FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU"

Henryk Żurek
8 lat temu
Przeglądów:

1 NR ZGŁOSZENIA. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA Pierwsza Uczelnia Twojego Dziecka współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. ROK PRZEDSZKOLNY 2014/2015

3 Czy dziecko zamieszkuje na terenie Powiatu Opoczyńskiego Województwa Łódzkiego. TAK NIE Wiek dziecka (lata). 3 2,5* Czy dziecko było objęte edukacją przedszkolną. TAK NIE Płeć dziecka. KOBIETA MĘŻCZYZNA Prosimy wypełnić drukowanymi literami i dostarczyć do biura projektu (adres poniżej). AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA S.C. M. Pawlik, A. Klimek ul. Kopernika 16 E Opoczno info@akademiaprzedszkolaka.com. Biuro Projektu: ul. Kopernika 16 E Opoczno Tel.: *zgodnie z Ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.).

4 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. Nr 0, poz. 1182) w związku z przystąpieniem do projektu AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA Pierwsza Uczelnia Twojego Dziecka współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Numer i nazwa Priorytetu: IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Numer i nazwa Działania: 9.1 Wyrównanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Numer i nazwa Poddziałania: Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych moich i mojego dziecka jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe i dane mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe i dane mojego dziecka mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i danych mojego dziecka i ich poprawienia... Miejscowość i data. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

5 Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych 1. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że Projekt AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA Pierwsza Uczelnia Twojego Dziecka jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Numer i nazwa Priorytetu: IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Numer i nazwa Działania: 9.1 Wyrównanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Numer i nazwa Poddziałania: Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej. 2. Zapoznałem/am się z regulaminem rekrutacji udziału ww. projekcie mojego dziecka i akceptuje warunki regulaminu. Miejscowość i data IV. Decyzja komisji rekrutacyjnej. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu. 1. Zakwalifikowała dziecko do udziału w projekcie AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA Pierwsza Uczelnia Twojego Dziecka 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu:

Podobne dokumenty

KARTA ZGŁOSZENIA. Do udziału w projekcie MAŁE SKRZATKI POKL.09.01.01-30-070/11. województwo:.. powiat: gmina:.. ulica: nr domu/lokalu:

KARTA ZGŁOSZENIA. Do udziału w projekcie MAŁE SKRZATKI POKL.09.01.01-30-070/11. województwo:.. powiat: gmina:.. ulica: nr domu/lokalu: KARTA ZGŁOSZENIA Do udziału w projekcie MAŁE SKRZATKI POKL.09.01.01-30-070/11 Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Imiona i nazwisko rodziców lub opiekunów prawnych Adres