Formularz zgłoszeniowy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz zgłoszeniowy"

Leszek Jakubowski
8 lat temu
Przeglądów:

Formularz zgłoszeniowy 1. Dane projektu Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu KOMPETENTNY DORADCA ZAWODOWY podnoszenie kwalifikacji zawodowych doradców zawodowych i nauczycieli 2.

1 Formularz zgłoszeniowy 1. Dane projektu Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu KOMPETENTNY DORADCA ZAWODOWY podnoszenie kwalifikacji zawodowych doradców zawodowych i nauczycieli 2. Realizator projektu Fundacja Pomocy Osobom Niepełnosprawnym Stróże Priorytet, w ramach którego Priorytet III, Wysoka jakość systemy edukacji realizowany jest projekt 4. Działanie, w ramach którego Działanie 3.4 Otwartość systemu edukacji w kontekście uczenia się przez całe życie realizowany jest projekt 5. Podziałanie, Poddziałanie Upowszechnienie uczenia się przez całe życie 6. Współfinansowane i program, w Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu ramach którego realizowany jest Społecznego, realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. projekt. 2. Dane instytucji Dane podstawowe 1. Nazwa instytucji Fundacja Pomocy Osobom Niepełnosprawnym 2. Typ instytucji (forma prawna) Organizacja pozarządowa Dane adresowe 3. Nr lokalu Miejscowość Stróże, gmina Grybów Gmina 5. Kod pocztowy Stróże 6. Województwo Małopolskie 7. Telefon (018) Adres poczty elektronicznej info@fpon.com.pl / abcdoradcy@fpon.com.pl 3. Dane uczestników projektu. Dane podstawowe 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania do projektu. 5. PESEL 6. Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe

2 Adres zamieszkania 6. Ulica Należy podać adres kontaktowy (korespondencyjny) 7. Nr domu 8. Nr lokalu 9. Miejscowość 10. Gmina 11. Kod pocztowy 12. Województwo Dane kontaktowe 13. Telefon domowy 14. Telefon komórkowy 15. Adres poczty elektronicznej Dane o stanie zdrowotnym uczestnika 17. Stopień niepełnosprawności 18. Rodzaj niepełnosprawności Dane o statucie na rynku pracy 18. Nieaktywny zawodowo Tak / Nie 19. W tym osoba... Ucząca się lub kształcąca 20. zatrudniony Tak / Nie 21. W tym 22. NIP pracodawcy DODATKOWE INFORMACJE 23. Preferowane miejsce szkolenia Rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników) Zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie (od 10 do 249 pracowników) Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Wrocław Poznań Warszawa Gdańsk Kraków

3 Oświadczam, że: 1. Spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ: a) posiadam status osoby zatrudnionej w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej lub w placówce doskonalenia nauczycieli lub instytucji centralnej odpowiedzialnej za realizację doradztwa zawodowego w systemie oświaty (MEN, KOWEZiU). b) posiadam status doradcy zawodowego lub nauczyciela realizującego zadania z zakresu doradztwa zawodowego w szkole, c) posiadam udokumentowane minimum roczne doświadczenie w prowadzeniu szkoleń zakresu z doradztwa zawodowego d) deklaruję przeprowadzenie minimum 1 szkolenia dla grupy minimum 10 osób dotyczącego wykorzystania i posługiwania się narzędziami opracowanymi narzędziami diagnostycznymi w projekcie w okresie do 1 roku od zakończenia szkolenia. 2. zostałem poinformowana/y o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Fundację Pomocy Osobom Niepełnosprawnym, 3. zostałem poinformowana/y, iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej (Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Ośrodek Rozwoju Edukacji) 4. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi projektu, 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu, 6. zapoznałam/em się z regulaminem Projektu i akceptuję jego postanowienia 7. wyżej podane dane i informacje są zgodne z prawdą podpis...

4 Załącznik nr 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y.. zamieszkały w legitymujący się dowodem osobistym.deklaruję udział w projekcie pn.: Kompetentny Doradca Zawodowy podnoszenie kwalifikacji zawodowych doradców zawodowych i nauczycieli, realizowanego przez Fundację Pomocy Osobom Niepełnosprawnym z siedzibą w Stróżach. Projekt ten współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (POKL, Działanie Upowszechnienie uczenia się przez całe życie) Deklaruję udział w działaniach projektowych. Zostałem poinformowany, że uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej oraz Ośrodka Rozwoju Edukacji. Zobowiązuję się do pisemnego poinformowania Fundacji Pomocy Osobom Niepełnosprawnym z siedzibą w Stróżach o ważnych zaistniałych przeszkodach uniemożliwiających udział w projekcie w terminie 7 dni kalendarzowych od momentu zaistnienia powodów przerwania udziału w Projekcie Oświadczam, że zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. podpis...

5 Załącznik nr 2 ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Udzielam Fundacji Pomocy Osobom Niepełnosprawnym z siedzibą w Stróżach nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć, filmów z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, filmów za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu informacji i promocji projektu: Kompetentny Doradca Zawodowy podnoszenie kwalifikacji zawodowych doradców zawodowych i nauczycieli, realizowany jest przez Fundację Pomocy Osobom Niepełnosprawnym z siedzibą w Stróżach. Projekt ten współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (POKL, Działanie Upowszechnienie uczenia się przez całe życie) Imię i nazwisko uczestnika Projektu... Legitymującego się dowodem osobistym Seria i Numer wydanym przez. podpis...

6 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. KOMPETENTNY DORADCA ZAWODOWY podnoszenie kwalifikacji zawodowych doradców zawodowych i nauczycieli oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu KOMPETENTNY DORADCA ZAWODOWY podnoszenie kwalifikacji zawodowych doradców zawodowych i nauczycieli, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Ośrodek Rozwoju Edukacji, al. J. Ch. Szucha 25, Warszawa beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacja Pomocy Osobom Niepełnosprawnym, Stróże 413. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

7 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O POSIADANIU DOŚWIADCZENIA W PROWADZENIU SZKOLEŃ Z DORADZTWA ZAWODOWEGO W związku z uczestnictwem w Projekcie,,Kompetentny Doradca Zawodowy podnoszenie kwalifikacji zawodowych doradców zawodowych i nauczycieli, realizowany jest przez Fundację Pomocy Osobom Niepełnosprawnym z siedzibą w Stróżach. Projekt ten współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (POKL, Działanie Upowszechnienie uczenia się przez całe życie), ja niżej podpisana(y)... (Imię i Nazwisko) Urodzony(a) dnia w legitymujący(a) się dowodem osobistym Seria. Nr.. Oświadczam, że: Posiadam minimum roczne doświadczenie w prowadzeniu szkoleń z zakresu doradztwa zawodowego. Czytelny podpis

8 Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O ZREALIZOWANIU SZKOLEŃ PO ZAKOŃCZENIU PROJEKTU W związku z uczestnictwem w Projekcie,,Kompetentny Doradca Zawodowy podnoszenie kwalifikacji zawodowych doradców zawodowych i nauczycieli, realizowany jest przez Fundację Pomocy Osobom Niepełnosprawnym z siedzibą w Stróżach. Projekt ten współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (POKL, Podzziałanie Upowszechnienie uczenia się przez całe życie). Ja niżej podpisana(y)... (Imię i Nazwisko) Urodzony(a) dnia w legitymujący(a) się dowodem osobistym Seria. Nr.. 1. Zobowiązuję się do przeprowadzenia w okresie roku szkolenia dla minimum 1 grupy składających się z minimum 10 uczestników/czek, zajmujących się doradztwem zawodowym, tj. pracowników poradni psychologiczno pedagogicznych, placówek doskonalenia nauczycieli oraz nauczycieli szkół gimnazjalnych oraz ponadgimnazjalnych realizujących zadania z zakresu doradztwa edukacyjno - zawodowego. 2. Szkolenie zrealizowane będzie w oparciu o narzędzie i materiały metodyczne opracowane w ramach projektu,,kompetentny Doradca Zawodowy podnoszenie kwalifikacji zawodowych doradców zawodowych i nauczycieli. Czytelny podpis

Podobne dokumenty

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 2 do Regulaminu ANKIETA - ZAKRES DANYCH PRZEKAZYWANYCH DO SYSTEMU PEFS Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu Matematyka logiczny wybór na przyszłość 2 Nr projektu POKL.04.01.02-00-194/12 3 4 5 Priorytet,