36-letnia chora na reumatoidalne zapalenie stawów z wybitnym zaostrzeniem choroby na leczeniu metotreksatem 20mg/tydz i Encortonem 10mg/dobę

Transkrypt

1 36-letnia chora na reumatoidalne zapalenie stawów z wybitnym zaostrzeniem choroby na leczeniu metotreksatem 20mg/tydz i Encortonem 10mg/dobę Anna Raczkiewicz Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM CSK MON

2 Obraz kliniczny 36-letnia kobieta chora na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) od 2 lat. Od miesiąca nasilone dolegliwości bólowe barków, stawów łokciowych, nadgarstkowych, rąk i stawów kolanowych. Sztywność poranna: 1-2 godziny Ponadto: Skarży się na częste bóle w nadbrzuszu i puste odbijania Przyrost masy ciała ok. 10 kg w ciągu 2 lat Przyjmuje: metotreksat (MTX)20mg/tydz i prednizon 10mg/dobę

3 Obraz kliniczny Wywiady Początek leczenia: -prednizon15mg/dobę (stopniowa redukcja do 5mg/d) i methotrexat 15mg/tydzień. Ocena po 5 miesiącach: brak poprawy. Kolejny lek: -leflunomid 20mg/dobę przez 7 miesięcy. Poprawa, ale przy próbie redukcji dawki prednizonu poniżej 7,5mg/dobę objawy nasilały się. Następnie: Sulfasalazyna 2x1g przez 6 miesięcy. Brak poprawy. Stale prednizon. Od 6 miesięcy ponownie włączono methotrexat. Obecnie: 20mg/tydzień od 4 miesięcy. Przy próbie zwiększenia dawki nasilone nudności. Miesiąc temu chora wyjechała do sanatorium. W trakcie zabiegów dolegliwości stawowe nasiliły się. Chora zwiększyła dawkę prednizonu do 10mg i zaczęła doraźnie przyjmować ketoprofen.

4 stan ogólny dobry 70 kg, 168 cm Obraz kliniczny Badanie przedmiotowe Bolesność przy ruchach w stawach ramiennych, bolesność w stawach MTP V Bolesność i obrzęki: w lewym stawie łokciowym, obu nadgarstkach, stawach MCP II-V obustronnie, PIP II i IV po stronie prawej, III i V po lewej, masywny obrzęk i bolesność w stawie kolanowym lewym Zaokrąglenie rysów twarzy Układ sercowo-naczyniowy: czynność serca miarowa 64/min ciśnienie tętnicze 110/60 mmhg Układ oddechowy: Odgłos opukowy jawny, symetryczny Szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy Jama brzuszna: Brzuch miękki, tkliwy w nadbrzuszu, objawy otrzewnowe ujemne, perystaltyka słyszalna

5 Morfologia: erytrocyty 3,6 x /l hemoglobina 9,4 g/dl hematokryt 33,3 % MCV 74 fl (80-100) leukocyty 8,1 x 10 9 /l płytki krwi 540 x 10 9 /l OB 58 mm po 1 godz. CRP 3,5 mg/dl (<0,8) Obraz kliniczny Badania dodatkowe kreatynina 0,7 mg/dl AST 19 IU/L ALT 17 IU/L (40) DAS28=7,39

6 Obraz kliniczny Badania dodatkowe wapń w surowicy 9,6 mg/dl (8,6-10,2) fosfor w surowicy 3,8 mg/dl (2,6-4,5) witamina D 9,7ng/ml ( 30-80) badanie ogólne moczu- norma RF 52 U/L (20), a-ccp nieobecne żelazo 30mg/dl (37-145) Glukoza na czczo 80mg/dl

7 Obraz kliniczny Badania dodatkowe EKG: Rytm zatokowy miarowy 80/min. Normogram. Bez cech niedokrwienia. Odstęp PQ i QT w normie Rtg klatki piersiowej: obraz płuc i serca w granicach normy Ultrasonografia jamy brzusznej: bez nieprawidłowości

8 Jakie jeszcze badania należało wykonać? Profil glikemii? Badanie densytometryczne? Gastroskopia? Krzywa wchłaniania żelaza? USG stawów? RTG stawów?

9 Badania dodatkowe Profil glikemii: prawidłowy Gastroskopia: błona śluzowa żołądka i dwunastnicy w zapaleniu rumieniowo-wysiękowym. Pojedyncze nadżerki w antrum, pokryte włóknikiem. H. pylori (-) Rtg stawów rąk: zanik kostny okołostawowy, zwężenie szpar stawowych w stawach nadgarstkowych, pojedyncze nadżerki w stawach MCPII i III obustronnie, nadżerki w stawach MTP V obustronnie

10 Zalecenia EULAR dotyczące roli diagnostyki obrazowej stawów w leczeniu RZS Colebatch et al. Ann Rheum Dis2013;72: doi: /annrheumdis RTG, USG i MR są przydatne w przypadku wątpliwości co do rozpoznania RZS RTG jest podstawowym badaniem do oceny destrukcji stawowej, ale we wczesnym okresie choroby (przy nieobecności zmian w rtg) należy rozważyć USG lub MR USG lub MR pozwalają dokładniej ocenić stan zapalny niż pozwala na to badanie przedmiotowe USG lub MR mogą być przydatne do monitorowania aktywności choroby USG lub MR mogą wykryć przetrwały stan zapalny w przypadkach klinicznej remisji

11 Czy dotychczasowe leczenie było zgodne ze standardami? 1. Jak długo stosujemy glikokortykosteroidy? 2. Kiedy oceniamy efekty leczenia? 3. Dawki leków?

12 Zalecenia EULAR dotyczące leczenia RZS Smolen JS et al.ann Rheum Dis 2013;0:1-18 doi: /annrheumdis Celem leczenia RZS jest osiągnięcie remisji lub niskiej aktywności choroby u każdego chorego. 3. W przypadku aktywnej choroby monitorowanie powinno być częste (co 1-3 miesięcy). Jeżeli nie ma poprawy po 3 miesiącach leczenia lub jeżeli nie osiągnięto celu leczenia w ciągu 6 miesięcy, terapia powinna być zmieniona 4. Leczenie metotreksatem powinno być częścią strategii leczenia inicjującego. Dla maksymalizacji efektów leczenie należy osiągnąć w ciągu kilku tygodni optymalną dawkę metotreksatu (25-30mg/tydzień) i utrzymać ją przez przynajmniej przez 8 tygodni 7. Glikokortykosteroidy w małych dawkach mogą być częścią terapii inicjującej (w połączeniu z jednym lub kilkoma DMARDS) w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia. Należy redukować ich dawkę i odstawić tak szybko, jak to możliwe.

13 Jakie leczenie należy zastosować u chorej? 1.IPP+ leki przeciwbólowe+ suplementacja Ca i wit.d, pozostałe leki odstawić do czasu wyleczenia zapalenia błony śluzowej żołądka 2. Dołączyć lek biologiczny (+IPP+Ca+wit D) 3.Pozostawić dotychczasowe leki i dołączyć inny DMARD(+ IPP+Ca+wit D) 4.Zwiększyć dawkę MTX(+ IPP+Ca+ wit D) 5. Zwiększyć dawkę prednizonu i MTX (+IPP+Ca+wit D)

14 Jakie leczenie zastosowano u prezentowanej chorej? Nakłuto staw kolanowy, ewakuowano 50ml płynu, podano miejscowo Depomedrol Zwiększono dawkę prednizonu do 15mg/dobę przez tydzień, następnie 10mg/dobę Zalecono metotreksat w formie podskórnej w dawce 25mg/tydzień Suplementacja wapnia 1g/dobę+ witaminy D 6000j/dobę, suplementacja żelaza, IPP

15 Kwalifikacja do leczenia biologicznego Ciężka postać choroby (DAS28>5,1 lub DAS>3,7 lub SDAI>26) udokumentowana 2-ma badaniami w odstępie miesiąca lub (niezależnie od DAS)krioglobulinemia, amyloidoza, zapalenie naczyń, ch. Stilla dorosłych Niepowodzenie terapii co najmniej 2-ma konwencjonalnymi DMARD przez okres 6 miesięcy każdym, w dawkach zalecanych przez EULAR

16 Kwalifikacja do leczenia biologicznego Dawki DMARD u prezentowanej chorej MTX 15mg/tydz. przez 5 miesięcy Leflunomid 20mg/d przez7 miesięcy Sulfasalazyna 2g/dobę przez 6 miesięcy MTX 20mg/tydz. przez 6 miesięcy Dawki DMARD zalecane przez EULAR MTX 25-30mg/tydz. Leflunomid 20mg/dobę Sulfasalazyna 3-4g/dobę

17 Jakie leczenie zastosowano u prezentowanej chorej? Nakłuto staw kolanowy, ewakuowano 50ml płynu, podano miejscowo Depomedrol Zwiększono dawkę prednizonu do 15mg/dobę przez tydzień, następnie 10mg/dobę Zalecono metotreksat w formie podskórnej w dawce 25mg/tydzień Suplementacja wapnia 1g/dobę+ witaminy D 6000j/dobę, suplementacja żelaza, IPP

18 Ocena po miesiącu leczenia Poprawa kliniczna: bolesność i niewielkie obrzęki obu nadgarstków i 1 stawu PIP. Chora dobrze toleruje lek w postaci podskórnej. OB=28mm, CRP=0,8 mg/dl Hb-10,5mg/dl, AST-22 IU/L ALT 21 IU/L DAS28=4,21 Redukcja dawki prednizonu do 5mg/d, zwiększenie dawki MTX do 30mg/tydzień

19 Ocena po 3 miesiącach leczenia Bez obrzęków i bolesności w stawach obwodowych. erytrocyty 4,1 x /l hemoglobina 12,3 g/dl hematokryt 36% MCV 84 fl (80-100) leukocyty 5,8 x 10 9 /l płytki krwi 254 x 10 9 /l OB 9 mm po 1 godz. CRP <0,1 mg/dl (<0,8) AST 20 IU/L ALT 21 IU/l wit D 32ng/ml Zalecono redukcję dawki prednizonu do 2,5mg/dobę przez miesiąc, następnie 2mg/dobę przez miesiąc, później 1mg/d przez 3 miesiące. Zmniejszono dawkę wit D do 2000j.m./dobę

20 Ocena po roku od zmiany leczenia Bóle przydostopi oraz stawu kolanowego lewego przy dłuższym chodzeniu Brak sztywności porannej Brak obrzęków i bolesności w stawach obwodowych Badania laboratoryjne w normie Rtg stawów rąk i stóp: bez progresji nadżerek USG stawów rąk: bez cech aktywnego zapalenia błony maziowej Ubytek masy ciała 5 kg, ustąpienie zmian posteroidowych na twarzy

21 Podsumowanie Szacuje się, że MTX jako pierwszy lek jest skuteczny u 25-50% chorych na RZS Przed podjęciem decyzji o włączeniu agresywniejszego leczenia (biologicznego) należy się upewnić, czy chory otrzymywał odpowiednie dawki MTX i czy czas leczenia był wystarczający

22 dziękuję