Przypadki kliniczne z nefrologii kamica nerkowa, kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekła choroba nerek

Transkrypt

1 Przypadki kliniczne z nefrologii kamica nerkowa, kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekła choroba nerek prof. dr hab. Beata Naumnik prof. dr hab. Jacek Borawski dr hab. Szymon Brzósko I Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ UMB

2 Opis przypadku 1 52 letni mężczyzna zgłosił się do SOR z powodu bólu o charakterze kolki w lewej okolicy lędźwiowej. Ból ma charakter pulsujący, praktycznie nie ustępuje od kilku godzin, chory opisuje go jako nie do zniesienia. Gdy nasilenie bólu jest największe odczuwa nudności. Podobne dolegliwości (z prawej strony) miał w zeszłym roku, rozpoznano wtedy kamicę nerkową i po dwudniowym pobycie w Oddziale Urologii chory wydalił złóg. W USG miał też kamień w drugiej nerce o śr. ok 7 mm. Innych chorób nie zgłasza, nie pozostaje pod opieką żadnej poradni specjalistycznej. W badaniu fizykalnym - RR 145/85 mmhg, HR 70/min, perystaltyka jelit leniwa, objawy otrzewnowe ujemne, dodatni objaw Goldflama po stronie lewej.

3 Pytanie 1. O co należy poszerzyć wywiad? 1. Czy jest wywiad rodzinny w kierunku kamicy moczowej? 2. Czy pacjent przyjmuje jakieś leki, suplementy? 3. Czy miał krwiomocz? 4. Czy gorączkuje? A. 1, B. 1,2 C. 1,2,3 D. 1,2,3,4 E. Pytania dodatkowe są w tej sytuacji zbędne

4 Pytanie 2. Podstawowym badaniem obrazowym w SOR w tym przypadku jest? 1. USG jamy brzusznej 2. RTG przeglądowe jamy brzusznej 3. KT bez kontrastu 4. Urografia 5. Rezonans magnetyczny

5 Pytanie 3. Jakie zlecisz diagnostyczne badania laboratoryjne? 1. badanie ogólne i posiew moczu 2. równowagę kwasowo-zasadową krwi (RKZ) 3. stężenie wapnia, fosforanów, kwasu moczowego, sodu w surowicy 4. stężenie parathormonu we krwi 5. stężenie kreatyniny we krwi 6. stężenie wapnia, szczawianów, cytrynianów, kwasu moczowego, sodu, kreatyniny w dobowej zbiórce moczu (DZM) 7. stężenie metabolitów witaminy D we krwi A. 1,2,3 B. 1,2,3,4 C. 1,2,3,4,5 D. 1,2,3,4,5,6 E. wszystkie

6 Opis przypadku cd. W USG - cechy zastoju moczu w UKM po stronie lewej, widoczny uwapniony złóg w początkowym odcinku moczowodu o śr ok 10 mm. Pytanie 4. Jakie będzie rozpoznanie wstępne i czy przyda się urolog? 1. Kolka nerkowa w przebiegu kamicy wapniowej (nawrotu/ kolejnego epizodu) bez wskazań do konsultacji urologicznej 2. Kolka nerkowa w przebiegu kamicy wapniowej (nawrotu/ kolejnego epizodu) ze wskazaniami do konsultacji urologicznej 3. Ostre infekcyjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek bez wskazań do konsultacji urologicznej 4. Wtórna nadczynność przytarczyc w przebiegu nefropatii niedokrwiennej 5. Zastój moczu w przebiegu tubulopatii

7 Opis przypadku cd. Wyniki badań dodatkowych powtórzonych po 3 tygodniach od incydentu: Ca- 11 mg/dl, PTH 99 pg/ml, wydalanie Ca w DZM 300 mg, Crea 0.9 mg/dl Pytanie 4. Jakie będzie rozpoznanie ostateczne? 1. Kolka nerkowa w przebiegu kamicy wapniowej na tle rodzinnej hiperkalciurii 2. Kolka nerkowa w przebiegu kamicy wapniowej na tle pierwotnej nadczynności przytarczyc 3. Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek na tle wtórne nadczynności przytarczyc 4. Kamica moczowa w przebiegu tubulopatii rodzinnej 5. Wyniki badań dodatkowych nie pozwalają na tym etapie sformułować rozpoznania ostatecznego

8 Pytanie 5 W leczeniu doraźnym można zastosować: a. niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) b. nawodnienie iv c. miejscowe ogrzewanie d. lek przeciwwymiotny e. desmopresyna donosowo f. diuretyk pętlowy 1. a,c,f 2. a,b,c,d 3. a,b,d,f 4. a,b,c,d,e 5. b,c,d,e,f

9 Opis przypadku (2a) 22-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu ogólnego osłabienia, stanów podgorączkowych występujących od ok. 3 tygodni, bólów stawów (gł. rąk) i niewielkich obrzęków stóp i podudzi. Przed tygodniem przebyła infekcję górnych dróg oddechowych. Stwierdzono: c.c. 53 kg, temp o C, bladość powłok ciała, śladowy rumień na skórze twarzy, RR 110/70 mm Hg, czynność serca miarowa 90/min, symetryczny obrzęk podudzi 3+. Laboratoryjne: L 3800/μl, Hb, 9.8 mg/dl, PLT 98000/μl, K 5.0 meq/l, mocznik 53 mg/dl, kreatynina 1.3 mg/dl, albumina 2.3 g/dl, ALT 55 U/l, białko w badaniu ogólnym moczu 300 mg/dl, L 8-12 wpw, E 5-10 wpw, wskaźnik albumina/kreatynina w moczu 6.2. Rozpoczęto leczenie: ramipryl 5 mg/d, prednizon 30 mg/d. Nie skierowano chorej do nefrologa ani do reumatologa.

10 Pytanie 1 Jakie powinno być wstępne rozpoznanie? 1. Ostre poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek 2. Zespół hemolityczno-mocznicowy 3. Zespół wątrobowo-nerkowy 4. Toczeń rumieniowaty układowy 5. Podostre kłębuszkowe zapalenie nerek

11 Pytanie 2 Postępowanie diagnostyczne i lecznicze było: 1. Prawidłowe 2. Wstępna dawka ramiprylu była zbyt niska 3. Wstępna dawka prednizonu była zbyt wysoka 4. Powinna zostać wykonana biopsja nerki 5. Powinno zostać określone miano przeciwciał anty-gbm

12 Pytanie 3 Powyższy obraz kliniczny nefropatii wskazuje na: 1. Glomerulopatię błoniastą 2. Glomerulopatię rozplemową 3. Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych - FSGS 4. Nefropatię cewkowo-śródmiąższową nieinfekcyjną 5. Zakażenie układu moczowego

13 Pytanie 4 W leczeniu indukcyjnym rozplemowej nefropatii toczniowej można stosować: a. Cyklofosfamid b. Mykofenolan mofetylu c. Rytuksymab d. Azatioprynę e. Metotreksat 1. a,b,c, 2. a,d,e 3. tylko a 4. a i b 5. a,b,c,d,e,

14 Opis przypadku (2b) Opisana wcześniej pacjentka zgłosiła się do SOR 5 lat później z masywnymi obrzękami kończyn dolnych, dusznością spoczynkową zmianami zastoinowymi nad polami płucnymi, płynem w jamach opłucnowych, tępym, stałym bólem w okolicy przedsercowej, szorstkim szmerem skurczowo-rozkurczowym nad całą sylwetką serca, oligurią narastającą od 7 dni, RR 170/110 mm Hg, HR 95/min. Laboratoryjnie: Hb 6.5 mg/dl, PLT /μl, K 6.8 meq/l, mocznik 280 mg/dl, kreatynina 9.7 mg/dl, HCO mmol/l, białko całkowite we krwi 40 g/l, PTH 650 pg/ml, białko w moczu 75 mg/dl, L wpw.

15 Pytanie 5 Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest: 1. Nawrót nefropatii toczniowej 2. Toczniowe zapalenie osierdzia z tamponadą serca 3. Mocznica 4. Krwawienie z przewodu pokarmowego 5. Zawał mięśnia sercowego

16 Pytanie 6 Jak najszybciej wdrożysz następujące leczenie: 1. Dożylny wlew prednizolonu 2. Perikardiocenteza 3. Dializa 4. Izolowana ultrafiltracja 5. Furosemid i mannitol iv

17 Pytanie 7 Pacjentka może być leczona: 1. Tylko hemodializą 2. Tylko dializą otrzewnową 3. Jedną z powyższych metod 4. Powinna otrzymać przeszczep nerki w ciągu najbliższych 3 dni 5. Powinna być leczona dializą albuminową w systemie MARS

18 Pytanie 8. Dializoterapia przez okres ok. 1 miesiąca spowoduje u tej pacjentki najprawdopodobniej: 1. Powrót diurezy i poprawę funkcji nerek 2. Zmniejszenie aktywności choroby podstawowej 3. Nasilenie aktywności choroby podstawowej i konieczność leczenia immunosupresyjnego 4. Niedożywienie/wyniszczenie organizmu 5. Poprawę morfologii krwi

19 Pytanie 9. Leczenie niedokrwistości w tej sytuacji klinicznej wymaga: 1. Dializy w celu obniżenia stężenia K i następnie przetoczenia KKCz 2. Próby farmakologicznego obniżenia stężenia K i przetoczenia KKCz przed zabiegiem HD 3. Natychmiastowego podania ludzkiej rekombinowanej erytropoetyny lub innego leku stymulującego erytropoezę 4. Podania dożylnego preparatu Fe i doustnego preparatu kwasu foliowego 5. Trzech zabiegów hemodializy w celu usunięcia toksyn mocznicowych hamujących krwiotworzenie

20 Pytanie 10. Pacjent otrzymujący przewlekle prednizon (10 mg/dz, od 5 lat) z powodu zespołu nerczycowego steroidozależnego, hospitalizowany z powodu masywnego obustronnego zapalenia płuc (CRP 180 mg/dl) wymaga: 1. Natychmiastowego odstawienia steroidów 2. Powolnej redukcji dawki steroidów 3. Podania ACTH 4. Zwiększenia dawki steroidów 5. Podania hydrokortyzonu dożylnie, w dawce ekwiwalentnej

21 ą ę ż ś