FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Jarosław Urbański
7 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY realizowany przez, tel./fax: , Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami lub na komputerze I. Dane osobowe Nazwisko i imię (imiona): Płeć kobieta mężczyzna Data i miejsce urodzenia: PESEL: NIP: Adres zameldowania (ulica, miejscowość, kod pocztowy): Obszar (prosimy zakreślić właściwą odpowiedź): miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) Adres korespondencyjny (ulica, miejscowość, kod pocztowy): Telefony kontaktowe:

2 II. Dane dotyczące zatrudnienia Miejsce zatrudnienia (nazwa i typ szkoły): Adres szkoły (ulica, miejscowość, kod pocztowy): Województwo/Powiat: Obszar ulokowania szkoły (prosimy zakreślić właściwą odpowiedź): miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców), wiejsko-miejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców), wiejski. 5. Stopnień awansu zawodowego (prosimy zakreślić właściwą odpowiedź): nauczyciel stażysta, nauczyciel kontraktowy, nauczyciel mianowany, nauczyciel dyplomowany. Niniejszym oświadczam, że: zapoznałem/łam się z Regulaminem projektu oraz zobowiązuje się do jego przestrzegania, spełniam formalne kryteria rekrutacji i udziału w projekcie, deklaruję swój systematyczny udział w kursach przewidzianych w projekcie, zostałem/łam poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.4 Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą... czytelny podpis

3 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych realizowany przez, tel.: , W związku z przystąpieniem do Projektu Akademia Nowoczesnej Oświaty realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem zgromadzonych na potrzeby projektu danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa], 2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu, 3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, 4. podanie moich danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, 5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.. czytelny podpis

4 ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU realizowany przez, tel.: , Zaświadczenie wydawane jest na prośbę pracownika w związku z rekrutacją uczestników w/w Projektu pieczęć pracodawcy... Niniejszym zaświadcza się, że Pan/i zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i nr dowodu) jest zatrudniony/a w na stanowisku. czytelny podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

5 OŚWIADCZENIE wraz z rozliczeniem kosztów udziału w szkoleniu realizowany przez, tel.: , Oświadczenie wydawane jest na prośbę pracownika w związku z rekrutacją uczestników w/w Projektu. Niniejszym oświadczam, że Pan(i) jest/są zatrudniona/ny w na stanowisku nauczyciela i został/a skierowany/a na kurs organizowany przez Forum Lubelskich Organizacji Pozarządowych w ramach projektu Akademia Nowoczesnej Oświaty z konkursu 5/POKL/9.4/2012, które odbywać się będzie w co najmniej jednym dniu roboczym placówki. Jednocześnie deklaruje, że w związku z faktem, że faktyczny czas szkolenia będzie pokrywać 8 godzin czasu pracy dziennie w przypadku jednego z wybranych kursów, tj.: Kursu kwalifikacyjnego z oligofrenopedagogiki, ICT w edukacji lub Pozyskiwanie środków na oświatę oraz 8 godzin dziennie w przypadku kursu Praca z uczniem zdolnym i równość szans w edukacji wyżej wymienione osoba/y otrzymają wynagrodzenie za faktyczny czas uczestnictwa w w/w szkoleniu w dniach pracy, która to kwota będzie traktowana jako niezbędny niepieniężny wkład własny.. czytelny podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

Podobne dokumenty

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data urodzenia Miejsce