Kada Miejska w Lipsk- 35J S! 3 SSS3M <. f f > Dziennik 1'slaw Poz. 2020

Transkrypt

1 Kada Miejska w Lipsk- 35J S! 3 SSS3M <. f f > Dziennik 1'slaw Poz Z a łą c z n ik id o ro z p o rzą d z e n ia P re ze sa R a d y M inistrów z dnia 26 lutego 2002 r Załącznik nr I H /.Ó R OŚW IADCZENIE M AJĄTKOW E radnego gm iny... dnia r. (m iejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. Ja, niżej p o d p isa n y(a ),... r a i. i * (imiona i nazwisko ora/ nazwisko rodowe). urod zon y(a) 8 t 5...K.L li.ł -k.y&.til... w... U J.& (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisam i ustawy z dnia 8 m arca 1990 r. o sam orządzie gm innym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy ośw iadczam, że posiadam w chodzące w skład małżeńskiej wspólności m ajątkow ej lub stanow iące mój m ajątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgrom adzone w walucie polskiej:... - środki pieniężne zgrom adzone w walucie o b c e j:...rw» &..f-jś? - papiery w artościow e ca-vj... na k w o tę :... 1 Ze zmianą wprowadzoną przez S 1pkt I rozporządzenia 1 rezesa Rady Ministrów z. dnia 2K czerwca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie określenia wzorów formularzy oświadezeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członku organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imienin wójta (Dz C poz. I2 )8). które weszło w życie z dniem 1 lipca 2017 r. MP

2 Dziennik Ustaw Poz Dom o powierzchni: A 5.. & m 7, o w a rto ści:. S O. O & J T.. tytut p ra w n y:... (0 C?T#i, kvć Mieszkanie o p o w ie rzch n i:... m 7, o w a rto ści: tytut prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj go sp o d a rstw a :..., powierzchnia:. yfz y K. k &.. n u / r t n ć r i Ś O O O O Ó o w a rto ści:.$. Q. P.... t T rodzaj za b u d o w y : tytuł p ra w n y:... A^t...W ć?.w.iri.&kkvv... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.. I..M QQQ..tA 4. Inne nieruchom ości: PrŁ^ H a J t S d pow ierzch nia: o w arto ści:... % Q.. Q V. $.. ik.... tytuł p ra w n y: Posiadam udziały w spółkach handlow ych z udziałem gm innych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:...tu e <2U?.k </uj udziały te stanowią pakiet w iększy niż 10% udziałów w sp ó łce :... <...i c z a Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w yso ko ści: ruk.. d o la cmaj 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... ku,d Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w wysokości: IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gm innych osób praw nych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i em itenta akcji:... l u d...d l d k j C > u j... akcje te stanowią pakiet większy niz 10% akcji w sp ó łce : W.C. ć I g U ą... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w yso ko ści: I 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta a k c ji:..!ou < A M J Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochod w w yso ko ści: V\A.t ćłć2.ic CAAj W

3 Dziennik Ustaw Poz V. Nabyłem (am ) (nabył mój m ałżonek, z w yłączeniem mienia przynależnego do jego m ajątku odrębnego) od Skarbu Państw a, innej państw ow ej osoby prawnej, jednostek sam orządu terytorialnego, ich związków, kom unalnej osoby praw nej lub zw iązku m etropolitalnego następujące m ienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis m ienia i datę nabycia, od k o g o :... m c d o J VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać form ę prawną i przedm iot d zia ła ln o ści):....j_...4.vx<du^.twc.. ch a.. u^ ccj >Ołv»iZ_ - o so b iście... ^<d.ku 3.0Q Q.bQ tj&? w sp ó ln ie z innym i o so b a m i... zzzzzz....p'.v.wf.t/w.d... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:zt.ty.p..qp.2<.q5 ć k? 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstaw icielem pełnom ocnikiem takiej działalności (należy podać form ę prawną i przedm iot działalności): - osobiście Kut. d o i ^ C u ^ -w sp ó ln ie z innym i o so b a m i..., iaa.z... Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w yso k o śc i:..... VII. W spółkach handlow ych (nazwa, siedziba sp ó łk i): k C e d - p V<. ó v u -je s te m członkiem zarządu (od k ie d y ): Mud d&.mąpb -je s te m członkiem rady nadzorczej (od kiedy):......\aa,<t- i d ć L o : Ą f A C.. -je s te m członkiem kom isji rewizyjnej (od k ie d y ):. Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam ) w roku ubiegłym dochód w w yso k o ści:... Y ii.h... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkow ej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiw anych z każdego ty tu łu :... $L«a_.c 6 5? 5, < < 0 J (T)p

4 Dziennik l staw - 6 Poz IX. Składniki mienia ruchom ego o w artości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać m arkę^m odel i rok produkcji):,au.d.i R.k...&.Ś...(B K CjC...2 & { Q. it.... C(Ąą tu il... Li 5 U R.<sk. PtodU kkąc i 3 &Q r *.u ^ v ^ \ c..m s a t- X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej w yso ko ści):... K r ćk.:t lvlęa{z.<a.yui u uij su?.o u.... R cećliji... <sp.bk Rp.Mj. w. ju/(f. s.q.k&< A.%. OOO df $2. U/ BK KrććLji cfołjhrouaj. ui. ikjk & BK W.OOO... it. 3 Z.. U B K

5 Dziennik l staw Poz CZĘŚĆ B Powyższe ośw iadczenie składam św iadom y{a), iz na podstaw ie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie praw dy grozi kara pozbawienia w olności..li.p.óko...??q.:..f?.*!'. 1 0 ^ fodzi.olkźl..-sz..1 (m iejscow o^, data) (podpis) w