CRP) - ilościowe szt PRZECIWCIAŁA anty-hcv (WZW typu C) szt BADANIE OGÓLNE MOCZU szt HEMOGLOBINA GLIKOWANA (HbA1c) szt BILIRUBINA CAŁKOWITA szt GGTP gamma-glutamylotranspeptydaza szt RETIKULOCYTY szt RTG kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, lędźwiowego, krzyżowego) w 2 projekcjach z szt. 1 P-9 Strona 9

10 opisem badania 21 RTG klatki piersiowej P-A z opisem badania szt RTG klatki piersiowej boczne z opisem badania szt KONSULTACJA OKULISTYCZNA szt KONSULTACJA LARYGONGOLOGICZNA szt KONSULTACJA NEUROLOGICZNA szt KONSULTACJA DERMATOLOGICZNA szt KONSULTACJA PSYCHIATRYCZNA szt AUDIOGRAM szt EKG z opisem szt EKG bez opisu szt USG jamy brzusznej szt SPIROMETRIA szt PRÓBA WYSIŁKOWA szt BADANIE WIDZENIA ZMIERZCHOWEGO szt BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA OLŚNIENIE szt BADANIE LEKARZA MEDYCYNY PRACY BADANIE WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE ZAKOŃCZONE szt. 40 P-9 Strona 10

11 WYSTAWIENIEM ORZECZENIA BADANIE LEKARZA MEDYCYNY PRACY BADANIE WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE ZAKOŃCZONE WYSTAWIENIEM ORZECZENIA OSOBOM NARAZONYM NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE BADANIE LEKARSKIE PRZEPROWADZONE PRZEZ LEKARZA UPRAWNIONEGO DO BADAŃ KIEROWCÓW Z WYDANIEM ORZECZENIA BADANIE PSYCHOLOGICZNE OPERATORÓW WÓZKÓW WIDŁOWYCH szt. 1 szt. 5 szt. 5 RAZEM XX słownie zadania nr 3: : : :... Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się w miejscowości.., ul.... i jest oddalone o.. km od siedziby Składu Materiałowego Komorowo. P-9 Strona 11

12 ZADANIE NR 4 1 MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ szt ODCZYN BIERNACKIEGO (OB) szt POZIOM GLUKOZY WE KRWI ŻYLNEJ szt CHOLESTEROL CAŁKOWITY szt LIPIDOGRAM (CHOL, HDL, LDL, TG) szt AMINOTRANSFERAZA ALANINOWA (ALT) AMINOTRANSFERAZA ASPARAGINIANOWA (AST) szt. 40 szt KREATYNINA W SUROWICY szt KWAS MOCZOWY W SUROWICY szt PRZECIWCIAŁA ANTY-HBs (WZW typu B) szt HBsAg-antygen HBs (WZW typu B) szt HIV test przesiewowy (p/c anty-hiv, antygen p24) szt BIAŁKO C-reaktywne (CRP) ilościowe szt PRZECIWCIAŁA anty-hcv (WZW typu C) szt BADANIE OGÓLNE MOCZU szt HEMOGLOBINA GLIKOWANA (HbA1c) szt. 4 P-9 Strona 12

13 17 BILIRUBINA CAŁKOWITA szt GGTP gamma - glutamylotranspeptydaza szt RETIKULOCYTY szt RTG kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, lędźwiowego, krzyżowego) w 2 projekcjach z opisem badania szt RTG klatki piersiowej P-A z opisem badania szt RTG klatki piersiowej boczne z opisem badania szt KONSULTACJA OKULISTYCZNA szt KONSULTACJA OKULISTYCZNA DLA KIEROWCÓW szt KONSULTACJA LARYGONGOLOGICZNA szt KONSULTACJA NEUROLOGICZNA szt AUDIOGRAM szt EKG z opisem szt USG jamy brzusznej szt SPIROMETRIA szt PRÓBA WYSIŁKOWA szt BADANIE WIDZENIA ZMIERZCHOWEGO szt BADANIE WRAŻLIWOŚCI NA OLŚNIENIE szt. 1 P-9 Strona 13

14 BADANIE LEKARZA MEDYCYNY PRACY BADANIE WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE ZAKOŃCZONE WYSTAWIENIEM ORZECZENIA BADANIE LEKARSKIE PRZEPROWADZONE PRZEZ LEKARZA UPRAWNIONEGO DO BADAŃ KIEROWCÓW Z WYDANIEM ORZECZENIA BADANIE PSYCHOLOGICZNE OPERATORÓW WÓZKÓW WIDŁOWYCH szt. 34 szt. 10 szt. 3 RAZEM XX słownie zadania nr 4: : : :..... Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się w miejscowości.., ul.... i jest oddalone o.. km od siedziby Składu Materiałowego Puszcza Mariańska oraz Kompani Rurociągów Dalekosiężnych. P-9 Strona 14

15 ZADANIE NR BADANIE LEKARZA MEDYCYNY PRACY BADANIE WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE ZAKOŃCZONE WYSTAWIENIEM ORZECZENIA BADANIE LEKARSKIE KWALIFIKUJĄCE DO UDZIAŁU W ZAJĘCIACH SŁUŻBOWYCH (NP. ZAJĘĆ SPORTOWYCH, ZAWODÓW POŻARNICZYCH) BADANIE LEKARSKIE DO CELÓW SANITARNO EPIDEMIOLOGICZNYCH + KSIĄŻECZKA ZDROWIA, WYDANIE ORZECZENIA BADANIE LEKARSKIE PRZEPROWADZONE PRZEZ LEKARZA UPRAWNIONEGO DO BADAŃ KIEROWCÓW Z WYDANIEM ORZECZENIA ZABEZPIECZENIE PRZEZ LEKARZA ZAJĘĆ STRZELECKICH szt. 65 szt. 30 szt. 1 szt. 7 h 30 RAZEM XX słownie zadania nr 5: : : :.... P-9 Strona 15

16 Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się w miejscowości.., ul.... i jest oddalone o.. km od siedziby Składu Materiałowego Bezwola. ZADANIE NR 6 1 MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ szt ODCZYN BIERNACKIEGO (OB) szt MOCZ BADANIE OGÓLNE szt POZIOM GLUKOZY WE KRWI ŻYLNEJ szt LIPIDOGRAM (cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy) szt CHOLESTEROL CAŁKOWITY szt AMINOTRANSFERAZA ALANINOWA (ALT) AMINOTRANSFERAZA ASPARAGINIANOWA (AST) szt. 5 szt. 5 9 CZAS PROTROMBINOWY (PT), INR szt CZAS KAOLINOWO-KEFALINOWY (APTT) szt STĘŻENIE MOCZNIKA W SUROWICY szt STĘŻENIE KREATYNINY W SUROWICY szt STĘŻĘNIE KWASU MOCZOWEGO W SUROWICY szt. 3 P-9 Strona 16

17 14 GRUPA KRWI + CZYNNIK Rh szt PRZECIWCIAŁA ANTY-HBs (WZW typu B) szt PRZECIWCIAŁA ANTY-HCV (WZW typu C) RTG kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, lędźwiowego, krzyżowego) w 2 projekcjach z opisem badania szt. 2 szt BADANIE RTG KOŃCZYN I STAWÓW szt BADANIE RTG MIEDNICY szt RTG klatki piersiowej P-A z opisem badania szt KONSULTACJA LARYNGOLOGICZNA szt KONSULTACJA NEUROLOGICZNA szt KONSULTACJA OKULISTYCZNA szt KONSULTACJA DERMATOLOGICZNA szt KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA szt KONSULTACJA GASTROENTEROLOGICZNA szt KONSULTACJA CHIRURGICZNA szt KONSULTACJA ORTOPEDYCZNA szt KONSULTACJA PULMONOLOGICZNA szt AUDIOGRAM szt. 60 P-9 Strona 17

18 31 SPIROMETRIA szt. 5 RAZEM XX słownie zadania nr 6: :..... : :... Oświadczamy, że miejsce wykonywania usług znajduje się w miejscowości.., ul.... i jest oddalone o.. km od siedziby Składu Materiałowego Bezwola. W przypadku stosowania zmniejszonych stawek wykonawca jest zobowiązany wskazać podstawy prawne stosowania takich stawek. - Cenę ofertową należy określić w złotych polskich z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku na każdym etapie wyliczania. Jeżeli parametr miejsca tysięcznego jest poniżej 5 to parametr setny zaokrągla się w dół, jeżeli parametr miejsca tysięcznego jest 5 i powyżej to parametr setny zaokrągla się w górę. P-9 Strona 18

19 4.Termin realizacji zamówienia: od dnia podpisania umowy do r. 5. Oświadczamy, że: 1) zapoznaliśmy się z treścią Ogłoszenia 2) zobowiązujemy się do solidarnej odpowiedzialności za realizację zamówienia (dotyczy wykonawców występujących wspólnie)*; 3) czujemy się związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w warunkach przetargu, tj. przez 30 dni; 4) zapoznaliśmy się ze wszystkimi postanowieniami wzoru umowy i zawartymi w nim warunkami płatności i akceptujemy je bez jakichkolwiek zastrzeżeń; 5) osobami uprawnionymi do podpisania umowy są:... (należy podać zajmowane stanowisko, imię i nazwisko) 6. Zobowiązujemy się - w przypadku wyboru naszej oferty - do zawarcia umowy na określonych w niej warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 7. Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część, są: 1) oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu 2) odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający zasady reprezentacji oraz osoby uprawnione do reprezentacji Wykonawcy, a jeżeli Wykonawcę reprezentuje pełnomocnik także pełnomocnictwo (w oryginale) określające zakres umocowania podpisany przez osoby uprawnione do reprezentacji Wykonawcy. 3) koncesje (jeżeli są wymagane);* P-9 Strona 19

20 4) zezwolenia (jeżeli są wymagane);* 5) licencje (jeżeli są wymagane);* 6) umowa o wspólnym występowaniu wykonawców (jeżeli zachodzi taka okoliczność);* 7) pełnomocnictwa (jeżeli są stosowane);* 8) wykaz informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa, nie podlegających ujawnieniu (jeżeli występują);* 9) wykaz podmiotów, którym wykonawca zamierza powierzyć wykonanie części zamówienia (jeżeli występują);* 10) inne:... * Niepotrzebne skreślić (miejscowość, data ) (podpisy osób uprawnionych do reprezentacji) P-9 Strona 20