DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE"

Mariusz Cichoń
7 lat temu
Przeglądów:

bezrobotnych z terenu Gminy Cybinka, realizowanym przez Gminę Cybinka, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki działanie 6.1.

1 , miejscowość i data Imię i nazwisko uczestnika w kursie.. DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE Ja, niŝej podpisany/-a dobrowolnie zgłaszam chęć udziału w projekcie Wsparcie - podniesienie umiejętności i kwalifikacji osób bezrobotnych z terenu Gminy Cybinka, realizowanym przez Gminę Cybinka, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki działanie 6.1. Poprawa dostępu do zatrudnienia na regionalnym rynku pracy oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie, poddziałanie Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy, 1. Kurs komputerowy 2. Kurs na Prawo Jazdy kat B Wybór kursu Zaznaczyć właściwe. podpis

2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W PROJEKCIE Wsparcie DATA WPŁYWU FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PRZYJMUJĄCEJ FORMULARZ WYPEŁNIA INSTYTUCJA PRZYJMUJĄCA WNIOSEK NR FORMULARZA ZGLOSZENIOWEGO Tytuł projektu Nr projektu INFORMACJE O PROJEKCIE Wsparcie - podniesienie umiejętności i kwalifikacji zawodowych osób bezrobotnych z terenu Gminy Cybinka. Numer i nazwa priorytetu, w ramach którego realizowany jest projekt: Numer i nazwa działania, w ramach którego realizowany jest projekt Numer i nazwa poddziałania, w ramach którego realizowany jest projekt Realizator projektu Obszar realizacji WND-POKL /08. VI. Rynek pracy otwarty dla wszystkich. Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie Poddziałanie Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy Gmina Cybinka, ul. Szkolna Cybinka tel Gmina Cybinka Termin realizacji projektu od do PODSTAWOWE DANE OSOBY Imię (Imiona) Nazwisko PESEL Płeć Kobieta MęŜczyzna Data i miejsce urodzenia Osoba niepełnosprawna Wiek w chwili przystąpienia do projektu Tak Nie POZIOM WYKSZTAŁCENIA (właściwe pole znakiem X) Brak Gimnazjalne Pomaturalne Podstawowe Ponadgimnazjalne WyŜsze ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Nr domu/nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Województwo Powiat Gmina Obszar Miejski Wiejski Tel. stacjonarny Tel. komórkowy

Numer i nazwa priorytetu, w ramach którego realizowany jest projekt: Numer i nazwa działania, w ramach którego realizowany jest projekt Numer i nazwa poddziałania, w ramach którego realizowany jest

3 STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU BEZROBOTNY (osoba niezatrudniona, która nie wykonuje pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia, nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyŝszych w systemie wieczorowym albo zaocznym, zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy) Tak Nie W tym osoba długotrwale bezrobotna (osoba pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy, w ciągu ostatnich 2 lat) W tym do 25 roku Ŝycie (osoba która do dnia zastosowania wobec niej usług lub instrumentów rynku pracy nie ukończyła 25 roku Ŝycia) Tak Nie Tak Nie WYBÓR SZKOLENIA: ( UCZESYNIK MOśE ZGŁOSIĆ SWÓJ UDZIAŁ TYLKO W JEDNYM SZKOENIU! ) w Cybince 1. Kurs komputerowy w Grzmiącej w Rąpicach w Sądowie 2. Kurs na Prawo Jazdy kat B Tak Nie ZWROT KOSZTÓW ZA DOJAZDY: Tak Nie

W tym osoba długotrwale bezrobotna (osoba pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy, w ciągu ostatnich 2 lat) W tym do 25 roku Ŝycie (osoba która do dnia

4 OŚWIADCZENIE O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Wsparcie - podniesienie umiejętności i kwalifikacji zawodowych osób bezrobotnych z terenu Gminy Cybinka. realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Warszawie, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielania wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim

5 Oświadczam, Ŝe: zostałam/-em poinformowana, Ŝe Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zostałam/-em poinformowana o fakcie, iŝ o przyjęciu decyduje spełnienie kryteriów określonych przez realizatorów projektu oraz kolejność zgłoszeń zapoznałam/-em się z zasadami udziału w w/w Projekcie i wyraŝam zgodę na uczestnictwo w nim, zobowiązuję się do obecności na szkoleniach oraz do podpisywania listy obecności, wyraŝam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem (np. ankiet). mam świadomość, Ŝe szkolenia mogą odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania, Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iŝ dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

się do obecności na szkoleniach oraz do podpisywania listy obecności, wyraŝam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem (np. ankiet).

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia:...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia:... PESEL... NIP... Wiek... Adres zameldowania: Ulica... Nr domu...nr lokalu... Miejscowość...