Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 533 Poz Okres obowiązywania. świadczenio -biorcy

Transkrypt

1 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 533 Poz. 133 A 2. Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego dostępne w aptece na receptę w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń lub we wskazaniu określonym stanem klinicznym lp. Substancja czynna Nazwa, postać i dawka środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego Zawartość opakowania Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN Termin wejścia w życie decyzji Okres obowiązywania decyzji Grupa limitowa Urzędowa cena zbytu Cena detaliczna Wysokość limitu finansowania Zakres wskazań objętych refundacją Zakres wskazań pozarejestracyjnych objętych refundacją Poziom Wysokość odpłatności dopłaty świadczenio -biorcy Bebilon pepti 1 DHA, Bebilon pepti 2 DHA, 450 g lata 450 g lata Humana SL, 650 g lata Neocate Advance, 400 g lata Neocate LCP, 400 g lata Nutramigen 1 LGG, proszek do sporządzania roztworu, 400 g lata 217.8, Diety eliminacyjne mlekozastępcze - hydrolizaty białek mleka 217.8, Diety eliminacyjne mlekozastępcze - hydrolizaty białek mleka 217.1, Diety eliminacyjne mlekozastępcze początkowe przeznaczone dla niemowląt od urodzenia 217.9, - mieszanka elementarna dla dzieci > 1 r.ż , - mieszanka elementarna dla niemowląt 217.8, Diety eliminacyjne mlekozastępcze - hydrolizaty białek mleka 25,38 31,73 22,20 26,60 34,62 34,62 17,50 23,56 23,56 133,35 155,52 155,52 133,35 155,52 155,52 37,80 44,90 22,98 Postępowanie dietetyczne u dzieci w wieku powyżej 1 roku życia w ciężkiej alergii na białka mleka krowiego oraz złożonej nietolerancji białek pokarmowych Postępowanie dietetyczne u niemowląt w ciężkiej alergii na białka mleka krowiego oraz złożonej nietolerancji białek pokarmowych Alergia na białko mleka krowiego, objawy związane z alergią pokarmową związane z nietolerancja laktozy związana z wtórna nietolerancja sacharozy związana z inne alergie związane z alergia na białko sojowe z białka mleka krowiego 30% 16,19 30% 10,39 30% 7,07 ryczałt 3,20 ryczałt 3,20 30% 28,81

2 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 534 Poz Nutramigen 2 LGG, proszek do sporządzania roztworu, Nutramigen PURAMINO, proszek do przygotowania roztworu doustnego, Nutrison advanced Peptisorb Powder, Easiphen o smaku owoców leśnych, płyn doustny, Lophlex o smaku neutralnym, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, Lophlex o smaku owoców leśnych, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, Lophlex o smaku pomarańczowym, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 400 g lata 400 g lata 4 szt. x 125 g (500 g) lata 18 x 250 ml (4500 ml) lata 834 g (30 x 27,8 g) lata 834 g (30 x 27,8 g) lata 834 g (30 x 27,8 g) lata 217.8, Diety eliminacyjne mlekozastępcze - hydrolizaty białek mleka 217.6, - mieszanka elementarna dla niemowląt i dzieci 217.3, Dieta peptydowa kompletna , z dodatkowymi składnikami energetycznymi (tłuszcze i węglowodany), porcjowana, w płynie - przeznaczona dla pacjentów powyżej 8 r.ż , Diety eliminacyjne w skondensowane, pacjentów powyżej 8 r.ż , Diety eliminacyjne w skondensowane, pacjentów powyżej 8 r.ż , Diety eliminacyjne w skondensowane, pacjentów powyżej 8 r.ż. 38,88 48,80 45,25 125,28 146,62 146,62 40,57 50,06 40,07 Alergia na białko mleka krowiego, objawy związane z alergią pokarmową związane z nietolerancja laktozy związana z wtórna nietolerancja sacharozy związana z inne alergie związane z alergia na białko sojowe z białka mleka krowiego Stosowanie dietetyczne u niemowląt od urodzenia i dzieci z ciężką postacią alergii na białko mleka krowiego oraz nietolerancją różnego rodzaju żywności, u których zastosowanie w postępowaniu dietetycznym hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy nie przyniosło efektu, a także w alergii na białko sojowe i w przypadkach, gdy wskazane jest zastosowanie mieszanki elementarnej zwyczajnej 30% 17,13 ryczałt 3,20 30% 22,01 501,65 552,40 552,40 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 992, , ,26 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 992, , ,26 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 992, , ,26 Fenyloketonuria ryczałt 3,20

3 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 535 Poz Milupa PKU 1, 500 g lata Milupa PKU 2 mix, Milupa PKU 2 prima, Milupa PKU 2 secunda, 400 g lata 500 g lata 500 g lata Milupa PKU 3, tabl. powl., 600 szt. (60 x 10 szt.) lata Milupa PKU 3 advanta, Milupa PKU 3 tempora, proszek do sporządzania roztworu doustnego, smaku czekoladowym), smaku neutralnym), smaku owoców leśnych), smaku pomarańczowym), smaku waniliowym), 500 g lata 450 g (10 x 45g) lata 1080 g (30 sasz.po 36 g) lata 1080 g (30 sasz.po 36 g) lata 1080 g (30 sasz.po 36 g) lata 1080 g (30 sasz.po 36 g) lata 1080 g (30 sasz.po 36 g) lata 216.1, skondensowana - przeznaczona dla niemowląt , zawierająca wszystkie składniki odżywcze, z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi - przeznaczona dla dzieci po ukończeniu 1 r.ż , skondensowana - przeznaczona dla dzieci po ukończeniu 1 r.ż ,, skondensowana - przeznaczona dla pacjentów powyżej 8 r.ż , Diety eliminacyjne w porcjowane, w postaci tabletek powlekanych powyżej 15 r.ż ,, skondensowana - przeznaczona dla pacjentów powyżej 15 r.ż , Diety eliminacyjne w przeznaczone do stosowania u kobiet w okresie prekoncepcji, podczas ciąży oraz w okresie laktacji 252,93 284,72 284,72 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 359,96 399,91 399,91 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 376,37 417,57 417,57 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 393,86 436,39 436,39 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 501,72 552,48 552,48 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 458,45 505,90 505,90 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 419,48 463,96 463,96 Fenyloketonuria ryczałt 3,20

4 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 536 Poz PKU Cooler 10 Orange, płyn, 10/87 g białka/ml PKU Cooler 10 Purple, płyn, 10/87 g białka/ml PKU Cooler 10 Red, płyn, 10/87 g białka/ml PKU Cooler 10 White, płyn, 10/87 g białka/ml PKU Cooler 15 Orange, płyn, 15/130 g białka/ml PKU Cooler 15 Purple, płyn, 15/130 g białka/ml PKU Cooler 15 Red, płyn, 15/130 g białka/ml 30 torebek po 87 ml lata 30 torebek po 87 ml lata 30 torebek po 87 ml lata 30 torebek po 87 ml lata 30 torebek po 130 ml lata 30 torebek po 130 ml lata 30 torebek po 130 ml lata , gotowa do , gotowa do , gotowa do , gotowa do , gotowa do , gotowa do , gotowa do 567,00 622,73 622,73 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 567,00 622,73 622,73 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 567,00 622,73 622,73 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 567,00 622,73 622,73 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 850,50 927,83 927,83 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 850,50 927,83 927,83 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 850,50 927,83 927,83 Fenyloketonuria ryczałt 3,20

5 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 537 Poz PKU Cooler 15 White, płyn, 15/130 g białka/ml PKU Cooler 20 Orange, płyn, 20/174 g białka/ml PKU Cooler 20 Purple, płyn, 20/174 g białka/ml PKU Cooler 20 Red, płyn, 20/174 g białka/ml PKU Cooler 20 White, płyn, 20/174 g białka/ml PKU Express 15 o smaku cytrynowym, 15/25 g białka/g PKU Express 15 o smaku neutralnym, 15/25 g białka/g PKU Express 15 o smaku owoców tropikalnych, 15/25 g białka/g 30 torebek po 130 ml lata 30 torebek po 174 ml lata 30 torebek po 174 ml lata 30 torebek po 174 ml lata 30 torebek po 174 ml lata 30 saszetek po 25 g lata 30 saszetek po 25 g lata 30 saszetek po 25 g lata , gotowa do , gotowa do , gotowa do , gotowa do , gotowa do , - dorosłych w tym kobiet , - dorosłych w tym kobiet , - dorosłych w tym kobiet 850,50 927,83 927,83 Fenyloketonuria ryczałt 3, , , ,94 Fenyloketonuria ryczałt 3, , , ,94 Fenyloketonuria ryczałt 3, , , ,94 Fenyloketonuria ryczałt 3, , , ,94 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 874,80 954,00 950,59 Fenyloketonuria ryczałt 6,61 874,80 954,00 950,59 Fenyloketonuria ryczałt 6,61 874,80 954,00 950,59 Fenyloketonuria ryczałt 6,61

6 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 538 Poz PKU Express 15 o smaku pomarańczowym, 15/25 g białka/g PKU Express 20 o smaku cytrynowym, 20/34 g białka/g PKU Express 20 o smaku neutralnym, 20/34 g białka/g PKU Express 20 o smaku owoców tropikalnych, 20/34 g białka/g PKU Express 20 o smaku pomarańczowym, 20/34 g białka/g PKU Lophlex LQ (Berries), płyn doustny, 125 ml PKU Lophlex LQ (Berries), płyn doustny, 62,5 ml PKU Lophlex LQ (Citrus), płyn doustny, 125 ml PKU Lophlex LQ (Citrus), płyn doustny, 62,5 ml 30 saszetek po 25 g lata 30 saszetek po 34 g lata 30 saszetek po 34 g lata 30 saszetek po 34 g lata 30 saszetek po 34 g lata 3750 ml (30 x 125 ml) lata 3750 ml (60 x 62,5 ml) lata 3750 ml (30 x 125 ml) lata 3750 ml (60 x 62,5 ml) lata , - dorosłych w tym kobiet , - dorosłych w tym kobiet , - dorosłych w tym kobiet , - dorosłych w tym kobiet , - dorosłych w tym kobiet, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet 874,80 954,00 950,59 Fenyloketonuria ryczałt 6, , , ,84 Fenyloketonuria ryczałt 3, , , ,84 Fenyloketonuria ryczałt 3, , , ,84 Fenyloketonuria ryczałt 3, , , ,84 Fenyloketonuria ryczałt 3,20

7 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 539 Poz PKU Lophlex LQ (Orange), płyn doustny, 125 ml PKU Lophlex LQ (Orange), płyn doustny, 62,5 ml PKU Lophlex LQ (Tropical), płyn doustny, 125 ml PKU Lophlex LQ (Tropical), płyn doustny, 62,5 ml Phenyl-Free 1, proszek do sporządzania roztworu, Phenyl-Free 2, proszek do sporządzania roztworu, Phenyl-Free 2HP, proszek do sporządzania roztworu, XP Analog LCP, proszek do sporządzania roztworu doustnego, XP Maxamum o smaku pomarańczowym, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 3750 ml (30 x 125 ml) lata 3750 ml (60 x 62,5 ml) lata 3750 ml (30 x 125 ml) lata 3750 ml (60 x 62,5 ml) lata 454 g lata 454 g lata 454 g lata 400 g lata 1500 g (30 x 50 g) lata milupa pku 1 mix, 450 g lata milupa pku 2 shake choco, 500 g (10 sasz. x 50 g) lata, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet 216.2, - przeznaczona dla niemowląt i małych dzieci , - przeznaczona dla dzieci i dorosłych , - przeznaczona dla dzieci i dorosłych, w tym dla kobiet 216.4, nieskondensowana, z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi i prebiotykami - przeznaczona dla niemowląt i jako uzupełnienie diety u dzieci do 3 r.ż ,, porcjowana - przeznaczona dla pacjentów powyżej 8 r.ż., w tym dla kobiet 216.3, nieskondensowana, z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi - przeznaczona dla niemowląt , Diety eliminacyjne w z dodatkowymi składnikami energetycznymi (tłuszcze i węglowodany), pacjentów powyżej 8 r.ż 134,15 156,40 156,40 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 126,98 148,50 148,50 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 186,96 213,72 213,72 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 146,52 170,04 170,04 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 922, , ,37 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 117,60 138,15 138,15 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 276,15 309,71 309,71 Fenyloketonuria ryczałt 3,20

8 Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 540 Poz z MCT z MCT z MCT 65 Dieta Dieta wysokoenergetyczna Dieta wysokoenergetyczna milupa pku 2 shake truskawkowy, Bebilon pepti MCT, proszek do sporządzania roztworu doustnego, 2155 kj/100 g 500 g (10 sasz. x 50 g) lata , Diety eliminacyjne w z dodatkowymi składnikami energetycznymi (tłuszcze i węglowodany), pacjentów powyżej 8 r.ż 450 g lata 217.4, Diety eliminacyjne z MCT 35,48 42,76 26,18 Humana z MCT, 350 g lata 217.4, Diety eliminacyjne z MCT 13,39 18,37 18,37 Milupa Cystilac, 900 g lata Infatrini Peptisorb, płyn doustny, Fortimel Max o smaku truskawkowym, płyn, Fortimel Max o smaku waniliowym, płyn, 800 ml (4 x 200 ml) lata 4 but.po 300 ml (1200 ml) 4 but.po 300 ml (1200 ml) lata lata , Dieta stosowana w mukowiscydozie - przeznaczona dla niemowląt i dzieci 217.3, Dieta peptydowa kompletna 217.5, Dieta stosowana w mukowiscydozie 217.5, Dieta stosowana w mukowiscydozie 276,15 309,71 309,71 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 30% 24,43 30% 5,51 124,95 146,26 146,26 Mukowiscydoza ryczałt 3,20 38,38 48,82 48,82 30% 14,65 52,50 65,14 65,14 Mukowiscydoza ryczałt 3,20 52,50 65,14 65,14 Mukowiscydoza ryczałt 3,20