... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod)"

Mieczysław Włodarczyk
9 lat temu
Przeglądów:

1 OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI FINANSOWEJ zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) oświadczam, że w razie rezygnacji z udziału w kursie języka angielskiego, realizowanego w ramach projektu KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO W GMINEI PLEŚNA, zwrócę materiały otrzymane podczas kursu (podręcznik i ćwiczenia). Ponadto w przypadku rezygnacji z udziału w kursie po dwóch tygodniach jego trwania, zobowiązuję się do zapłacenia na wskazany przez Gminę Pleśna rachunek bankowy kary w wysokości 502,84 zł. czytelny podpis beneficjenta ostatecznego

angielskiego, realizowanego w ramach projektu KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO W GMINEI PLEŚNA, zwrócę materiały otrzymane podczas kursu (podręcznik

2 DEKLARACJA BENEFICJENTA OSTATECZNEGO zam...(adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) Telefon kontaktowy:... Nr PESEL:... wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie Gminy Pleśna p.n. Kurs języka angielskiego w Gminie Pleśna realizowanym w ramach działania 9.5 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ: 1. zamieszkuję w gminie Pleśna Oświadczam, zostałem poinformowany/a o współfinansowaniu kursu przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu. czytelny podpis beneficjenta ostatecznego * należy zaznaczyć właściwą kategorię

5 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ: 1.

3 . (imię i nazwisko, data urodzenia). (adres) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO W GMINIE PLEŚNA realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO W GMINIE PLEŚNA, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu wsparcia, realizacji projektu KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO W GMINIE PLEŚNA ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość, data PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

4 . (imię i nazwisko, data urodzenia). (adres) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO W GMINIE PLEŚNA realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych córki/syna/podopiecznego 1 :... Imię Nazwisko Data ur. Adres zamieszkania Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO W GMINIE PLEŚNA, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu wsparcia, realizacji projektu KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO W GMINIE PLEŚNA ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania. Miejscowość, data (podpis opiekuna prawnego beneficjenta) 1 Niepotrzebne skreślić

Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych córki/syna/podopiecznego 1 :... Imię Nazwisko Data ur.

5 DEKLARACJA BENEFICJENTA OSTATECZNEGO zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) Telefon kontaktowy:... Nr PESEL:... wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie Gminy Pleśna p.n. Kurs języka angielskiego w Gminie Pleśna realizowanym w ramach działania 9.5 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Imię Nazwisko ucznia adres zamieszkania oraz spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ: 1. zamieszkuję w gminie Pleśna Oświadczam, zostałem poinformowany/a o współfinansowaniu kursu przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu. (data i czytelny podpis opiekuna prawnego ucznia) * należy zaznaczyć właściwą kategorię

5 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Imię Nazwisko ucznia adres zamieszkania oraz spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ: 1.

Podobne dokumenty

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych Załącznik nr 2 - Deklaracja uczestnictwa pracownika samorządowego w projekcie wraz z zaświadczeniem o zatrudnieniu oraz oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych DEKLARACJA UCZESTNICTWA