Człowiek - najlepsza inwestycja!

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU wpływu formularza* (*wypełnia osoba przyjmująca formularz) Podpis osoby przyjmującej formularz CZĘŚĆ A. DANE PROJEKTU BENEFICJENT TYTUŁ PROJEKTU Polskie Stowarzyszenie na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Krośnie Zakład Aktywności Zawodowej w Krośnie NR PROJEKTU CZAS TRWANIA PROJEKTU od 1 czerwca 2014 r. do 30 września 2015 r. PROGRAM PRIORYTET DZIAŁANIE PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI VII Promocja integracji społecznej 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej CZĘŚĆ B. DANE OSOBOWE 1. DANE IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA PESEL OBSZAR ZAMIESZKANIA miejski obszar miejski gminy miejskie i miasta pow. 25 tys. mieszkańców wiejski obszar wiejski gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców ULICA 2. ADRES ZAMIESZKANIA NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA POWIAT WOJEWÓDZTWO

2 3. ADRES DO KORESPONDENCJI * Człowiek - najlepsza inwestycja! ULICA NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA POWIAT WOJEWÓDZTWO 4. DANE KONTAKTOWE TEL. STACJONARNY lub KOMÓRKOWY CZĘŚĆ C. DANE UZUPEŁNIAJĄCE 1. ORZECZENIE O SOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI STOPIEŃ SYMBOL ważności orzeczenia 2. STATUS NA RYNKU PRACY Brak zatrudnienia Zatrudnioniony/a 3. DANE DOTYCZĄCE EDUKACJI I PRACY 3.1. WYKSZTAŁCENIE BRAK GIMNAZJALNE ŚREDNIE PODSTAWOWE PONADGIMNAZJALNE WYŻSZE * Należy uzupełnić, jeżeli jest inny niż zamieszkania

3 3.2. PLACÓWKI (SZKOŁY, OŚRODKI, WARSZTATY) DO KTÓRYCH UCZĘSZCZAŁ KANDYDAT/KA rozpoczęcia zakończenia UWAGI 3.3. UKOŃCZONE KURSY, SZKOLENIA rozpoczęcia zakończenia UWAGI 3.4. DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE Miejsce pracy nazwa, adres firmy Praktyka P; Staż-S; Zatrudnienie Z Stanowisko pracy zakres wykonywanych czynności Czas trwania (od do)

4 OŚWIADCZENIA: 1. Niniejszym oświadczam, że deklaruję chęć udziału w projekcie Zakład Aktywności Zawodowej w Krośnie współfinasowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Działania 7.2. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 2. Zapoznałem/-am się z zasadami udziału w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i akceptuję jego treść. 3. Zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie Projektu jestem uprawiony/-a do uczestnictwa w Projekcie. 4. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą odbywały się w trakcie trwania Projektu. 5. Zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach. 6. Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), związanych z realizacją projektu Zakład Aktywności Zawodowej w Krośnie przez Polskie Stowarzyszenie na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Krośnie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Zostałem/-am poinformowany/-a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych przetwarzanych przez Polskie Stowarzyszenie na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Krośnie oraz do ich poprawiania. 8. Jestem świadomy/-a, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 9. Niniejszym oświadczam, iż dane przedstawione przeze mnie w niniejszym Formularzu w związku z ubieganiem się o udział w projekcie,,zakład Aktywności Zawodowej w Krośnie" odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe Miejscowość i data Podpis W przypadku, gdy konieczny jest podpis rodziców/opiekunów prawnych... Miejscowość i data Podpis rodziców/opiekuna prawnego/

5 Ocena spełniania kryteriów dostępu: Na podstawie danych zamieszczonych w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym kandydat/ kandydatka KWALIFIKUJE SIĘ/NIE KWALIFIKUJE SIĘ* do udziału w Projekcie. /podpis kierownika projektu/