Alergie pokarmowe a diety eliminacyjne Korzyści i zagrożenia

Transkrypt

1 Alergie pokarmowe a diety eliminacyjne Korzyści i zagrożenia DANUTA GAJEWSKA EWA LANGE KATEDRA DIETETYKI, WYDZIAŁ NAUK O ŻYWIENIU CZŁOWIEKA I KONSUMPCJI, SGGW Wszechnica Żywieniowa SGGW Warszawa 21 czerwca 2017

2 Niepożądana reakcja pokarmowa = nieprawidłowa, powtarzalna i odtwarzalna odpowiedź organizmu ludzkiego przejawiająca się powstawaniem różnych dolegliwości klinicznych w trakcie spożywania lub po spożyciu pokarmu, przy czym reakcji takiej nie obserwuje się u ludzi zdrowych (EAACI 2001)

3 Podział reakcji nadwrażliwości wg Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) World Allergy Organization 2004

4 Przyjmuje się, że w przypadku osób uczulonych na pokarmy około 48-50% stanowią mechanizmy natychmiastowe (IgE zależne) około 18-20% w proces chorobowy zaangażowana jest odpowiedź komórkowa około 10% stanowią reakcje z udziałem kompleksów immunologicznych około 6% stanowią reakcje cytotoksyczne, około 18% stanowią reakcje mieszane (w których jednocześnie zaangażowany jest więcej niż jeden typ reakcji)

5 Epidemiologia Alergia pokarmowa dotyczy około 1 2% populacji, nie przekracza 10% populacji Najczęstsze alergeny będące przyczyną reakcji alergicznych u dzieci to: mleko krowie (2,2%), orzeszki ziemne (1,9%) i orzechy (1,7%), u dorosłych: owoce morza (1,9%), owoce (1,6%) i warzywa (1,3%). Jeśli pod uwagę brano obecność swoistych IgE, to u dzieci w wieku 1 5 lat najczęściej rozpoznawano alergię na mleko (1,8%), jajka (1,8%) i orzeszki ziemne (1,8%). Kucharczyk i wsp. Alergologia Współczesna 32/2014

6 Wybrane czynniki potencjalnego ryzyka rozwoju alergii pokarmowej Genetyczna predyspozycja do alergii: reakcje alergiczne IgE zależne Umiarkowane lub ciężkie AZS Ekspozycja na alergeny pokarmowe: nawyki żywieniowe, karmienie sztuczne (preparaty do żywienia niemowląt), wczesne wprowadzenie stałych produktów pokarmowych, rodzaj żywienia kobiety w czasie ciąży i podczas laktacji Siła alergenowa białek pokarmowych Czas i wielkość ekspozycji na alergen Niespecyficzna stymulacja środowiskowa: bierne palenie, alergeny wziewne, infekcje przewodu pokarmowego Brak karmienia piersią

7 Objawy alergii pokarmowej postać żołądkowo-jelitowa (50% przypadków) postać skórna (30-40% przypadków) objawy z układu oddechowego i uszu Objawy alergii pokarmowej mogą dotyczyć od 250 do 520 milionów ludzi na świecie - ok. 5-8% populacji dziecięcej, w tym ok. 6-8% dzieci i ok. 3-4% młodzieży oraz ok. 1-3% populacji dorosłych (Soares-Weiser i wsp., Allergy 2014)

8 Rozpoznanie nadwrażliwości Rozpoznanie nadwrażliwości pokarmowych jest procesem złożonym, długofalowym, i czasochłonnym, obejmującym: analizę atopowego lub alergicznego wywiadu osobniczego i rodzinnego, wnikliwą analizę objawów klinicznych, wykonanie właściwie zaplanowanych badań dodatkowych, interpretację właściwie zaplanowanych badań alergiczno-immunologicznych.

9 Złotym standardem diagnostycznym w nadwrażliwości pokarmowej jest podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo (DBPCFC): próbki potencjalnego alergenu i substancji nie uczulającej są zakodowane; pacjent i lekarz nie znają kodów próbek; wykonanie takiej próby zaleca się u dzieci powyżej 2 roku życia U dzieci młodszych można zastosować pojedynczo ślepą próbę lub próbę otwartą, Nie zaleca się prób prowokacji u osób z podejrzeniem wystąpienia reakcji typu natychmiastowego Metody diagnostyki alergologicznej in vitro i ich znaczenie z uwzględnieniem aspektów technicznych, Wahl & Krause, Alergologia Współczesna 25/2010

10 Diagnostyka alergii pokarmowych Należy szczególnie podkreślić, że: interpretacja badań dodatkowych wymaga doświadczenia, dodatnie testy skórne oraz swoiste IgE przy braku objawów świadczą jedynie o podłożu immunologicznym alergii, nie upoważniają zaś do wprowadzenia diety eliminacyjnej badania ujemne nie wykluczają działania szkodliwego pokarmu. Metody diagnostyki alergologicznej in vitro i ich znaczenie z uwzględnieniem aspektów technicznych, Wahl & Krause, Alergologia Współczesna 25/2010

11 Alergeny pokarmowe Opisano ponad 1000 alergenów ze 170 różnych produktów spożywczych, które mogą powodować alergię pokarmową, choć ponad 90% objawów reakcji alergicznych jest związanych z pokarmową nadwrażliwością na: białka: mleka krowiego, białka jaja kurzego u małych dzieci, białka: ryb, orzeszków ziemnych i orzechów laskowych, skorupiaków i mięczaków u osób dorosłych, białka pochodzenia roślinnego: zbóż, zwłaszcza pszenicy, kukurydzy, selera i warzyw selerowatych, orzechów, roślin strączkowych, zwłaszcza soi oraz nasion sezamu, owoców takich jak truskawki i owoce cytrusowe (Muraro i wsp., Allergy 2014)

12 Alergeny białka mleka krowiego Białka mleka krowiego białka serwatkowe (β-laktoglobulina, α-laktoalbumina) i kazeina α-laktoalbumina jej rola w CMA jest kontrowersyjna, w różnych badaniach występowanie niepożądanych reakcji po tym alergenie waha się między 0 80%; β-laktoglobulina, której jest najwięcej w krowim białku serwatkowym; występuje ona w mleku wielu gatunków ssaków, ale nie ludzkim; 13 76% pacjentów prezentuje objawy na ten alergen; albumina surowicy bydlęcej związana jest z występowaniem alergii na wołowinę i wywołuje objawy u 20% pacjentów; immunoglobuliny bydlęce (rzadko kiedy powodują reakcje związane z CMA) W skład alergenów kazeiny wchodzą cztery różne białka (α1, α2, β, κ). Często obserwuje się symultaniczną nadwrażliwość na wszystkie cztery frakcje, przy czym najbardziej uczulające są frakcje α (100%), a najmniej κ (91,7%). temperatura 121 C przez 20 minut eliminuje właściwości alergenne większości białek serwatkowych, zmniejszając jedynie właściwości alergenne kazeiny uczulenie na białko mleka krowiego może być związane z reakcjami alergicznymi na mleko innych zwierząt kopytnych, np. kóz, owiec alergia na mleko krowie może być również powiązana z alergią na soję (Comberiati i wsp., Italian Journal of Pediatrics 2015)

13 Alergeny białka jaja kurzego i jaj innych ptaków owoalbumina, owomukoid, konalbumina, owomucyna, lizozym i owomakroglobulina duża oporność na działanie wysokich temperatur, choć część dzieci toleruje jaja ugotowane występują również w wielu pokarmach w postaci utajonej np. lizozym, który ze względu na swoje właściwości bakteriobójcze jest wykorzystywany jako substancja dodatkowa do produkcji serów, aby zapobiec niewłaściwej fermentacji mięso kurczaka zwiera śladowe ilości: owoalbuminy i owotranferyny, które mogą powodować reakcje krzyżowe jaja innych ptaków np. przepiórek zawierają również owoalbuminę, owomukoid, owotransferynę (Comberiati i wsp., Italian Journal of Pediatrics 2015)

14 Alergeny mięsa, ryb i mięczaków Białka mięsa ryb, skorupiaków i mięczaków białka należące do parvalbumin (np. Gad c1), tropomiozyna i kinaza argininowa, dają odczyny krzyżowe z alergenami innych ryb rozpuszczalne w wodzie, termostabilne alergia powiązana z alergią na białko mięsa zwierząt karmionych tzw. mączką rybną białka skorupiaków i mięczaków mogą dawać reakcje krzyżowe z roztoczami kurzu domowego (Comberiati i wsp., Italian Journal of Pediatrics 2015)

15 Alergeny białka orzechów, soi, warzyw i owoców Białka orzechów i soi związane z rodziną PR-10, profilinami i alergenami wziewnymi (np. Cor a1-2, Cor a8; Ara h1-2; Gly m1-4), alergia wziewna na pyłek brzozy zwiększa prawdopodobieństwo alergii na białka soi Białka owoców i warzyw alergeny wrażliwe na temperaturę najczęściej uczulają: owoce cytrusowe, jabłka, truskawki, marchew, seler, banany, kiwi, awokado, ziemniak (Comberiati i wsp., Italian Journal of Pediatrics 2015)

16 Alergie krzyżowe Jednoczesna nadwrażliwość organizmu na alergeny pokarmowe, powietrznopochodne lub kontaktowe wykazujące homologię sekwencji aminokwasowej, zwłaszcza w obrębie epitopów

17 Reakcje krzyżowe z alergenami pokarmowymi Alergen wziewny Pyłki drzew Pyłki bylicy Lateks Alergen pokarmowy Powszechne reakcje krzyżowe Jabłko, wiśnia, nektarynka, brzoskwinia, orzech laskowy, marchew, seler, soja, orzechy ziemne, ziemniak, kiwi Mniej powszechne reakcje krzyżowe Przyprawy, marchew, seler, nasiona słonecznika, winogrona, brzoskwinia, lychee, mango Ananas, awokado, banan, ziemniaki, pomidory, kiwi, orzechy nerkowca (Werfel i wsp., Allergy 2015)

18 Reakcje krzyżowe z alergenami pokarmowymi Alergen wziewny Ficus benjamina Alergeny ptasie Roztocza kurzu domowego Pyłki klonu/ brzoskwinia Naskórek zwierząt domowych Pyłki bylicy i ambrozii Pyłki traw i zbóż Alergen pokarmowy Rzadkie reakcje krzyżowe Figa Drób, jajko, podroby Owoce morza Morela, śliwka, jabłko, sałata Mleko i jego przetwory, mięso, podroby Niepotwierdzone reakcje krzyżowe Melon, cukinia, ogórek, banan Mąka, otręby, pomidor, rośliny strączkowe (Werfel i wsp., Allergy 2015)

19 Złoty standard leczenia alergii Podstawową metodą leczenia alergii pokarmowej jest zastosowanie diety eliminacyjnej mającej na celu czasowe lub stałe wykluczenie alergizujących pokarmów z jadłospisu Rodzaj diety eliminacyjnej oraz czas jej stosowania powinien być ustalany indywidualnie dla każdego chorego (zwykle 9-12 miesięcy u dzieci) Stosowanie diety eliminacyjnej u dzieci ma na celu m.in. wyciszenie reakcji alergiczno-immunologicznej, poprawę funkcji i odbudowę bariery śluzówkowej, a także nabycie tolerancji w stosunku do uczulającego pokarmu

20 Ustalając postępowanie dietetyczne trzeba brać pod uwagę: złożoność mechanizmów patogenetycznych odpowiedzialnych za objawy kliniczne, różnorodność alergenów pokarmowych, ich zmienną naturę antygenową, różne sposoby przenikania alergenów do organizmu, indywidualną wrażliwość osobniczą, obecność alergenów zamaskowanych, występowanie reakcji krzyżowych, inne niepożądane reakcje na pokarm Problemy z jednoznaczną diagnostyką (Nwaru i wsp., Allergy. 2014)

21 Wśród osób dorosłych zgłaszających występowanie objawów alergii pokarmowej, prawie połowa nie korzystała z porady medycznej, a jedynie 1/3 deklarowała konsultację alergologiczną Najczęściej pierwsze objawy obserwowano w 2. i 3. dekadzie życia, po ok. 3 godzinach po spożyciu uczulającego pokarmu Do najczęściej uczulających produktów należały owoce, owoce morza, warzywa, czekolada i orzechy, które często były przyczyną reakcji uogólnionych. Nasilenie objawów alergii pokarmowej obserwowano po ćwiczeniach fizycznych, spożyciu alkoholu czy przyjęciu aspiryny Alergeny pokarmowe u dorosłych stosujących diety eliminacyjne (Kalogeromitros i wsp., JEADV 2013)