Infekcja wikłająca śródmiąższowe choroby płuc

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Infekcja wikłająca śródmiąższowe choroby płuc"

Bronisław Orłowski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Infekcja wikłająca śródmiąższowe choroby płuc dr n. med. Adam Nowiński 2 Klinika Chorób Płuc IGiChP kierownik: prof. Paweł Śliwiński

2 Wywiad 67-letni mężczyzna skierowany do szpitala z powodu zmian w płucach o niejasnym charakterze (TK klp). Od około 1,5 mies. suchy kaszel, stany podgorączkowe. Neguje krwioplucie. Otrzymał antybiotyk z niewielką poprawą. Skierowany do IP, gdzie konsultowano radiologicznie obraz powyższej TK - obraz może sugerować organizujące się zapalenie płuc. 2

3 Wywiad Choroby współistniejące: Stan po endoskopowej a następnie przezbrzusznej resekcji raka pęcherza moczowego nieinwazyjnego o niskim stopniu złośliwości (pt1), kontrolowany onkologicznie, bez cech wznowy Nadciśnienie tętnicze Hypercholesterolemia Obecnie na emeryturze Były palacz - 40 paczkolat, nie pali od 0,5 roku 3

4 Badanie przedmiotowe Bez istotnych odchyleń STAN OGÓLNY: dobry, chory przytomny, mowa niezaburzona, kontakt z chorym logiczny. STAN ODŻYWIENIA: prawidłowy OBRZĘKI: nieobecne SZMER ODDECHOWY: pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny DODATKOWE OBJ. OSŁUCHOWE: nie występują CZYNNOŚĆ SERCA: miarowa 80/min., CIŚNIENIE KRWI: 120/100 mmhg, SpO 2 92% 4

5 Badania dodatkowe Kreatynina 1,29 mg/dl (egfr 58 ml/min/1,73m 2 ) CRP 40,3 (<5.0) [mg/l] PaO 2 =61 mmhg, PaCO 2 =38 mmhg, ph=7,42 Badania negatywne: Posiewy i PCR w kierunku tbc Posiewy bakteriologia ogólna ANA, ANCA, precypityny w kier. AZPP Bronchoskopia: intensywne zmiany zapalne, zaleganie bardzo dużej ilości ropy, pobrano wydzielinę na badania Spirometria: prawidłowa 5

6 Badania TK 6

7 Problem kliniczny Podopłucnowe zagęszczenia miąższowe z bronchogramem powietrznym w płacie górnym prawym i w płacie dolnym prawym Trudne różnicowanie pomiędzy zmianami o charakterze infekcyjnym, a organizującym się zapaleniem płuc Z uwagi na obwodowe położenie zmian miąższowych w płucach oraz cechy zakażenia drzewa oskrzelowego odstąpiono od TBLB. 7

8 Problem kliniczny Konkuzje: Zastosować empiryczną antybiotykoterapię Levoxa (Wynik: uzyskano tylko częściową poprawę - zmniejszenie nasilenia kaszlu - niewielka regresja zmian w kontrolnym rtg klp, ale nie stwierdzono istotnego zmniejszenia stężenia białka C-reaktywnego). Obraz chorobowy jest niejasny i wymaga dalszej obserwacji i ew. kontynuacji diagnostyki Włączono klarytromycynę na dni Guzek w płucu (hamartoma) do obserwacji 8

9 Badania za miesiąc Bez poprawy klinicznej Utrzymuje się niewielka hipoksemia Spirometria, pletyzmografia, DLCO - norma Test 6 min. chodu - dystans należny, bez desaturacji) Zmienność obrazu w TK klp, obraz wciąż sugeruje organizujące się zapalenie płuc Wciąż nieco obniżony egfr 9

10 Problem kliniczny Trudna ew. diagnostyka biopsyjna Chory nie zgadza się na ew. diagnostykę inwazyjną Obraz rtg wskazuje na COP Niskie ryzyko powikłań steroidoterapii Konkluzja: Rozpoznanie kliniczne COP Leczyć empirycznie prednizonem w dawce początkowej 40 mg, przez 4-6 m-cy 10

11 Kontrola za 1,5 i 2,5 miesiąca Całkowite ustąpienie objawów ze strony układu oddechowego Bardzo znaczna, prawie całkowita regresja zagęszczeń miąższowych Konkluzja: Planowe wycofanie się ze steroidów 11

12 Badania TK po leczeniu 12

13 Nagłe pogorszenie (marzec, 15 mg prednizonu) Dzień po wyjściu ze szpitala: gorączka 39 st C duszność tachypnoe, nasilenie hipoksemii, PaO 2 =48 mmhg (+O 2 ) nowe zmiany miąższowe w płucach 13

14 Badania TK pogorszenie/infekcja 14

15 Przyczyny nasilającej się hipoksemii u chorego leczonego steroidami? 1. Szpitalne zapalenie płuc? 2. Zapalenie płuc w immunosupresji? 3. Nawrót choroby śródmiąższowej płuc (może AZPP?) Pilna diagnostyka FOB: ilościowy posiew bakteriologia ogólna RT-PCR grypa PCR Pneumocystis jiroveci antygeny CMV Pilna diagnostyka krew: posiew krwi antygeny Aspergillus 15

16 Problem kliniczny Kontynuować powolne zmniejszanie steroidów? Jak leczyć Pneumocystis jiroveci u chorego z obniżonym egfr? Czy szukać potwierdzenia rozpoznania P. jiroveci inną metodą? Konkluzja: Planowo redukować steroidy Stosować Biseptol w zredukowanej dawce monitorując egfr 16

17 Rezultaty leczenia Przejściowy wzrost kreatyniny 1,6-2,4-1,0 mg/dl Ustąpienie hipoksemii Ustąpienie nowych zmian miąższowych Poprawa kliniczna Steroidy zredukowane stopniowo do zera 17

18 Próby pogłębionej diagnostyki Kriobiopsja płuca - wynik niekonkluzywny FOB - BAL Biopsja płuca niemożliwa Niewielkie dolegliwości stawowe: - konsultacja reumatologa: RF, antyccp - rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów Dodatkowe rozpoznanie: OBS Konkluzja: Utrzymanie rozpoznania przebytego organizującego się zapalenia płuc 18

19 Dyskusja Pneumocystodoza zapomniana choroba Badania diagnostyczne : Immunofluoresencyjne badanie mikroskopowe PCR (różne typy) β-d-glucan 19

20 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ 20

Podobne dokumenty

Zapalenia płuc u dzieci

Zapalenia płuc u dzieci Katarzyna Krenke Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawski Uniwersytet Medyczny Zapalenie płuc - definicja 1. Objawy wskazujące na ostre zakażenie (gorączka,