Alergia czy nietolerancja pokarmowa?

Transkrypt

1 Alergia czy nietolerancja pokarmowa? Giżyńska Karolina Wprowadzenie: W codziennej praktyce mam do czynienia z osobami zgłaszającymi objawy dyspeptyczne z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego, którzy jednocześnie zaznaczają iż prawdopodobnie mają alergię lub nietolerancję pokarmową. W jakich przypadkach możemy mówić o alergii a kiedy o nietolerancji. Czy każda niepożądana reakcja organizmu na pokarm jest alergią? Alergia pokarmowa Alergia pokarmowa jest nieprawidłową, powtarzalną i odtwarzalną odpowiedzią organizmu ludzkiego na spożyty pokarm. Prowadzi ona do rozwoju różnych dolegliwości klinicznych ze strony: a) przewodu pokarmowego b) skóry c) układu moczowego d) narządu wzroku e) układu krwiotwórczego f) i/ lub oddechowego będących następstwem reakcji alergicznych 1 S t r o n a

2 Może również powodować inne objawy ogólnoustrojowe takie jak: a) migreny b) podwyższenie ciepłoty ciała c) bóle i obrzęki stawów d) przewlekłe zmęczenie Alergie pokarmowe stanowią coraz poważniejszy problem współczesnych społeczeństw. Niepożądane reakcje pokarmowe spowodowane nadwrażliwością alergiczną mogą ujawnić się u człowieka w każdym wieku, chociaż najczęściej dotykają najmłodszych i noworodki. Jest to wyrazem nadwrażliwości na nowy rodzaj pokarmu, niedojrzałości bariery śluzówkowatej przewodu pokarmowego, pozwalającej na zwiększone przenikanie antygenów pokarmowych ze światła jelita do krążenia systemowego. Stwierdzono, że ok. 90% wszystkich IgE - zależnych alergii pokarmowych wywoływanych jest pod wpływem spożywania żywności bądź surowców pochodzących ze ściśle określonych źródeł. Sklasyfikowano 8 grup stanowiących główne źródła antygenów: mleko krowie, jaja, ryby, skorupiaki, orzechy, orzeszki arachidowe, soja i pszenica. Alergeny są to antygeny wywołujące reakcję alergiczną IgE- zależną lub IgE- niezależną. Antygeny są zwykle substancjami białkowymi pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego, rzadziej węglowodanami lub związkami chemicznymi ( lekami). Alergeny mogą dostawać się do organizmu drogą wziewną mówimy wówczas o alergenach powietrznopochodnych, pokarmową ( alergeny pokarmowe) lub bezpośredni kontakt ( alergeny kontaktowe). 1 Nadwrażliwość pokarmowa stanowi bardzo ważny problem zdrowia publicznego, gdyż w skrajnych przypadkach może powodować nawet zagrożenie dla życia. Objawy z przewodu pokarmowego spowodowane nadwrażliwością pokarmową dotyczą 20% populacji, co jednocześnie wymusza zmianę diety. 2 1 Zawadzka-Krajewska Anna Alergologia 2 Rymarczyk B., Gluck J., Jóźwiak P, Rogala B: Częstość występowania i charakterystyka reakcji nadwrażliwości na pokarmy w populacji śląskiej badanie ankietowe. Alergia, Astma, Immunologia 2009, 2 S t r o n a

3 Nadwrażliwość pokarmowa może być spowodowana udziałem mechanizmów immunologicznych lub też nie. W pierwszym przypadku mówi się o alergii pokarmowej, natomiast wszystkie pozostałe reakcje określane są mianem niealergicznej nadwrażliwości pokarmowej lub też nazywane nietolerancją pokarmową. 3, 4, 5 Alergia pokarmowa to patologiczna reakcja organizmu na codziennie spożywany pokarm, uwarunkowana mechanizmami immunologicznymi. Może być IgE- zależna lub IgEniezależna. Alergia pokarmowa występuje częściej u dzieci z innymi postaciami schorzeń atopowych. Do pokarmów najczęściej wywołujących reakcje alergiczne u dzieci należą: mleko krowie, jajka, pszenica, soja, orzeszki ziemne i ryby. Dorosłych uczulają przede wszystkim orzeszki ziemne, orzechy, ryby i skorupiaki. Reakcja na pokarmy może wystąpić już po kilku lub kilkudziesięciu minutach ( do 2 godzin) po spożyciu alergenów wówczas mamy do czynienia z reakcją natychmiastową IgE- zależną lub po kilku godzinach lub dniach ( reakcja późna, zwykle IgE- niezależna). 6 W patogenezie alergii pokarmowej i zarazem kryterium jej podziału główną rolę odgrywają przeciwciała klasy IgE, które odpowiadają za udział w procesie chorobowym innych komórek immunologicznie kompetentnych, przede wszystkim limfocytów. 7 W wystąpieniu alergii pokarmowej kluczową rolę odgrywa układ immunologiczny. Wymienia się dwa typy odpowiedzi immunologicznej: wrodzoną i adaptacyjną. W odpowiedzi adaptacyjnej zaangażowane są głównie limfocyty T i B, które mogą rozpoznawać substancje produkowane przez mikroby bądź cząstki nieinfekcyjne zwane antygenami. Czasami antygeny z pyłków, sierści zwierząt, białek pokarmowych mogą wywoływać nadmierną reakcję immunologiczną i wówczas antygeny stają się alergenami. Limfocyty B produkują przeciwciała immunoglobuliny IgM, IgG, IgA i IgE. Przeciwciała w klasie IgE związane są głównie z alergią pokarmową. 8 3 Johansson S.G.O., Bimber T., Dhal R.: Revised nomenclature for allergy for gobal use: report of the nomenclature review committee of the World Allergy Organisation, J Allergy Clin Immunol Johansson S.G.O., Hourihane J.O.B., Bousquet J.: A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001, 5 Chapman J.A., Bernstein I.L., Lee R.E.: Food allergy a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 6 Zawdadzka-Krajewska Anna, Alergologia 7 Bartuzi Z.: Żywienie w alergiach pokarmowych. [W:] Grzymisławski M., Gawęcki J., (red.): Żywienie człowieka zdrowego i chorego. Wydawnictwo Naukowe PWN Warszawa, 2010, 8 Skypala I. - Nadwrażliwość pokarmowa alergia i nietolerancja pokarmowa 3 S t r o n a

4 Limfocyty T związane z AP dzielą się na cytotoksyczne i pomocnicze (Th). Limfocyty aktywowane antygenem przekształcają się w komórki Th1 lub Th2, w zależności od interleukin i chemokinin wydzielanych przez komórkę prezentującą antygen. Kiedy są aktywowane komórki Th2 dochodzi do uwalniania cytokin, które pobudzają limfocyty B do produkcji przeciwciał IgE przeciw specyficznemu antygenowi prezentowanemu komórkom T21. Specyficzne przeciwciała IgE nie krążą wolne we krwi, tylko wiążą się z powierzchnią komórek tucznych i bazofili. W przypadku ponownej ekspozycji na alergen następuje wiązanie się ze specyficznym przeciwciałem i kiedy na komórce tucznej kilka przeciwciał IgE połączy się z antygenem, dochodzi to jej degranulacji i uwolnienia mediatorów, które są odpowiedzialne za wystąpienie alergii pokarmowej 9 Ten typ odpowiedzi immunologicznej wg Gella i Coombsa nazywany jest typem I alergii zależnym od przeciwciał IgE. Znane są jeszcze trzy typy nadwrażliwości. Typ I anafilaktyczny, natychmiastowy, gdy reakcja pojawia się do 2 godzin od zadziałania alergenu, Typ II cytotoksyczny, Typ III wywołany przez kompleksy immunologiczne, Typ IV komórkowy, który jest reakcją alergiczną opóźnioną. 10 Alergeny pokarmowe zalicza się do klasy 1 lub 2. Alergeny klasy 1 to duże i rozpuszczalne w wodzie glikoproteiny, odporne na ciepło, działanie kwasów i proteaz. To powoduje, że są zdolnymi do uczulania już w czasie ich spożywania. Alergeny klasy 2 są ciepłolabilne, podatne na degradację enzymatyczną, w związku z czym nie mogą uczulać już podczas spożywania pokarmów. Ich działanie ujawnia się z opóźnioną reakcją Ibidem 10 Cardinale F., Mangini F., Berardi M., Sterpeta Loffredo M., Chinellato I., Dellino A. et al.: Intolerance to food additives: an update. Minerva Periatr 2008, 11 Sicherer S.H., Samson H.A.: Food allergy. J Allergy Clin Immunol Lack G.: New developtemtens In food allergy old questions remain. J Allergy Clin Immunol 2004, 13 Samson H.A.: Uptade on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004, 4 S t r o n a

5 Objawy: Symptomatologia alergii pokarmowej jest bardzo bogata. Jeden alergen może powodować wiele objawów, przy czym lokalizacja zmian zależy zwykle od wieku pacjenta. U dzieci występują zwykle objawy ze strony przewodu pokarmowego oraz skóry, a u osób dorosłych ze strony układu oddechowego i skóry. Do objawów alergii pokarmowej należą: objawy ze strony układu pokarmowego: nudności, biegunka, wymioty, obrzęk języka, krew w stolcu, świąd w jamie ustnej objawy ze strony skóry: pokrzywka, obrzęk naczynioworuchowy, atopowe zapalenie skóry, świąd objawy ze strony układu oddechowego: duszności, obrzęk krtani, nieżyt nosa, kaszel, chrypka objawy uogólnione: wstrząs anafilaktyczny, bóle i zawroty głowy Alergia krzyżowa Jest to występowanie objawów chorobowych u osób uczulonych jednocześnie na alergeny pokarmowe, powietrznopochodne i kontaktowe. Reakcje krzyżowe są spowodowane identycznością lub strukturalnym podobieństwem w budowie alergenów pokarmowych i powietrznopochodnych. Przykładem takich reakcji krzyżowych jest: u osób uczulonych na brzozę jednoczesne uczulenie na jabłka, morele, wiśnie, czereśnie, seler, marchew i pietruszkę u osób uczulonych na trawy jednoczesne uczulenie na melony, arbuzy, pomidory, soję i pomarańcze u osób uczulonych na bylicę jednoczesne uczulenie na banany i arbuzy u osób uczulonych na lateks jednoczesne uczulenie na banany, figi, awokado i kiwi u osób uczulonych na sierść kota jednoczesne uczulenie na wieprzowinę Zawadzka-Krajewska A. Alergologia 5 S t r o n a

6 Różnica między klasyczną alergią pokarmową typu I a alergią pokarmową typu III. Należy wyraźnie odróżnić alergię pokarmową typu III od klasycznej alergii, w której biorą udział przeciwciała klasy IgE. W przypadku alergii pokarmowej typu III chodzi wprawdzie również o reakcję immunologiczną, lecz jest ona związana z przeciwciałami typu IgG. Reakcja występuje z opóźnieniem od 8 do 72 godzin od chwili spożycia pokarmu. Może się więc zdarzyć, że u danej osoby dopiero w piątek wystąpią problemy żołądkowo jelitowe jako reakcja na pokarm, który został spożyty już w środę. Problem w takiej sytuacji polega na tym, że takie rodzaje alergii pozostają nierozpoznane często przez całe życie. 15 Zależność między układem odpornościowym a alergią pokarmową typu III Cecha szczególna swoistego układu odpornościowego (odporności nabytej, co oznacza, że układ odpornościowy uczy się przez całe życie) polega na tym, że przeciwciała wytwarzają strukturę, która pozwala im rozpoznawać tylko jeden określony rodzaj antygenu (zasada klucza i zamka). Nasz układ odpornościowy jest więc w stanie wytworzyć wiele tysięcy różnych przeciwciał, z których każde ma różną strukturę i potrafi związać się ze ściśle określonym antygenem. Jeżeli antygen wniknie do organizmu, pasujące przeciwciało przywiera do niego. W ten sposób antygen staje się widoczny dla innych komórek układu odpornościowego. Wiązanie antygenu z przeciwciałem określa się mianem kompleksu immunologicznego. Komórki rozpoznające kompleksy immunologiczne wydzielają mediatory, które aktywują komórki układu odpornościowego. Automatycznie rozwija się reakcja kaskadowa. Na końcu reakcji kompleks immunologiczny zostaje zniszczony przez fagocyty (komórki żerne) Weber B, Lieners Camille Alergia pokarmowa typu III 16 Ibidem, str. 3 6 S t r o n a

7 Ten mechanizm występuje także w przypadku alergii pokarmowej typu III. Zgodność struktury powoduje, że przeciwciało wiąże się tu z antygenem określonego produktu. Dopóki spożywa się produkty wywołujące nadwrażliwość, automatyzmu tego nie można zahamować. Reakcja immunologiczna przebiega zawsze, nawet jeżeli jej skutki dla organizmu mogą być szkodliwe. Wyraźnie widać to w przypadku chorób autoimmunologicznych. Błąd w sterowaniu układem odpornościowym prowadzi do wytworzenia przeciwciał klasy IgG w stosunku do własnych komórek organizmu. Własne komórki organizmu stają się antygenem, kompleks immunologiczny złożony z endogennej tkanki i przeciwciała jest zwalczany przez własny układ odpornościowy. Skutkiem są poważne choroby. W przypadku alergii pokarmowej typu III występują swoiste przeciwciała w stosunku do produktów spożywczych lub ich składników 17 Ten typ alergii pokarmowej jest trudny do zdiagnozowania ponieważ z jednej strony wywołuje objawy często podobne do klasycznych objawów alergii pokarmowej pomimo, że nie można wskazać markerów odpowiedzialnych za pojawienie się alergii, ponadto czasowe opóźnienie między momentem spożycia pokarmu a wystąpieniem objawów utrudnia rozpoznanie tej choroby. Testowanie ciał IgG4 Test IgG 4: wykazuje tylko przeciwciała klasy IgG; test nie nadaje się do diagnozowania alergii pokarmowej typu III u małych dzieci, ponieważ przeciwciała klasy IgG nie przechodzą przez łożysko. Test ten nie wykazuje reakcji typu Th1, które także zachodzą w przypadku nadwrażliwości pokarmowej. ANT: test aktywacji neutrofilów (Aktivierte Neutrophilen Test). Mierzy różnicę między neutrofilami (granulocytami obojętnochłonnymi) w stanie spoczynku i po kontakcie z produktem spożywczym. Test wykazuje tylko przeciwciała, które mają właściwości opsonizacyjne, a więc przeciwciała klasy IgG 1 i IgG 3. Dużą wadą tej metody jest to, że powtarzalne wyniki można uzyskać tylko przy użyciu świeżej krwi lub surowicy (materiał do badania nie jest starszy niż 6 godzin). Wynik testu może być uzależniony od występującej infekcji lub leków przeciwzapalnych. Dlatego test ANT ma ograniczony zakres zastosowania. 17 Ibidem, str. 3 7 S t r o n a

8 Test transformacji granulocytów: Test ten nie rozpoznaje przeciwciał klasy IgG 4, ponieważ nie posiadają one wystarczających zdolności opsonizacyjnych. Aby ujawnić reakcje typu Th1 i Th2, potrzebne są wszystkie podtypy. Także tutaj powtarzalne wyniki można uzyskać tylko na świeżej krwi. ImuPro300: rejestruje wszystkie podklasy przeciwciał typu IgG, a tym samym wszystkie typy reakcji immunologicznych. Przeciwciała klasy IgG są bardzo stabilne i niewrażliwe. Bardzo dobrze nadają się do diagnozowania alergii pokarmowej typu III. 18 Wskazania do stosowania testu ImuPro300 Migrena i bóle głowy Cukrzyca typu II i otyłość Redukcja ciężaru ciała Dolegliwości jelitowo żołądkowe Atopowe zapalenie skóry (neurodermitis) Reumatoidalne zapalenie stawów Nadciśnienie krwi Syndrom chronicznego zmęczenia Niedoczynność tarczycy Co niedoczynność tarczycy ma wspólnego z alergią typu III? Za podstawową przyczynę niedoczynności tarczycy uważa się niedobór jodu. O wiele częstszą przyczyną niedoczynności tarczycy są jednak stany zapalne tarczycy. Rzadko są one wynikiem infekcji, a częściej są to do dziś niewyjaśnione lub chroniczne stany zapalne. Coraz więcej jednak wskazuje na to, że odpowiedzialna za tę chorobę może być alergia pokarmowa typu III. Rozkład częstotliwości występowania niedoczynności tarczycy wykazuje zaskakujące podobieństwo do krzywej rozkładu nadwrażliwości na gluten, która również najczęściej występuje między 30 a 40 rokiem życia i dotyczy zwłaszcza kobiet. Lecz gluten z pewnością nie jest jedyną przyczyną. Teoretycznie każda nadwrażliwość pokarmowa może być odpowiedzialna za tę chorobę Ibidem, str Ibidem, strona 15 8 S t r o n a

9 Utworzone w ramach reakcji immunologicznej cyrkulujące kompleksy immunologiczne mogą przywierać do tarczycy u osób z odpowiednimi predyspozycjami i spowodować dopływ fagocytów, które jeżeli proces jest chroniczny prowadzą do zapalnego uszkodzenia tkanki tarczycy. Tarczyca przestaje pracować prawidłowo i pojawia się niedoczynność. Jeżeli stan zapalny trwa zbyt długo, może dojść do komplikacji w postaci tworzenia się autoprzeciwciał w stosunku do uszkodzonej tkanki tarczycy i przyspieszenia przebiegu choroby. 20 U części pacjentów, w zależności od stanu zaawansowania procesu, możliwe jest zatrzymanie, a nawet cofnięcie przebiegu choroby poprzez zmianę diety zgodnie z profilem alergii pokarmowej typu III. Pacjenci donoszą o zmniejszeniu dawek przyjmowanych leków, aż do całkowitego ich odstawienia. Oznaką przedawkowania leków podczas zmiany diety jest nagle pojawiająca się i utrzymująca się nerwowość, dla której pacjenci nie znajdują wytłumaczenia. Nietolerancja pokarmowa Bartuzi uważa, że obecnie nietolerancja pokarmowa powinna być określana mianem nieimmunologicznej nadwrażliwości pokarmowej, w której biorą udział różne czynniki: enzymatyczne, toksyczne, farmakologiczne, metaboliczne, a także mechanizmy idiosynkrazji.[7] Z uwagi na fakt, że w większości publikacji i doniesień używa się sformułowania alergia pokarmowa na potrzeby niniejszego artykułu będziemy się nim nadal posługiwać. Nietolerancja pokarmowa jest terminem ogólnym, stosowanym dla określenia szeregu odtwarzalnych, niepożądanych reakcji na pokarm, w tym reakcji alergicznych, które z definicji związane są z systemem odpornościowym (np. alergia na orzechy arachidowe lub celiakia), niepożądanych reakcji będących wynikiem niedoboru pewnych enzymów (np. nietolerancja laktozy lub dziedziczna nietolerancja fruktozy), reakcji farmakologicznych (np. nadwrażliwość na kofeinę) i innych, niezdefiniowanych reakcji. Do nietolerancji pokarmowej nie zalicza się zatrucia pokarmowego, wywołanego przez bakterie i wirusy, pleśnie, związki chemiczne, 20 Ibidem, storna 15 9 S t r o n a

10 toksyny i substancje drażniące obecne w produktach żywnościowych; termin ten nie obejmuje także awersji pokarmowej (niechęć do pewnych produktów i, w konsekwencji, unikanie ich). Reakcje nietolerancji pokarmowej to zwykle odtwarzalne, niepożądane reakcje na określony pokarm lub jego składnik, powstające bez względu na to, czy dana osoba świadoma jest jego spożycia czy też nie (patrz Buttriss 2001). Reakcje związane z nietolerancją pokarmów różnią się znacznie intensywnością objawów oraz czasem ich trwania. Na przykład alergia na orzechy arachidowe jest często chorobą całego życia i może powodować silne, nawet zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne na niewielkie nawet ilości wchodzącego w skład tych orzechów białka (na przykład w nie domytych naczyniach kuchennych). Nietolerancja mleka krowiego może mieć ostry przebieg we wczesnym okresie życia, potem najczęściej ustępuje. Większość dzieci (około 90%) wyrasta z niej w okresie przedszkolnym (zwykle przed ukończeniem 3. roku życia). Podobnie nietolerancja jaj kurzych jest zwykle dolegliwością jedynie przejściową, występującą we wczesnym dzieciństwie Diagnozowanie alergii pokarmowej Chociaż reakcja anafilaktyczna czy też zdecydowanie dodatni wynik testu na obecność przeciwciał IgE stanowią niemal pewny dowód alergii pokarmowej, większość niepożądanych reakcji na produkty spożywcze jest IgE-niezależna. Dlatego tak ważne jest przeprowadzenie odpowiednich testów. W praktyce, w przypadku nietolerancji pokarmowej (w tym alergii pokarmowej) prawidłowa diagnoza zależy przede wszystkim od dokładnego przestudiowania historii choroby, od doświadczenia klinicznego lekarza oraz pozytywnych wyników zastosowanych metod leczenia. Metody te to zwykle wyeliminowanie z diety produktu podejrzewanego o wywoływanie niepożądanych objawów, zaś pozytywne wyniki to ustąpienie takich objawów po odstawieniu pokarmu i ich nawrót po ponownym wprowadzeniu go do jadłospisu. Zastosowanie odpowiedniej diety w przypadku alergii czy nietolerancji pokarmowej oparte być powinno na zaleceniach lekarskich, które poprzedzone zostały odpowiednimi testami. Konsekwencje samodzielnego wyeliminowania z jadłospisu całej grupy produktów, bez zasięgnięcia rady specjalisty mogą być niezwykle ryzykowne dla zdrowia. Na przykład 10 S t r o n a

11 wykluczenie z diety produktów mlecznych, z racji podejrzewanej alergii, może drastycznie zmniejszyć ilość przyjmowanego w pokarmie wapnia, a tym samym wpłynąć w niekorzystny sposób na stan naszych kości. 11 S t r o n a