Chora na POChP z zespołem serca płucnego, nadciśnieniem tętniczym i otyłością hospitalizowana w celu leczenia całkowitej niewydolności oddychania

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Chora na POChP z zespołem serca płucnego, nadciśnieniem tętniczym i otyłością hospitalizowana w celu leczenia całkowitej niewydolności oddychania"

Filip Kwiatkowski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Chora na POChP z zespołem serca płucnego, nadciśnieniem tętniczym i otyłością hospitalizowana w celu leczenia całkowitej niewydolności oddychania dr hab. med. Robert Pływaczewski, prof. IGiChP II Klinika Chorób Płuc Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa kierownik: prof. Paweł Śliwiński

2 Wprowadzenie 61-letnia chora na POChP z przewlekłym sercem płucnym przyjęta do Kliniki w celu leczenia całkowitej niewydolności oddychania (08/2017) Wywiad Pierwsze dolegliwości w 2013 r. - kaszel z wykrztuszaniem wydzieliny, duszność wysiłkowa 08/2013 hospitalizacja w Szpitalu Rejonowym - nasilenie duszności i kaszlu, gorączka - rozpoznano prawostronne zapalenie płuc i zaostrzenie POChP, zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca, nadciśnienie tętnicze

3 Wywiad (szpital rejonowy 08/2013) Rtg kl. piersiowej - zmiany zapalne w płacie środkowym i dolnym płuca prawego AngioTK kl. piersiowej: wykluczono ZTP, zmiany zapalnoniedodmowe w płacie środkowym i dolnym Gazometria: PaO 2-53, 77, 55, 43, 54 mmhg PaCO 2-105, 73, 66, 72, 66 mmhg ph - 7,17, 7,26, 7,41, 7,38, 7,38 CRP: 177, 211, 31 mg/l L: 25, 11,2, 9,96 x10 9 /l kreatynina: 1,76, 1,7, 0,69 mg/dl

4 Wywiad (szpital rejonowy 08/2013) Echo serca: LA-44 mm, RVED-35 mm, IVSD-13mm, LVEF-75% Spirometrii nie wykonano Palenie tytoniu: 30 lat, średnio 30p/d Leczenie: Augmentin, Klacid Atrovent, Ventolin, Pulmicort-nebulizacje, Theophylinum, Furosemid, Spironol, Nedal, Amlopin, Vivace, Kaldyum Zalecenia: Stała opieka pneumonologiczna i kardiologiczna Zaprzestanie palenia

5 Wywiad (kolejna hospitalizacja 05/2015) Zaostrzenie POChP, zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca Przy przyjęciu: nasilona duszność, kaszel, sinica, objawy spastyczne nad płucami (nieregularnie przyjmowała leki) AngioTK kl. Piersiowej: wykluczono ZTP, powiększone serce w całości, wzmożony rysunek śródmiąższowy z pogrubieniem przegród m-zrazikowych, cechy niewydolności krążenia Echo serca: powiększone obydwa przedsionki (LVED-47 mm), łagodny przerost przegrody m-k, IVSD-13mm, RVED-34 mm, LVEF -60%, Ao-35 mm, Act-110ms

6 Badania dodatkowe: - Leukocyty: 9,08-5,94 x10 9 /l - CRP: 43,0-6,1 mg/l - Troponina: 0,017 ng/ml (n: 0-0,014) - K + : 5,17-4,76 mmol/l - Glukoza: mg/dl - NTproBNP: 230 pg/ml Gazometria (+O2, przepływ?): - PaO 2 = 89,5 mmhg - PaCO 2 = 71,3 mmhg - ph = 7,279 - HCO 3 = 26,7 mmol/l

7 Leczenie Leki rozszerzające oskrzela w nebulizacjach Steroidy iv./p.o. Diuretyk pętlowy ICE-inhibitor β-bloker Ca-bloker Potas Zalecenia Stała opieka pneumonologiczna Zaprzestanie palenia papierosów

Wywiad (hospitalizacja 05-06/2017) Prawokomorowa niewydolność serca wtórna do nadciśnienia płucnego w przebiegu ciężkiej postaci POChP. Nadciśnienie tętnicze.

8 Wywiad (hospitalizacja 05-06/2017) Prawokomorowa niewydolność serca wtórna do nadciśnienia płucnego w przebiegu ciężkiej postaci POChP. Nadciśnienie tętnicze. Zaostrzenie przewlekłej choroby nerek. Hipercholesterolemia. Nieprawidłowa glikemia na czczo. Przy przyjęciu: duszność przy niewielkim wysiłku, osłabienie, od kilku tygodni narastanie obrzęków (mimo leczenia moczopędnego)

9 Wywiad (hospitalizacja 05-06/2017) Rtg kl. piersiowej: powiększona sylwetka serca nasilone zagęszczenia śródmiąższowe, najbardziej w dolnych polach płuc - zapalno/zastoinowe? TK kl. piersiowej (bez kontrastu): powiększone serce, zwapnienia w rzucie tt wieńcowych szeroki pień płucny do 39 mm cechy rozedmy niewielki obszar niedodmy przy koniuszku serca pojedyncze guzki w płucach do 4mm (segm. 3,4, 6,9/10 PP oraz segm. 1/2 i 10 PL) zmiany włókniste w segm. 3P i pasmowate w segm. 10P

10 Wywiad (hospitalizacja 05-06/2017) Echo serca: poszerzone jamy prawego serca z ich ciśnieniowym i objętościowym przeciążeniem (RVDd-57 mm, RAA-40 cm 2 ) poszerzony LP (LA-48 mm) hipokineza przegrody m-k z jej paradoksalnym ruchem (IVSd- 11mm), EF-45% poszerzona Aowst-38mm i pień płucny - MPA-32 mm niedomykalność trójdzielna z TRPG-57 mmhg (cechy nadciśnienia płucnego) AcT-64 mm USG żył kończyn dolnych: bez cech zakrzepicy żył głębokich

11 Badania dodatkowe: - Leukocyty: 6,98-13,2-11,29-6,49 x10 9 /l - CRP: 3,0-33,8-57,4-6,4 mg/l - Ht: 54,7-63,7-58,7 % - E: 6,59-7,61-6,94 x /l - Hgb: 16,7-19,6-18,1 g/dl - kreatynina: 1,59-2,17-1,88 mg/dl - glukoza: mg/dl - NTproBNP: 7180 pg/ml Gazometria (bez tlenu?): - PaO 2 = 41,2 mmhg - PaCO 2 = 60,3 mmhg - ph = 7,364 - HCO 3 = 28,9 mmol/l

12 Spirometria (jakość sesji D: dfvc- 570ml) FVC - 1,12-40%n FEV 1-0,81-34%n FEV 1 %FVC - 72%

13 Leczenie Pobyt w OIOK (wlew dobutaminy i furosemidu) Leki rozszerzające oskrzela Steroidy Diuretyk pętlowy Antybiotyk Statyna ASA Lek p-grzybiczy Theophylina Tlen 1 l/min. Zalecenia Skierowanie do Poradni DLT (wypożyczenie koncentratora tlenu) Skierowanie do Oddziału Chorób Płuc

14 Konsultacja w Poradni DLT (07/2017) Stan chorej stabilny Nie pali od 3 miesięcy Duszność wysiłkowa - MRC = 3, CAT = 18 punktów Kaszel okresowo, wykrztuszanie śluzowo-ropnej plwociny Osłuchowo nad płucami osłabiony szmer oddech. pęcherzykowy RR = 110/80 ASM = 85/min. SaO 2 = 84% Obrzęki kończyn dolnych Gazometria: PaO 2 = 43,3 mmhg PaCO 2 = 54,4 mmhg ph = 7,46 Skierowano chorą do II Kliniki Chorób Płuc IGiChP

15 Hospitalizacja w II Klinice Chorób Płuc (08/2017) Stan chorej stabilny Badanie przedmiotowe (bez istotnych zmian od wizyty w Poradni DLT) BMI = 32,9 kg/m 2 (156cm/80kg) Gazometria bez tlenu: PaO 2 = 40,1 mmhg PaCO 2 = 46,1 mmhg ph = 7,516

16 Badania laboratoryjne 80 mg/dl 1,6 mg/dl 70 1,4 60 1, mocznik 0,8 0,6 0,4 Kreatynina 10 0, mg/d l glukoza Kwas moczowy = 9,2 mg/dl NTproBNP = 621pg/ml D-dimery = 645 ng/ml Cholesterol = 255 mg/dl

17 Kontrolne gazometrie podczas tlenoterapii biernej (1 l/min.) mmhg PaO2 PaCO

18 Pletyzmografia

19 Rtg kl. piersiowej

20 TK kl. piersiowej

21 Polisomnografia diagnostyczna AHI=18,7/godz., ODI=28,0/godz., T90=99,9%, SaO 2 średnia=70%, (AHI w pozycji na wznak = 39,8/godz.)

22 Kapnografia wykonana podczas polisomnografii PtcCO 2 średnie=58 mmhg, PtcCO 2 max.=68 mmhg,

23 Potwierdzono wskazana do NWM Zmienne ciśnienie wdechowo-wydechowe (IPAP = 9 cmh 2 0, EPAP = 4 cmh 2 O, liczba oddechów 18/min.; +1 L O 2 +) Po uzyskaniu wyniku pierwszej gazometrii kontrolnej zmodyfikowano ustawienia respiratora (IPAP = 16 cmh 2 0, EPAP = 9 cmh 2 O, liczba oddechów 18/min.; +1 L O 2 +)

24 Kontrolne gazometrie podczas NWM mmhg 61,1 63, ,2 PaO2 PaCO

25 Leczenie Leki rozszerzające oskrzela Steroidy ze stopniową redukcją dawki Diuretyki (2 pętlowe i tiazydowy) Statyna ASA Mukolityk Allopurinol Inhibitor pompy protonowej Potas β-bloker Rehabilitacja oddechowa

26 Pacjentka zrezygnowała z leczenia NWM!!! Kontynuacja tlenoterapii biernej 1l/min ( 17 godzin a dobę pod opieką Poradni DLT) Kontrolne gazometrie przed wypisem do domu mmhg ,1 59,3 58, PaO2 PaCO bez tlenu +1l O2

27 Podsumowanie Całkowita niewydolność oddychania u chorej na POChP i OBS (zespół nakładania) z cechami serca płucnego Kwalifikacja do NWM Czynniki, które sprzyjały wystąpieniu niewydolności oddychania i serca płucnego Niesystematyczne leczenie POChP?? (brak dokumentacji z Poradni Chorób Płuc, brak wcześniejszych spirometrii) Współistnienie OBS i przewlekłej choroby nerek

Podobne dokumenty

Przewlekła obturacyjna choroba płuc. II Katedra Kardiologii

Przewlekła obturacyjna choroba płuc II Katedra Kardiologii Definicja Zespół chorobowy charakteryzujący się postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe.