Przyczyny duszności - częstości występowania

Transkrypt

1 Duszność Część II

2 Przyczyny duszności - częstości występowania Najczęstsze: lewokomorowa niewydolność serca skurcz oskrzeli astma oskrzelowa przewlekła obturacyjna choroba płuc POChP zapalenie płuc zatorowość płucna Rzadsze: hiperwentylacja/lęk odma płyn w jamie opłucnej kwasica ostre uszkodzenie płuc/zespół ostrej niewydolności oddychania OUP/ZONO (ALI/ARDS) tamponada serca

3 Doraźne rozpoznanie przyczyn duszności Dane wiodące Przyczyna duszności - choroba serca - pozycja siedząca, leŝąca nasila duszność - osłuchowo: trzeszczenia - współistnienie: obrzęków podudzi lub okolicy krzyŝowej przepełnienia Ŝył szyjnych - choroba oskrzeli - osłuchowo: świsty - wydłuŝony wydech - nagła duszność i bóle w klatce piersiowej - cechy zakrzepicy Ŝylnej, - unieruchomienie, - choroba nowotworowa - emocjonalny sposób mówienia i zachowania - niemoŝność nabrania głębokiego wdechu - bóle w okolicy przedsercowej - nierówny oddech - drętwienie rąk - pobudzenie - przyspieszenie oddechów - moŝe leŝeć Lewokomorowa niewydolność serca skurcz oskrzeli zator płucny lub odma hiperwentylacja/ /lęk ostre uszkodzenie płuc/zespół ostrej niewydolności oddychania

4 Doraźne rozpoznanie przyczyn duszności: uwagi zatorowość płucna i ALI/ARDS powinny być rozpatrywane łącznie z czynnikami ryzyka świsty są objawem zwęŝenia oskrzeli, często występują w niewydolności lewokomorowej serca, wynikają z przekrwiennego obrzęku oskrzeli, jeśli współwystępują inne objawy niewydolności serca, to leczymy przede wszystkim niewydolność serca; przyspieszenie oddechów niezaleŝnie od przyczyny zwiększa głośność świstów uprzednio istniejących, sprawiając wraŝenie, Ŝe doszło do dalszego zwęŝenia oskrzeli; trzeszczenia występują równieŝ w: zapaleniu płuc zatorowości płucnej ALI/ARDS lęk jest częstym objawem towarzyszącym ostrym chorobom organicznym i jest raczej widoczny w zachowaniu się mało mówiącego chorego, natomiast w nerwicy jest barwnie opisywany przez chorego

5 Dynamika narastania duszności Duszność nagła zator płucny odma Duszność stopniowo narastająca krótko obrzęk płuc ostra astma ALI/ARDS Duszność stopniowo narastająca dłuŝej zapalenie płuc płyn w jamie opłucnej tamponada serca (z wyjątkiem przebiegu w pęknięciu blizny wolnej ściany serca w okresie pozawałowym i pęknięcia tętniaka rozwarstwiającego aorty z przebiciem do osierdzia).

6 Duszność w skojarzeniu z innym objawem Duszność i bóle w klatce piersiowej zawał serca z niewydolnością lewokomorową serca zator płucny zapalenie płuca i opłucnej odma płyn w jamie opłucnej tamponada serca nerwoból Duszność i hipotonia/wstrząs obrzęk płuc ze wstrząsem masywny zator płucny zapalenie płuc z odwodnieniem odma z nadciśnieniem wstrząs, niezaleŝnie od przyczyny tamponada serca Duszność i podwyŝszona temperatura ciała zakaŝenie układu oddechowego zatorowość płucna

7 Wywiady Niewydolność serca Astma ostra Zatorowość płucna lewokomorowa: duszność zmniejszająca się po przyjęciu pozycji siedzącej napadowa duszność nocna krótko po zaśnięciu pozycja do snu na zwiększonej liczbie poduszek zmniejszona tolerancja wysiłku. prawokomorowa: obrzęki w wywiadzie nykturia napadowa duszność ze świszczącym oddechem przewlekły kaszel współistnienie alergii nagła duszność i bóle w klatce piersiowej współistnienie czynników ryzyka: przedłuŝone unieruchomienie (operacja chirurgiczna, okres pooperacyjny, uraz, uszkodzenie o.u.n.), choroba nowotworowa otyłość starszy wiek stosowanie doustnej antykoncepcji ciąŝa okres poporodowy cewniki w Ŝyłach centralnych długa podróŝ trombofilia

8 Wywiady Hiperwentylacja/l ęk Odma Ostre uszkodzenie płuc /zespół ostrej niewydolności oddychania duszność ostra lub przewlekła znaczny niepokój niemoŝność nabrania pełnego wdechu wzdychanie drętwienia kończyn zawroty głowy nudności kołatanie serca ból w okolicy serca uczucie słabnięcia nie ma związku występowanie dolegliwości z wysiłkiem nagła duszność i ból w klatce piersiowej, najczęściej w spoczynku szybko (w ciągu godzin) nasilająca się duszność czynniki ryzyka: posocznica zapalenie płuc zachłyśnięcie zapalenie trzustki ketoza cukrzycowa złamania kości długich i miednicy wielokrotne przetaczania krwi zatrucia

9 Niewydolność serca Badanie przedmiotowe Niewydolność serca niewydolność lewokomorowa: przyspieszenie i spłycenie oddechu orthopnoe rytm cwałowy, komorowy (z trzecim tonem) szmery w sercu trzeszczenia i/lub świsty nad płucami niewydolność prawokomorowa: przepełnienie Ŝył szyjnych, refluks brzuszno-szyjny powiększenie wątroby obrzęki podudzi lub okolicy krzyŝowej zwiększenie masy ciała Astma ostra Zatorowość płucna średnie przyspieszenie częstości oddychania, praca dodatkowych mięśni oddechowych, wdechowe ustawienie klatki piersiowej, osłuchowo świsty, w krytycznym zwęŝeniu oskrzeli ściszenie dźwięków oddechowych Objawy częste: przyspieszenie oddechu wzrost temperatury ciała osłuchowo trzeszczenia Objawy rzadziej występujące i bardziej swoiste: poszerzenie Ŝył szyjnych hipotensja wzrost głośności składowej płucnej II tonu szmer skurczowy nad tętnicą płucną

10 Badanie przedmiotowe Hiperwentylacja/l ęk Odma Ostre uszkodzenie płuc /zespół ostrej niewydolności oddychania przyspieszenie i pogłębienie oddechów, czasami znaczne emocjonalny sposób zachowania wzdychanie nieregularny oddech drŝenie kończyn tęŝyczkowe skurcze mięśni Po stronie odmy: klatka piersiowa jest bardziej rozsze-rzona wykazuje mniejsze ruchy oddechowe zniesienie drŝenia piersiowego odgłos opukowy bębenkowy dźwięki oddechowe ściszone lub zniesione hipotensja badanie fizykalne moŝe nie wykazać odchyleń Stopniowe (w ciągu godzin) przyspieszenie i pogłębienie oddechów, do bardzo znacznego, i ich spłycenie w zaawansowa-nym okresie znaczny wysiłek oddechowy osłuchowo narasta-jące trzeszczenia

11 Badania dodatkowe rtg klatki piersiowej EKG ECHO serca Badania biochemiczne: morfologię, płytki krwi INR u chorych stosujących antykoagulację doustną Dimer-D CRP AST, ALT kreatynina, Elektrolity glukoza, aktywność CK i CK-MB w surowicy lub/i troponina I lub T

12 Duszność Wykonaj RTG klp prawidłowy nieprawidłowy Choroba serca Obrzęk płuc Pierwtna choroba płuc Wykonaj ECHO serca Zaburzenia zastawkowe Stenoza aortalna Stenoza mitralna Niedomykalność mitralna Bez zaburzeń funkcji zastawki Płyn w osierdziu Kardiomiopatia Płyn w opłucnej Zapalenie płuc Odma opłucnowa ŚródmiąŜszowe choroby płuc Choroba naczyń płucnych Rozedma Rak płuca Zniekształcenie ściany klp

13 Duszność Wykonaj RTG klp prawidłowy nieprawidłowy Wykonaj spirometrię Prawidłowa Nieprawidłowa PaO2 > 70 mmhg Wykonaj gazometrię PaO2 < 70 mmhg Obturacja duŝych dróg oddechowych Skurcz oskrzeli Choroba restrykcyjna Osłabienie mięśni odechowych Wykonaj scyntygrafię wentylacyjno-perfuzyjną Uszkodzenie OUN Pierwotne osłabienie mięśni Mieszane ubytki wychwytu znacznika Prawidłowa Zatorowość płucna Cewnikowanie serca (lub ECHO) Wynik prawidłowy Wynik nieprawidłowy Duszność idiopatyczna Nadciśnienie płucne Przeciek wewnątrzsercowy prawo-lewy Śluzak serca

14 Duszność Wykonaj gazometrię PaO2 > 70 mmhg PaO2 < 70 mmhg Zmierz saturację O2 prawidłowa nieprawidłowa Ht < 35% Hb < 11 g% Oceń morfologię krwi Ht > 35% Hb > 11 g% Zatrucie CO Methemoglobinemia Hemoglobinopatia Niedokrwistość Wykonaj wysiłkowe badanie spirometryczne prawidłowe nieprawidłowe Słaba kondycja fizyczna Duszność psychgenna Stany hipermetaboliczne "Sztywna" objętość wyrzutowa srca Wysiłkowa astma oskrzelowa