Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo)"

Seweryna Szczepaniak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Strona1 DATA WPŁYWU Numer projektu Tytuł projektu Prioryetet Działanie 8.1 Poddziałanie podpis osoby przyjmującej FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA POKL /11 Certyfikowany Menedżer Regionalne kadry gospodarki Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie. Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw. Pełna nazwa przedsiębiorstwa: Imię: Nazwisko: Płeć : Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo) PESEL Adres zamieszkania: ul. nr miejscowość kod pocztowy - _ poczta województwo Czy zamierza Pan/i ubiegać się o zwrot kosztów opieki nad dziećmi do lat 7: TAK/NIE* Czy zamierza Pan/i ubiegać się o zwrot kosztów dojazdu: TAK/NIE* Dane do kontaktu: numer telefonu: telefon komórkowy: fax: obszar miejski/ wiejski* mężczyzna kobieta Wiek w latach: Poziom wykształcenia: brak (brak formalnego wykształcenia), podstawowe(kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej), gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej), ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej, lub zasadniczej szkoły zawodowej), pomaturalne (dotyczy osób, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyższych), wyższe (uzyskany tytuł: licencjat, inżynier, magister lub doktor). Właściwe zakreślić

Pełna nazwa przedsiębiorstwa: Imię: Nazwisko: Płeć : Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo) PESEL Adres zamieszkania: ul.

2 Status osoby w przedsiębiorstwie w chwili przystąpienia do projektu: pracownik (w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), właściciel pełniący funkcje kierownicze wspólnik, w tym partner prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący korzyści finansowe samozatrudniony (osoba fizyczna prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą, nie zatrudniająca pracowników) Preferowany czas szkolenia: Preferowane miejsce szkolenia: dni robocze, od godziny. Lublin tryb weekendowy Inne. Źródło informacji o projekcie: Informacja przekazana przez Pracodawcę Urząd Marszałkowski w Lublinie, Ogłoszenie w Radio Gazeta (jaka?) Ulotki informacyjne, Plakat informacyjny, ing, Strona internetowa Beneficjenta, Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny), Inne: Posiadam doświadczenie w Zarządzaniu projektami: TAK NIE UZASADNIENIE UBIEGANIA SIĘ O CERTYFIKAT IPMA NA POZIOMIE D LUB C: POZIOM D POZIOM C <wymagane min. 3 letnie doświadczenie w zarządzaniu projektami> Strona 1. Oświadczam, że: Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie, w tym z Regulaminem projektu i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim, Zapoznałam/em się z Regulaminem projektu Certyfikowany Menedżer, akceptuje jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do udziału w nim, Zostałem/am poinformowany/na, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie, Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania, Wyrażam zgodę na udział w badaniach monitoringowych, 2..

jednoosobową działalność gospodarczą, nie zatrudniająca pracowników) Preferowany czas szkolenia: Preferowane miejsce szkolenia: dni robocze, od godziny. Lublin tryb weekendowy Inne.

3 Strona3 Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, Nie byłem/am karany/a za przestępstwo przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi lub za przestępstwo skarbowe. 2. Zobowiązuje się do: - udziału w szkoleniu organizowanym w ramach projektu Certyfikowany Menedżer w wymiarze co najmniej 80% czasu szkoleniowego, - podpisywania listy obecności na każdym szkoleniu, jak również wypełniania ankiet monitoringowych, pre oraz re testu. - poinformowania Biura Projektu o nieobecności lub rezygnacji z udziału ze szkolenia, - przystąpienia do egzaminu przed Stowarzyszeniem Project Management Polska, w terminie wyznaczonym przez Organizatora. 3. Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych: a)wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem szkolenia, monitoringu projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Urzędu Marszałkowskiego Województwa Lubelskiego w Lublinie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. b) Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje wymienione w punkcie a) do celów sprawozdawczych z realizacji usługi szkolenia, w której brałem/am udział oraz monitoringu projektu. c) Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego w Lublinie. 4. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Data Podpis Uczestnika Projektu

Zobowiązuje się do: - udziału w szkoleniu organizowanym w ramach projektu Certyfikowany Menedżer w wymiarze co najmniej 80% czasu szkoleniowego, - podpisywania listy obecności na każdym szkoleniu,

4 Strona4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Certyfikowany Menedżer realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Certyfikowany Menedżer, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Certyfikowany Menedżer, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego

5 Strona5 KOPIA DOWODU OSOBISTEGO KSERO DYPLOMU/ ŚWIADECTWA UKOŃCZENIA SZKOŁY CV POTWIERDZAJĄCE DOŚWIADCZENIE W ZARZĄDZANIU PROJEKTAMI ( JEŚLI DOTYCZY)

Podobne dokumenty

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Certyfikowane szkolenia z Systemów Zarządzania Jakością drogą rozwoju kapitału intelektualnego podkarpackich przedsiębiorstw jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego,