Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt - algorytmy postępowania

Transkrypt

1 Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt - algorytmy postępowania Functional gastrointestinal symptoms in infants - managing algorithms Opracowanie: Diana Kamińska Na podstawie: Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C i wsp. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013;29: Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego to częsty problem u dzieci. Niestety, opublikowano jak dotąd niewiele prac przedstawiających wyniki wiarygodnych badań, dotyczących postępowania w przypadku wystąpienia tego problemu u pacjentów pediatrycznych. Najczęstszym postępowaniem w przypadku zaburzeń czynnościowych u małych dzieci jest zmiana diety dziecka - wielokrotnie bezzasadna i wręcz szkodliwa dla pacjenta. Poniżej przedstawiono propozycję algorytmów postępowania w przypadku wybranych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci opublikowany w Nutrition w 2013 roku. Regurgitacje Regurgitacje definiowane są jako przemieszczanie się treści żołądkowej do gardła i/lub jamy ustnej. Należy postawić takie rozpoznanie, jeśli objaw ten występuje u dziecka w wieku od 3 tygodni do 12 miesięcy przynajmniej dwa razy dziennie przez przynajmniej 3 tygodnie oraz objawowi temu nie towarzyszą inne, takie jak np. nudności, bezdechy czy zaburzenia połykania (Kryteria Rzymskie III). Szacuje się, że codzienne regurgitacje dotyczą prawie 87% niemowląt w wieku 2 miesięcy i 7,6% dzieci rocznych. Występowanie regurgitacji jest związane z objętością spożytego pokarmu - prawdopodobieństwo wystąpienia regurgitacji wzrasta wraz ze zwiększeniem objętości spożytego pokarmu, wydłużeniem czasu opróżniania żołądka, zwiększeniem ciśnienia wewnątrz żołądka oraz wzrostem częstości spontanicznej relaksacji dolnego zwieracza przełyku. Postępowanie w przypadku regurgitacji to edukacja rodziców (przekarmianie dziecka nasila objawy), do rozważenia pozostaje stosowanie mieszanek AR, które pozwalają na zmniejszenie częstości oraz objętości ulewań. Algorym postępowania w przypadku regurgitacji przedstawia Rycina 1. GŁÓWNE TEZY Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego to częsty problem u małych dzieci i częsty powód do niepotrzebnej modyfikacji diety dziecka przez lekarzy i rodziców. Poniżej przedstawiono algorytmy postępowania w przypadku wybranych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u małych dzieci. Kolka niemowlęca Kolka niemowlęca jest definiowana jako nieutulony płacz trwający przynajmniej 3 godziny na dobę, przynajmniej 3 dni w tygodniu i przynajmniej przez 3 tygodnie (Wessel i wsp. 1954) lub epizod płaczu/ niepokoju, który objawia się i ustępuje bez uchwytnej przyczyny i trwa przynajmniej 3 godziny na dobę, przynajmniej 3 dni w tygodniu przez przynajmniej tydzień (Kryteria Rzymskie III). Dziecko w czasie napadu kolki jest niespokojne, płacze, podkula nóżki. Częstość występowania kolki szacuje się na 5-20%, bez względu na płeć i sposób karmienia (karmienie piersią vs. karmienie mieszanką). Postępowanie w przypadku kolki niemowlęcej polega przede wszystkim na obserwacji, czy nie ma objawów innych schorzeń a kolka niemowlęca jest do nich wtórna - jak w przypadku np. refluksu żołądkowo-jelitowego czy alergii na białko mleka krowiego. Kolejnym krokiem jest analiza dotychczasowego żywienia dziecka (ewentualnie również matki w przypadku karmienia piersią). Proponowany algorytm postępowania w przypadku kolki niemowlęcej przedstawia Rycina 2. Wzdęcia brzucha z towarzyszącą marudnością i płaczem Objawy, takie jak nadmierna produkcja gazów w jelitach czy marudność, najczęściej nie są wyni- 340 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

2 Regurgitacje - wiek >3 tygodni i <12 miesięcy - przynajmniej 2 epizody regurgitacji/dobę - czas trwania przynajmniej 3 tygodnie Diagnostyka innych schorzeń Czy dziecko ma należną masę i długość ciała Czy występują objawy, takie jak: - nudności i wymioty - drażliwość, płaczliwość - przechylanie głowy na jedną stronę (zespół Sandifera?) - kaszel - nieprawidłowy przyrost masy ciała i długości ciała - Psychogenne regurgitacje - Uspokojenie rodziców - Do rozważenia: mieszanka AR - Obserwacja zdrowego dziecka - Diagnostyka w kierunku: refluksu żołądkowo-przełykowego, alergii na białko mleka krowiego, eozynofilowego zapalenia przełyku, wad anatomicznych - Leczenie po postawieniu rozpoznania - gastrologiczna Ocena częstości i techniki karmienia Stosowanie uspokajaczy Czy stosowana jest nieprawidłowa technika karmienia? Skorygowanie techniki karmienia Do rozważenia: mieszanka nie zawierająca oleju palmowego lub mleko modyfikowane dla niemowląt zawierające białko serwatkowe o nieznacznym stopniu hydrolizy Ponowna ocena w czasie każdej wizyty kontrolnej Do rozważenia mieszanka o wysokim stopniu hydrolizy (np. jeśli dodatkowo występują objawy skórne) RYC. 1 Algorytm postępowania w przypadku regurgitacji u dziecka (na podstawie: Vandenplas Y i wsp. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Ponownie do rozważenia - diagnostyka w kierunku: refluksu żołądkowo-przełykowego, alergii na białko mleka krowiego, eozynofilowego zapalenia przełyku, wad anatomicznych - konsultacja gastrologiczna STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

3 Kolka niemowlęca Wiek 3 miesiące Płaczliwość, niepokój 3 godziny/dobę 3 dni/ tydzień 1 tydzień - częste regurgitacje, wymioty, przewlekły kaszel - objawy zespołu Sandifera - wywiad rodzinny obciążony atopią - krwawienie z przewodu pokarmowego - zmiany skórne i objawy ze strony układu oddechowego - wzdęcia brzucha Rozważ refluks żołądkowo-przełykowy, niską aktywność laktazy lub inne schorzenia gastrologiczne Oceń i skoryguj technikę karmienia gastrologiczna Kontynuacja postępowania Ocena i zapobieganie/leczenie: niepokoju rodziców, depresji u matki, niepokoju dziecka z powodu rozłąki z matką Modyfikacja diety dziecka (ew. zmiana mieszanki na hydrolizaty białka mleka krowiego lub dieta bezmleczna u matki karmiącej) Kontynuacja postępowania gastrologiczna Rozpoznanie alergii na białko mleka krowiego i konsultacja gastrologiczna RYC. 2 Algorytm postępowania w przypadku kolki niemowlęcej (na podstawie: Vandenplas Y i wsp. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013) Alergia na białko mleka krowiego Alergia na białko mleka krowiego stanowi najczęściej występujący rodzaj alergii pokarmowej u niemowląt i małych dzieci. W przypadku IgE-zależnej alergii na białko mleka krowiego, objawy ze strony przewodu pokarmowego to wymioty, kolka, rzadziej biegunka. Najczęściej towarzyszą im objawy ze strony układu oddechowego oraz zmiany skórne. Postać IgE-niezależna i mieszana jest niejednorodkiem poważnego schorzenia. Rycina 3 przedstawia proponowany algorytm postępowania z uwzględnieniem objawów alarmowych, które świadczą o konieczności dalszej diagnostyki u dziecka ze wdęciami, marudnością i płaczem. Zaparcie stolca u niemowlęcia U dzieci do 4 miesiąca życia rodzaj przyjmowanego pokarmu odgrywa kluczową rolę w jakości oddawanego stolca - zdrowe niemowlęta karmione piersią mogą się wypróżniać od 12 razy na dobę do nawet 1 razu na 3-4 tygodnie. W tej grupie pacjentów, twarde stolce zdarzają się tylko u 1,1% dzieci karmionych piersią vs. 9,2% dzieci karmionych sztucznie. Zmiana konsystencji stolców na twarde zazwyczaj ma miejsce w momencie zmiany pokarmu z mleka kobiecego na mieszankę mleczną. Rycina 4 przedstawia proponowany algorytm po- stępowania w przypadku zaparcia stolca u niemowlęcia. Autorzy zwracają w nim uwagę na objawy alarmowe, które wskazują na konieczność diagnostyki przyczyny zaparcia stolca, jak np. opóźnione oddanie smółki po urodzeniu, co nasuwa podejrzenie choroby Hirschsprunga. Im młodszy wiek wystąpienia zaparcia stolca, tym większe ryzyko, że przyczyna dolegliwości jest anatomiczna. 342 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

4 Wzdęcia brzucha z towarzyszącymi: marudnością i płaczem Dziecko karmione piersią Dziecko karmione mieszanką mleczną Czy u pacjenta występują też: - pieluszkowe zapalenie skóry lub - biegunka po przebytej infekcji żołądkowo-jelitowej lub - dodatnie substancje redukujące w stolcu - częste regurgitacje, wymioty, przewlekły kaszel - objawy zespołu Sandifera - wywiad rodzinny obciążony atopią - krwawienie z przewodu pokarmowego - zmiany skórne i objawy ze strony przewodu pokarmowego Uspokojenie gastrologiczna U dziecka karmionego piersią bez dodatkowych zaleceń U dziecka karmionego sztucznie czasowo dieta bez laktozy Bez dodatkowych zaleceń gastrologiczna RYC. 3 Algorytm postępowania w przypadku nadmiernych wzdęć brzucha z towarzyszącącymi marudnością i płaczem u dziecka (na podstawie: Vandenplas Y i wsp., Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Zaparcie stolca u dziecka w wieku 1 r.ż. Problemy z oddawaniem stolca trwające 2 tygodnie Czy dziecko jest karmione wyłącznie piersią od ponad 2 tygodni? Uspokojenie rodziców Dalsza obserwacja, prawdopodobnie norma RYC. 4 Algorytm postępowania w przypadku zaparcia stolca u niemowlęcia (na podstawie: Vandenplas Y i wsp. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nie lub poprawa częściowa - opóźnione/brak oddania smółki - rozdęcie brzucha - wymioty - krwista biegunka - opóźnienie rozwoju psychoruchowego - nieprawidłowości anatomiczne np. okolicy odbytu - Włączenie do diety soku jabłkowego, gruszkowego lub śliwkowego - Włączenie laktulozy - Do rozważenia: mieszanka o częściowej hydrolizie białka mleka krowiego - Niewskazane rutynowe stosowanie czopków glicerynowych i wlewek doodbytniczych - Glikol polietylenowy? Zaparcie czynnościowe Poprawa kliniczna? specjalistyczna Edukacja, dodatkowe płyny doustnie, weryfikacja diety i sposobu przygotowania mieszanki Kontynuacja postępowania. Wizyta kontrolna Nadal poprawa kliniczna lub poprawa częściowa specjalistyczna STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

5 Alergia na białko mleka krowiego IgE- zależna (typu natychmiastowego): Objawy w przeciągu 2 godzin, jak pokrzywka, wymioty, biegunka, nieżyt nosa itp. Objawy Nie IgE -zależna lub typ mieszany: Objawy występują po kilku dniach Wymioty, biegunka krwista, śluzowa, niedobór masy i długości ciała, anemia z niedoboru żelaza Inne: GERD, kolka niemowlęca, zaparcie stolca Stężenie specyficznych IgE, jeśli występuje podejrzenie IgE -zależnej alergii Rozpoznanie alergii na białko mleka krowiego Eliminacja z diety źródeł mleka krowiego Próba karmienia piersią, do rozważenia: mieszanka o wysokim stopniu hydrolizy, mieszanka sojowa, mieszanka elementarna. Monitorowanie tolerancji. Dieta eliminacyjna Poprawa kliniczna Diagnostyka w kierunku innych przyczyn RYC. 5 Algorytm postępowania w przypadku alergii na białko mleka krowiego u dziecka (na podstawie: Vandenplas Y i wsp. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. ną grupą schorzeń o znanej symptomatologii, ale nadal niewyjaśnionym mechanizmie immunologicznym. Postępowanie w przypadku alergii na białko mleka krowiego polega przede wszystkim na unikaniu znanego produktu, który powoduje objawy kliniczne. Rycina 5 przedstawia proponowany algorytm postępowania w przypadku podejrzenia i rozpoznania alergii na białko mleka krowiego u dziecka. lek. med. Diana Kamińska diana.kaminska@standardy.pl 344 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T