Alergia i nietolerancja pokarmowa. Mleko i inne pokarmy

Transkrypt

1 Maciej Kaczmarski Elżbieta Korotkiewicz-Kaczmarska Alergia i nietolerancja pokarmowa Mleko i inne pokarmy wydanie pierwsze I

2 Przedmowa Śledząc historię cywilizacji, zauważamy, że ludzkość od najdawniejszych wieków starała się wykorzystywać zdobywaną wiedzę także do tego, aby zaspokajać swoje potrzeby żywieniowe z korzyścią dla zdrowia i długości życia. Taki sposób żywienia się, oparty na rozumowych przesłankach, w których ilość i rodzaj spożywanych pokarmów dobierane są indywidualnie do potrzeb organizmu, określamy obecnie mianem racjonalnego żywienia (J. Gawęcki 2011). Z doświadczenia i praktyki wiemy jednak, że nie zawsze i nie każdy składnik pożywienia, powszechnie tolerowany przez ogół populacji, jest dobrze tolerowany przez niektóre jednostki. We współczesnym świecie mamy do dyspozycji coraz nowocześniejsze środki komunikacji międzyludzkiej i rozliczne źródła czerpania wiedzy. Tymi drogami docierają do nas różnorodne informacje które z jednej strony wzbogacają naszą wiedzę, z drugiej zaś z uwagi na ich liczbę mogą powodować powstanie tzw. szumu informacyjnego. Dotyczy to w znacznej mierze także wiadomości na temat tego, co powinniśmy jeść, co jest zdrowe i korzystne dla naszego organizmu, co może przyczynić się np. do rozwoju alergii lub nietolerancji pokarmowej, czy są jakieś produkty, których powinniśmy w żywieniu unikać, które produkty są lepsze od innych i dlaczego itp. Miejscem poszukiwania właściwych informacji zarówno przez pacjentów, jak i pracowników szeroko rozumianej ochrony zdrowia winny być zatem wiarygodne źródła podlegające merytorycznej weryfikacji środowisk naukowych. Dla mnie osobiście najbardziej wartościowym, choć najbardziej tradycyjnym źródłem wiedzy w zakresie fizjologii i patologii żywienia są opracowania książkowe. W mojej ocenie, właśnie te wszystkie kryteria: wiarygodności, fachowości, merytoryczności i doświadczenia zawarte są w monografii pt. Alergia i nietolerancja pokarmowa. Mleko i inne pokarmy, autorstwa Macieja Kaczmarskiego i Elżbiety Korotkiewicz-Kaczmarskiej. Podręcznik, który powstał w Białymstoku, w najlepszym polskim akademickim ośrodku pediatrycznym zajmującym się problematyką nadwrażliwości pokarmowej, wydany został w renomowanej Oficynie Wydawniczej Help-Med s.c. Kraków, pod redakcją dr n. med. Teresy Demitrescu. Autorzy oraz wydawca podjęli i zrealizowali inicjatywę przygotowania nowoczesnej pozycji tematycznej, której potrzebę sygnalizowali zarówno przedstawiciele ośrodków akademickich, jak i lecznictwa podstawowego. Opublikowana monografia stanowi zwieńczenie wieloletnich doświadczeń diagnostycznych i terapeutycznych profesora Macieja Kaczmarskiego, którego stale aktualizowana wiedza gwarantuje zachowanie światowych standardów przekazywanych treści. Godny zauważenia jest także fakt, że książka jest praktycznym poszerzeniem i uzupełnieniem Polskiego Stanowiska w sprawie alergii pokarmowej u dzieci i młodzieży (Postępy Dermatologii i Alergologii 2011, supl. 2, s ), opracowanego pod III

3 kierunkiem profesora przez członków sekcji Alergia Pokarmowa Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. W monografii zastosowano nowoczesny układ edytorski, a walory tekstu zawartego w czterech rozdziałach podniesione zostały przez Podsumowania ułatwiające odbiór i zapamiętanie treści, napisane zrozumiałym językiem medycznym. Praktyczną wartość dla czytelnika stanowi uzupełnienie każdego rozdziału właściwie dobranym piśmiennictwem. Jako przykłady podstawowych, ale przez to najbardziej wartościowych podsumowań zawartych w monografii chciałbym przytoczyć następujące zdania: Rozwój alergii pokarmowej, podobnie jak innych chorób alergicznych, jest wynikiem niekorzystnego oddziaływania na organizm ludzki czynników genetycznych (genetic factors), środowiskowych (environmental factors) i wspomagających (adiuvant factors). Choroba alergiczna może się ujawnić w każdym wieku, a jej rozwój determinują cztery mechanizmy alergiczno-immunologiczne, sklasyfikowane i opisane przez Gella i Coombsa. Według Białej Księgi Alergii WAO choroby alergiczne dotykają ok % populacji świata. Nietolerancja pokarmowa (food intolerance) jest formą niepożądanej reakcji pokarmowej organizmu, w której dolegliwości kliniczne są wyzwalane i/lub kształtowane przez nieimmunologiczne mechanizmy patogenetyczne. W całokształcie profilaktyki alergii pokarmowej mieszczą się działania z właściwym wykorzystaniem preparatów leczniczo-odżywczych (hydrolizatów białek mleka krowiego, mieszanek hipoalergicznych). Książka Alergia i nietolerancja pokarmowa. Mleko i inne pokarmy jest doskonałym uaktualnieniem polskiej bibliografii medycznej, a równocześnie jest jedną z nielicznych pozycji tematycznych poświęconych alergii i nietolerancji pokarmowej w pediatrycznym piśmiennictwie światowym. Jestem przekonany, że znajdzie swe zasłużone miejsce zarówno w bibliotekach akademickich, jak i prywatnych, w Polsce i wszędzie tam na świecie, gdzie będą lekarze, pielęgniarki, dietetycy czy pacjenci o polskich korzeniach. Poznań, czerwiec 2013 prof. dr hab. n. med. Wojciech Cichy IV

4 Od autorów Dolegliwości występujące po spożyciu przez człowieka niektórych pokarmów znane są ludzkości od zarania jej istnienia. Stały się one przedmiotem opisów klinicznych zamieszczonych w dziełach starożytnych (Hipokrates, Lukrecjusz) i tematyką publikacji prekursorów badań nad alergią pokarmową z połowy XX wieku. Ogromny postęp, który dokonał się w minionym półwieczu w naukach podstawowych, medycznych, technicznych, a także w dziedzinie żywienia człowieka, pozwala obecnie środowisku medycznemu i szerszemu społeczeństwu na lepsze zrozumienie istoty niepożądanych reakcji związanych ze spożyciem pokarmu. Reakcje nadwrażliwości na pokarmy dotykają coraz szerszego kręgu ludzi na całym świecie. Alergia pokarmowa porównywana jest niekiedy do drugiej fali tsunami chorób alergicznych, po astmie i alergicznym nieżycie nosa. Jednakże zróżnicowana manifestacja kliniczna tej choroby oraz brak uniwersalnego narzędzia diagnostycznego, stwarzają trudności w jej leczeniu i rozpoznawaniu. Problemy te stawiają przed reprezentantami różnych dyscyplin naukowych wyzwanie do podejmowania badań nad opracowaniem i wdrożeniem nowych metod leczniczych (immunoterapia, terapia niespecyficzna) i diagnostycznych (szybkie, czułe i specyficzne testy). Alergia pokarmowa wpisuje się w nurt współczesnej problematyki badawczej świata medycznego. Staje się przedmiotem coraz większego zainteresowania różnych gałęzi nauk medycznych (epidemiologii, alergologii, immunologii, biologii molekularnej, genetyki, farmakologii, dietetyki, zdrowia publicznego). Jako choroba przewlekła stanowi także przedmiot analizy skutków społeczno-ekonomicznych, jakie niesie ze sobą w wymiarze jednostkowym i społecznym. Alergia pokarmowa jest rozpoznawana najczęściej u niemowląt i małych dzieci, uczulanych przez alergeny zawarte w pokarmach, wchodzących w skład ich codziennej diety (mleka krowiego, jaj, owoców, warzyw, mięsa, ryb). Ten rodzaj alergii może ujawnić się również w późniejszym okresie życia, w wieku szkolnym, młodzieńczym lub dorosłym. Z problemem tym spotykają się zatem rodzice chorujących dzieci i pacjenci dorośli, lekarze pediatrzy i lekarze rodzinni, alergolodzy i interniści, personel pielęgniarski i dietetycy, pracownicy przedszkoli i nauczyciele, uczniowie i studenci, krewni i znajomi chorych i ich rodzin. Znajomość zagadnień związanych z alergią pokarmową wydaje się w naszym kraju niewystarczająca. Niniejsza monografia jest zatem dedykowana wszystkim czytelnikom zainteresowanym pogłębieniem wiedzy o tej chorobie. Białystok, czerwiec 2013 Autorzy V

5 Spis oznaczeń i skrótów AAF (amino acid formula) mieszanka mlekozastępcza, w której frakcję białkową zastąpiono zestawem syntetycznych aminokwasów aktywna immunosupresja hamowanie aktywności komórek przez interakcje z innymi komórkami produkującymi cytokiny supresyjne lub limfocytami swoistymi, które rozpoznają receptor dla określonego antygenu alergen substancja o cechach i właściwościach antygenu, potencjalnie szkodliwa dla tych osób, u których wywołuje stan uczulenia organizmu alergia przejaw nadwrażliwości organizmu ze specyficzną odpowiedzią immunologiczną na swoisty alergen; istotą alergii jest jakościowo zmieniona reaktywność tkanek organizmu, oparta na reakcji antygen przeciwciało lub antygen komórka immunologicznie kompetentna alergia krzyżowa jednoczesna nadwrażliwość organizmu na alergeny pokarmowe, powietrznopochodne lub kontaktowe, wykazujące homologię sekwencji aminokwasowej, zwłaszcza w obrębie epitopów alergia pokarmowa przejaw nadwrażliwości organizmu w formie szerokiego spektrum dolegliwości klinicznych (jedno- lub wielonarządowych) wywołanych spożytym lub spożywanym pokarmem (alergenem pokarmowym), który zapoczątkowuje i/lub podtrzymuje reakcję immunologiczną organizmu anafilaksja swoista antygenowo odpowiedź immunologiczna, w której pośredniczą przede wszystkim przeciwciała klasy IgE; reakcja zagrażająca życiu ze względu na gwałtowne rozszerzenie naczyń (spadek ciśnienia) i skurcz mięśni gładkich (w tym oskrzeli) anergia klonalna stan niereaktywności limfocytów T, które pomimo ekspozycji na antygen nie są zdolne do efektywnej odpowiedzi immunologicznej antygen substancja obca dla organizmu powodująca wytworzenie swoistej odpowiedzi immunologicznej, tj. przeciwciał reagujących z komórkami immunologicznie kompetentnymi poprzez swoiste receptory zlokalizowane na tych komórkach atopia genetycznie uwarunkowana (osobnicza lub rodzinna) odpowiedź immunologiczna polegająca na zdolności organizmu do systematycznego wytwarzania przeciwciał uczulających w klasie IgE, po zadziałaniu zwyczajowej dawki alergenu środowiskowego cytokiny termin podstawowy dla cząsteczek rozpuszczalnych, które pośredniczą w reakcjach między komórkami DBPCFC (double-blind placebo-controlled food challenge) podwójnie zaślepiona prowokacyjna próba pokarmowa z użyciem placebo delecja klonalna eliminacja określonych klonów limfocytów w pewnym stadium ich dojrzewania efekt cytotoksyczny zdolność do zabijania komórek ehf (extensively hydrolyzed formula) mieszanka mlekozastępcza o wysokim stopniu hydrolizy frakcji białkowej epitop pojedyncza determinanta antygenowa (część biochemiczna antygenu), oznaczająca określoną sekwencję aminokwasów w łańcuchu polipeptydowym danego białka, łącząca się ze swoistym przeciwciałem epitop liniowy układ kilku tych samych aminokwasów, powtarzających się kilkakrotnie w strukturze I-rzędowej łańcucha peptydowego VII

6 epitop konformacyjny mi ej s c e w i ąz ani a p r ze c iwc i a ł a uz al eżni one je s t o d s t r uk tur y przestrzennej (III- i IV-rzędowej) alergenu FAO Food and Agriculture Organisation GALT (gut-associated lymphoid tissue) tkanka limfoidalna związana z jelitem GMO (geneticaly modified organism) - organizmy poddane procesowi inżynierii genetycznej hapten mała cząsteczka, która może działać jak epitop, lecz samoistnie nie jest zdolna wywołać odpowiedzi przeciwciał HA (hypoallergenic) mleko modyfikowane, zawiera częściowo zhydrolizowaną frakcję białek serwatkowych mleka krowiego HRF (rice hydrolyzed formula) mieszanka mlekozastępcza, hydrolizat ryżowy HSF (soy hydrolyzed formula) mieszanka mlekozastępcza, hydrolizat sojowy immunogenny mający zdolność wywoływania odpowiedzi immunologicznej, w której uczestniczą m.in. limfocyty T i B immunomodulacja biologiczne możliwości oddziaływania na układ immunologiczny organizmu poprzez stymulację (immunostymulacja), hamowanie (immunosupresja) lub działania korygujące reaktywność immunologiczną (immunoregulacja) immunoterapia podanie alergenu przyczynowego do organizmu uczulonego w dawce zwiększającej się, w odpowiednich odstępach czasowych i odpowiednią drogą (doustną, podskórną, podjęzykową) w celu odczulania organizmu (desensytyzacji), co prowadzi do uzyskania trwałej tolerancji immunologicznej i klinicznej na ten alergen interleukiny grupa cząsteczek odgrywających rolę w przekazywaniu sygnałów między komórkami układu ligand cząsteczka wiążąca lub łącząca przeciwciało, która także może zawierać składowe dopełniacza LC-PUFA (long-chain polyunsaturated fatty acids) długołańcuchowe wielonasycone kwasy tłuszczowe MALT (mucosal-associated lymphoid tissue) tkanka limfoidalna powiązana z błonami śluzowymi MCT (medium-chain triglycerides) średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe multiple food allergy (nadwrażliwość wielopokarmowa) jednoczesna nadwrażliwość organizmu na co najmniej dwa alergeny pokarmowe nadwrażliwość obiektywnie odtwarzalne objawy wywołane ekspozycją organizmu na określony bodziec w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe nadwrażliwość pokarmowa przejaw niezdolności organizmu do wytworzenia i podtrzymywania tolerancji immunologicznej spożywanych produktów pokarmowych albo naruszenia lub załamania wcześniej istniejącej tolerancji; niepożądana reakcja na pokarmy powtarzalne i odtwarzalne dolegliwości kliniczne występujące u niektórych osób (niezależnie od wieku) po spożyciu pokarmu (pokarmów) lub związków dodawanych do żywności odpowiedź immunologiczna pierwotna (komórkowa lub humoralna) następująca po pierwszym zetknięciu się organizmu z danym antygenem odpowiedź immunologiczna wtórna następuje po wtórnym lub kolejnym zetknięciu organizmu z danym antygenem OAS (oral allergy syndrome) zespół alergii błon śluzowych jamy ustnej OIT (oral immunotherapy) doustne podanie alergenu w celu wywołania tolerancji immunologicznej w organizmie patogen organizm powodujący chorobę VIII

7 Spis treści Przedmowa... III Od autorów... V O autorach...vi Spis oznaczeń i skrótów...vii Spis treści... XI Spis tabel... XIII Spis rycin...xv Spis podsumowań...xvi I. ALERGIA NA BIAŁKA MLEKA KROWIEGO I INNE POKARMY I.1. Niepożądane reakcje organizmu ludzkiego na spożywane pokarmy... 3 I.2. Definicja alergii pokarmowej...4 I.3. Częstość występowania alergii na białka mleka krowiego...8 I.3.1. Częstość występowania alergii na inne białka pokarmowe...8 I.4. Rozwój nadwrażliwości organizmu na wybrane alergeny pokarmowe...11 I.4.1. Mechanizmy patogenetyczne reakcji indukowanej alergenem pokarmowym...15 I.4.2. Charakterystyka poszczególnych typów reakcji alergiczno-immunologicznej...`19 I.5. Alergeny pokarmowe pochodzenia zwierzęcego...26 I.5.1. Alergeny białek mleka krowiego...26 I.5.2. Manifestacja kliniczna alergii na białka mleka krowiego...28 I Postać żołądkowo-jelitowa alergii na białka mleka krowiego I Rzadziej występująca manifestacja kliniczna nadwrażliwości na białka mleka krowiego i inne alergeny pokarmowe...52 I.5.3. Nadwrażliwość pokarmowa u dzieci karmionych piersią I.5.4. Białka jaja kurzego i jaj innych ptaków...75 I Klinika alergii na białka jaja kurzego...76 I.5.5. Alergeny mięsa ryb, skorupiaków i mięczaków...77 I Objawy kliniczne alergii na białka ryb, mięczaków i skorupiaków...78 I.6. Alergeny pokarmowe pochodzenia roślinnego I.6.1. Alergeny ziarna zbóż...81 I Manifestacja kliniczna nadwrażliwości na białka ziarna pszenicy...81 I.6.2. Alergeny wybranych orzechów i nasion I Alergeny orzechów I Alergeny orzeszków arachidowych (ziemnych) I Manifestacja kliniczna nadwrażliwości na orzechy i orzeszki arachidowe...86 I.6.3. Alergeny białek ziarna sojowego...87 I Klinika nadwrażliwości na białka mleka sojowego...89 I.6.4. Alergeny owoców...92 I.6.5. Alergeny warzyw...93 I.6.6. Alergeny pokarmowe zamaskowane...93 I.6.7. Alergeny zawarte w przyprawach i ziołach...94 I.7. Alergiczne reakcje krzyżowe...97 X

8 I.7.1. Manifestacja kliniczna alergii krzyżowych...99 I.7.2. Alergeny rekombinowane I.8. Żywność genetycznie modyfikowana (transgeniczna) I.9. Uczulenie i alergia wielopokarmowa u dzieci i młodzieży I.10. Leczenie dietetyczne alergii na białka mleka krowiego i inne alergeny pokarmowe I Lecznicze zastosowanie diety eliminacyjnej I.11. Nabywanie tolerancji w alergii na białka mleka krowiego i inne alergeny pokarmowe I.12. Farmakoterapia i inne możliwości leczenia alergii pokarmowej I Doraźne postępowanie farmakologiczne I Długofalowe postępowanie farmakologiczne I Immunoterapia swoista I Inne alergenowo niespecyficzne metody leczenia alergii pokarmowej I Niepowodzenia w leczeniu alergii na białka mleka krowiego i inne produkty pokarmowe I.13. Rozpoznawanie alergii pokarmowej I Rola diagnostyczna diety eliminacyjnej I Inne metody rozpoznawania alergii pokarmowej I.14. Działania zapobiegawcze w alergii na białka mleka krowiego i inne alergeny pokarmowe I.15. Alergia pokarmowa w wieku dorosłym I.16. Aspekty społeczne i ekonomiczne alergii pokarmowej II. NIETOLERANCJA WYBRANYCH PRODUKTÓW POKARMOWYCH II.1. Definicja nietolerancji pokarmowej II.2. Mechanizmy patogenetyczne nietolerancji pokarmowej i ich charakterystyka II.2.1. Pokarmowe reakcje pseudoalergiczne II.2.2. Reakcje o podłożu farmakologicznym, związane ze spożyciem pokarmu II.2.3. Reakcje o podłożu biochemiczno-metabolicznym związane ze spożyciem pokarmu. 154 II.2.4. Reakcje kliniczne powstałe w wyniku spożycia pokarmu zanieczyszczonego mikrobiologicznie lub toksynami II.2.5. Reakcje na związki chemiczne dodawane do pokarmów II.3. Klinika nietolerancji wybranych produktów pokarmowych II.3.1. Zespół chińskiej restauracji II.3.2. Nietolerancja kwasu salicylowego II.3.3. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej II.3.4. Zespół przewlekłego zmęczenia w nadwrażliwości na pokarmy II.4. Związki dodawane do pokarmów II.4.1. Częstość występowania nietolerancji związków dodawanych do pokarmów II.5. Związki naturalne zawarte w owocach i warzywach II.6. Diagnostyka wrodzonych zaburzeń metabolicznych, powodujących nietolerancję niektórych składników pokarmowych II.7. Leczenie dietetyczne i farmakologiczne nietolerancji wybranych składników pokarmowych XI

9 III. NIETOLERANCJA WYBRANYCH WĘGLOWODANÓW III.1. Budowa chemiczna węglowodanów III.2. Częstość występowania nietolerancji laktozy III.3. Mechanizmy patogenetyczne nietolerancji laktozy oraz innych dwucukrów III.3.1. Zaburzenia w aktywności enzymu laktazy III Wrodzony niedobór laktazy (congenital lactase deficiency) III Niedobór laktazy (lactase deficiency) III Hipolaktazja pierwotna typu dorosłych (adult lactase deficiency) III Zaburzenia trawienia wchłaniania laktozy (lactose maldigestion malabsorpction) III.4. Klinika nietolerancji laktozy i innych dwucukrów III.4.1. Nietolerancja laktozy III.4.2. Wrodzony lub wtórny niedobór enzymów: sacharazy, maltazy, izomaltazy III.5. Diagnostyka nietolerancji dwucukrów III.5.1. Test doustnego obciążenia laktozą III.5.2. Wodorowy test oddechowy III.5.3. Badanie chemiczne stolca III.6. Leczenie dietetyczne nietolerancji dwucukrów III.7. Leczenie farmakologiczne nietolerancji laktozy i innych dwucukrów III.8. Zaburzenia wchłaniania fruktozy IV. Mieszanki mleczne leczniczo-odżywcze i preparaty mlekozastępcze IV. Charakterystyka i podział mieszanek IV.1. Modyfikowane mieszanki mleczne stosowane w żywieniu niemowląt i dzieci, dostępne bez recepty IV.1.1. Mleko modyfikowane hipoalergiczne HA IV.1.2. Mleko modyfikowane dla niemowląt ze skłonnością do ulewania pokarmów AR IV.1.3. Mleko modyfikowane dla niemowląt - specjalnego przeznaczenia (kolki brzuszne, zaparcia, zaburzenia trawienia, wchłaniania) IV.1.4. Mleko modyfikowane dla niemowląt bezlaktozowe IV.2. Preparaty mlekozastępcze. Dietetyczne środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego. Rp IV.2.1. Mieszanki elementarne IV.2.2. Preparaty kazeinowe o znacznym stopniu hydrolizy białka IV.2.3. Preparaty białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy IV.3. Preparaty mlekozastępcze zawierające białko sojowe. Dietetyczne środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego. Rp IV.4. Preparaty stosowane w fenyloketonurii Dietetyczne środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego. Rp XII

10 Spis tabel Tabela I.1. Pokarmy zawierające alergeny najczęściej uczulające ludzi... 8 Tabela I.2. Częstość występowania alergii związana ze spożyciem różnych pokarmów przez dzieci i dorosłych... 8 Tabela I.3. Najwyższa i najniższa częstość występowania nadwrażliwości na wybrane alergeny pokarmowe u dzieci, zgłaszana przez rodziców... 9 Tabela I.4. Częstość występowania schorzeń atopowo-alergicznych w rodzinie a prawdopodobieństwo wystąpienia procesu alergicznego u dziecka...11 Tabela I.5. Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo rozwoju alergii na białka mleka krowiego...14 Tabela I.6. Źródła produktów żywnościowych...14 Tabela I.7. Charakterystyka i rola komórek zaangażowanych w reakcję alergiczną...18 Tabela I.8. Mediatory reakcji alergicznej IgE-zależnej...21 Tabela I.9. Rodzaj i częstość udziału mechanizmów patogenetycznych w alergii na białka mleka krowiego..24 Tabela I.10. Średnia zawartość frakcji białkowych w mleku krowim...28 Tabela I.11. Częstość występowania objawów klinicznych wśród pacjentów z alergią na białka mleka krowiego...29 Tabela I.12. Klasyfikacja objawów klinicznych w alergii na białka mleka krowiego...30 Tabela I.13. Objawy alergii na białka mleka krowiego. Różne kliniczne postacie choroby...31 Tabela I.14. Narządowa manifestacja kliniczna alergii na białka mleka krowiego...31 Tabela I.15. Manifestacja kliniczna alergii na białka mleka krowiego i inne pokarmy, w zależności od mechanizmu patogenetycznego choroby...32 Tabela I.16. Postać żołądkowo jelitowa alergii na białka mleka krowiego Tabela I.17. Manifestacja kliniczna alergii na białka mleka krowiego i inne alergeny pokarmowe. Reakcja alergiczna późna...37 Tabela I.18. Manifestacja kliniczna alergii na białka mleka krowiego i inne alergeny pokarmowe. Reakcja alergiczna opóźniona...37 Tabela I.19. Manifestacja kliniczna alergii na białka mleka krowiego i inne alergeny pokarmowe. Reakcja alergiczna wczesna...42 Tabela I.20. Częstość występowania alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry...43 Tabela I.21. Trofoalergeny oddziałujące szkodliwie w atopowym zapaleniu skóry...43 Tabela I.22. Stan immunologiczny dzieci karmionych naturalnie, u których wystąpiła reakcja wstrząsowa po pierwszym podaniu mieszanki mlecznej...51 Tabela I.23. Diagnostyka różnicowa w alergii na białka mleka krowiego Tabela I.24. Przyczyny nieimmunologicznych, niepożądanych reakcji na pokarmy, imitujących alergię pokarmową...54 Tabela I.25. Objawy ze sfery psychicznej i neurologicznej w chorobach alergicznych u ludzi dorosłych...54 Tabela I.26. Objawy kliniczne przypisywane niepożądanej reakcji pokarmowej...55 Tabela I.27. Kryteria diagnostyczne migreny brzusznej u niemowląt...60 Tabela I.28. Związki o działaniu biologicznym, którym przypisuje się udział w patogenezie migreny...60 Tabela I.29. Produkty pokarmowe zawierające tyraminę...60 Tabela I.30. Rodzaj pokarmów spożywanych przez matki w takcie karmienia piersią oraz czas wystąpienia objawów klinicznych u karmionych niemowląt Tabela I.31. Symptomatologia objawów klinicznych u dzieci karmionych naturalnie Tabela I.32. Zasady dodatkowego dokarmiania noworodka przez pierwsze dni życia, przy niedostatecznej ilości pokarmu matki Tabela I.33. Zapotrzebowanie na białko oraz zapotrzebowanie energetyczne w różnych okresach życia dziecka i matki Tabela I.34. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze u niemowląt karmionych piersią; podejrzenie alergii na białka mleka krowiego objawy łagodne lub średnio ciężkie Tabela I.35. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze u niemowląt karmionych piersią; podejrzenie alergii na białka mleka krowiego objawy ciężkie...73 Tabela I.36. Produkty pokarmowe o dużej sile alergizacji w diecie kobiety karmiącej piersią...73 XIII

11 Tabela I.37. Produkty spożywcze z zawartością jaja kurzego źródło alergenów zamaskowanych...75 Tabela I.38. Źródła alergenów pokarmowych pochodzenia roślinnego...80 Tabela I.39. Reakcje kliniczne u pacjentów z nadwrażliwością na białka ziarna pszenicy...82 Tabela I.40. Zawartość białka i tłuszczu w produktach wytwarzanych z ziarna soi...88 Tabela I.41. Charakterystyka alergenów wybranych owoców i ich właściwości...92 Tabela I.42. Charakterystyka alergenów wybranych warzyw i ich właściwości...93 Tabela I.43. Alergeny zamaskowane w produktach spożywczych...94 Tabela I.44. Ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej po spożyciu niektórych ziół i przypraw...95 Tabela I.45. Niektóre produkty spożywcze zawierające zioła i przyprawy o wysokim ryzyku wywołania reakcji alergicznej...95 Tabela I.46. Główne grupy alergenów biorących udział w reakcjach krzyżowych...98 Tabela I.47. Kliniczne reakcje krzyżowe wśród alergenów pochodzenia roślinnego i zwierzęcego...99 Tabela I.48. Ryzyko wystąpienia objawów klinicznych w reakcji krzyżowej...99 Tabela I.49. Wykaz roślin, w których dokonano genetycznej modyfikacji określonej cechy Tabela I.50. Produkty substytucyjne stosowane u dzieci z alergią pokarmową, leczonych dietą eliminacyjną bezmleczną Tabela I.51. Mieszanki mlekozastępcze hydrolizaty frakcji białek mleka krowiego i innych białek Tabela I.52. Czas stosowania preparatu mlekozastępczego w leczeniu alergii na białka mleka krowiego według różnych autorów Tabela I.53. Uczulenie na wysoce zhydrolizowane frakcje białek mleka krowiego u dzieci z atopowym zapaleniem skóry, potwierdzone obecnością przeciwciał specyficznych (asige) Tabela I.54. Stosowanie mieszanek mlekozastępczych u dzieci z alergią na białka mleka krowiego (a.b.m.k.). Rekomendacje Światowej Organizacji Alergii Tabela I.55. Wskazania do zastosowania mieszanki elementarnej lub mleka innych ssaków u dzieci z alergią na białka mleka krowiego. Rekomendacje Światowej Organizacji Alergii Tabela I.56. Proces zdrowienia w alergii na białka mleka krowiego Tabela I.57. Rozwój tolerancji na białka mleka krowiego, w zależności od mechanizmu patogenetycznego Tabela I.58. Początek objawów chorobowych oraz czas ich ustąpienia u pacjentów z alergią na białka mleka krowiego Tabela I.59. Odsetek przetrwałej alergii i nabytej tolerancji u dzieci z atopowym zapaleniem skóry w wieku 1-2 lata Tabela I.60. Wartości przeciwciał alergenowo specyficznych (asige) u chorych z alergią pokarmową, jako kryterium kwalifikacyjne do wykonania prowokacyjnej próby pokarmowej Tabela I.61. Informacje ogólne o lekach stosowanych w alergii pokarmowej Tabela I.62. Postępowanie we wstrząsie anafilaktycznym Tabela I.63. Wskazania do zaopatrzenia chorego w adrenalinę (autostrzykawka). Rekomendacje Unii Europejskiej Tabela I.64. Stężenia specyficznych przeciwciał IgE oznaczające 95% prawdopodobieństwo wystąpienia pokarmowej reakcji klinicznej Tabela I.65. Rodzaje doustnych prób prowokacji pokarmowej Tabela I.66. Zalecenia po wykonaniu podwójnie zaślepionej prowokacyjnej próby pokarmowej kontrolowanej placebo Tabela I.67. Interpretacja prowokacyjnej próby pokarmowej (otwartej i zaślepionej) Tabela I.68. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze u niemowląt żywionych sztucznie z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego; objawy łagodne lub średnio ciężkie Tabela I.69. Postępowania diagnostyczno-lecznicze u niemowląt żywionych sztucznie z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego; objawy ciężkie Tabela I.70. Dieta matki i niemowlęcia w profilaktyce chorób alergicznych Tabela I.71. Częstość występowania alergii pokarmowej w populacji osób dorosłych Tabela II.1. Charakterystyka produktów wywołujących niepożądane reakcje pokarmowe Tabela II.2. Zawartość histaminy w wybranych produktach spożywczych Tabela II.3. Zawartość tyraminy w wybranych produktach spożywczych XIV

12 Tabela II.4. Produkty spożywcze o wysokiej zawartości salicylanów Tabela II.5. Częstość niepożądanych reakcji na związki dodawane do pokarmów Tabela II.6. Wybrane związki dodawane do pokarmów a manifestacja kliniczna nadwrażliwości nieimmunologicznej Tabela II.7. Diagnostyka różnicowa alergii i nietolerancji pokarmowej Tabela III.1. Enzymy rozkładające dwucukry w rąbku szczoteczkowym jelita cienkiego u człowieka Tabela III.2. Występowanie hypolaktazji typu dorosłych w różnych grupach etnicznych Tabela III.3. Charakterystyka zaburzeń tolerancji dwucukrów Tabela III.4. Zawartość węglowodanów w wybranych produktach odżywczych i napojach Tabela III.5. Produkty niemleczne zawierające laktozę Tabela III.6. Wykaz dostępnych w Polsce preparatów mlekozastępczych z uwzględnieniem zawartości dwucukrów Tabela III.7. Zawartość fruktozy i glukozy w owocach Tabela III.8. Zawartość fruktozy i glukozy w warzywach Tabela III.9. Zawartość fruktozy i glukozy w innych produktach Tabela III.10. Skład cukrów prostych w świeżych sokach owocowych Spis rycin Rycina I.1. Klasyfikacja niepożądanych reakcji na pokarmy spożywane przez człowieka (EAACI, 1995)... 3 Rycina I.2. Nowa klasyfikacja nadwrażliwości według Światowej Organizacji Alergii oraz Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (WAO/EAACI, 2001)... 4 Rycina I.3. Klasyfikacja nadwrażliwości pokarmowej (WAO, 2003)... 5 Rycina I.4. Klasyfikacja niepożądanych reakcji organizmu ludzkiego na spożywane pokarmy (NIAID, 2010).6 Rycina I.5. Proces uczulenia i rozwoju choroby alergicznej w ustroju człowieka...11 Rycina I.6. Pierwsze wniknięcie alergenu do organizmu dziecka (uczulenie)...12 Rycina I.7. Rozwój choroby atopowej (alergicznej) u dziecka; powtarzająca się ekspozycja na ten sam alergen środowiskowy (pokarmowy)...12 Rycina I.8. Czynniki środowiskowe oddziałujące na organizm dziecka w okresie życia płodowego...13 Rycina I.9. Penetracja antygenu przez błonę śluzową w przewodzie pokarmowym: dziecko zdrowe (A); dziecko z nadwrażliwością pokarmową (B)...16 Rycina I.10. Prezentacja antygenu komórkom immunologicznie kompetentnym w ustroju ludzkim...16 Rycina I.11. Prezentacja antygenu komórkom T z udziałem cząsteczek kostymulujących...17 Rycina I.12. Reakcja IgE-zależna. Typ I reakcji alergicznej...19 Rycina I.13. Komórka tuczna...19 Rycina I.14. Komórka tuczna opłaszczona przeciwciałami IgE...20 Rycina I.15. Wiązanie antygenu z przeciwciałami IgE...20 Rycina I.16. Mediatory degranulacji komórki tucznej...21 Rycina I.17. Reakcja cytotoksyczno-cytolityczna. Typ II reakcji alergicznej...23 Rycina I.18. Reakcja tworzenia kompleksów immunologicznych. Typ III reakcji alergicznej...23 Rycina I.19. Reakcja alergiczno-immunologiczna z udziałem uczulonych limfocytów. Typ IV reakcji alergicznej...24 Rycina I.20. Budowa epitopu liniowego...26 Rycina I.21. Budowa epitopu konformacyjnego...27 Rycina I.22. Hipotetyczny udział ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego w powstawaniu nadwrażliwości na białka mleka i glutenu oraz nietolerancji laktozy...35 Rycina I.23. Schemat prawdopodobnego procesu uczulania dziecka w trakcie karmienia naturalnego...69 Rycina I.24. Nabywanie tolerancji na alergeny białek mleka krowiego w zależności od wieku dziecka Fotografia I.1. Atopowe zapalenie skóry u niemowlęcia faza ostra choroby (zmiany na tułowiu)...44 Fotografia I.2. Atopowe zapalenie skóry u dziecka małego faza ostra choroby (zmiany na twarzy)...44 Fotografia I.3. Atopowe zapalenie skóry u u niemowlęcia faza przewlekła choroby (zmiany na rękach)...45 Fotografia I.4. Atopowe zapalenie skóry u dziecka starszego faza przewlekła choroby (zmiany w dołach podkolanowych)...45 XV

13 Spis podsumowań Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie Podsumowanie XVI