Efektywny Nauczyciel Sztuki Kulinarnej

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w projekcie doskonalenia zawodowego Efektywny Nauczyciel Sztuki Kulinarnej adresowanego do Nauczycieli Przedmiotów Zawodowych oraz Instruktorów Praktycznej Nauki Zawodu, zawodu kucharz i pokrewnych. Tytuł projektu Efektywny Nauczyciel Sztuki Kulinarnej Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Nazwa organizacji Miejsce organizacji Biuro projektu (adres przyjmowania zgłoszeń) Wysoka jakość systemu oświaty Otwartość systemu edukacji w kontekście uczenia się przez całe Ŝycie Upowszechnianie uczenia się przez całe Ŝycie- projekty konkursowe Fundacja Na Rzecz Budowy Społeczeństwa Opartego Na Wiedzy Nowe Media ul. Wilamowskiego 10, Olsztyn Aleja Marsz. J. Piłsudskiego 32 lok.216, Olsztyn Infolinie i zapisy Tel./fax (89) , Tel , Tel , rekrutacja@fnm.pl Termin realizacji projektu od do Strona 1 z 11

2 (prośba o parafowanie kaŝdej strony formularza) PODSTAWOWE DANE OSOBOWE Imię (Imiona) Nazwisko PESEL Płeć Kobieta MęŜczyzna Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Kod pocztowy Data urodzenia Nr domu/ nr lokalu Miejscowość Województwo Powiat Gmina Obszar 2 Miejski Gminy miejskie i miasta powyŝej 25 tyś. mieszkańców Wiejski Gminy wiejskie, gminy wiejsko miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zaleŝną Tak Strona 2 z 11

3 WYKSZTAŁCENIE Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Wykształcenie (wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej) Pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyŝej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyŝszym) (wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej) WyŜsze (wykształcenie na poziomie szkoły wyŝszej) (wykształcenie na poziomie szkoły średniej) Przygotowanie pedagogiczne (wykształcenie wyŝsze pedagogiczne lub ukończenie kursu kwalifikacyjnego) Etap szkoły gimnazjalnej lub ponagimnazjalnej Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni Miejscowość Uzyskany tytuł Rok ukończenia Etap szkoły wyŝszej Nazwa ukończonej szkoły/ uczelni Miejscowość Uzyskany tytuł Rok ukończenia Strona 3 z 11

4 DODATKOWE INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU Nazwa jednostki kwalifikującej Tytuł pracownika wykwalifikowane go(*) Nazwa zawodu dla którego uzyskano kwalifikacje Rok uzyskania kwalifikacji Nazwa jednostki kwalifikującej Tytuł mistrza zawodu(*) Nazwa zawodu, dla którego uzyskano kwalifikacje Rok uzyskania kwalifikacji Nazwa uczelni Studia podyplomowe(*) Specjalność Rok ukończenia Nazwa uczelni/jednostki kwalifikacyjnej Przygotowanie pedagogiczne Rok uzyskania kwalifikacji (*)-pomiń jeśli nie dotyczy Strona 4 z 11

5 CHARAKTERYSTYKA ZATRUDNIENIA Zatrudniony/a (osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, zlecenie, dzieło, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę) rolnik (oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.) samozatrudniony (oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników) zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników) zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie (oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 249 pracowników) zatrudniony w duŝym przedsiębiorstwie (oznacza osobę pracującą w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyŝej 249 pracowników) zatrudniony w administracji publicznej (oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych) zatrudniony w administracji publicznej (oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności poŝytku publicznego i wolontariacie) Dane dodatkowe Czy kiedykolwiek uczestniczyłeś/aś w projekcie współfinansowanym przez Unię Europejską? Strona 5 z 11

6 INFORMACJE O MIEJSCU PRACY Nazwa Placówki oświatowej Adres Zajmowane stanowisko StaŜ pracy w zawodzie Nauczyciela/instruktora (dotyczy całej kariery zawodowej w oświacie) Nazwa zawodu dla którego kandydat realizuje lekcje/praktyki praktycznej nauki zawodu Strona 6 z 11

7 Doświadczenie w pracy w kuchni, odbyte staŝe i inne formy doskonalenia zawodowego w rzeczywistych warunkach pracy kuchni profesjonalnej Data (od-do) Miejsce odbywania Wykonywane czynności Strona 7 z 11

8 OŚWIADCZENIE KANDYDATA-NAUCZYCIELA PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH Oświadczam, Ŝe: 1. Zgodnie z wymogami określonymi w regulaminie uczestnictwa w projekcie jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim: - posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Nauczyciela Przedmiotów Zawodowych zgodnie z kryteriami określonymi w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 10 września 2002 roku (Dz.U ) - prowadzę praktyczne zajęcia dydaktyczne dla uczniów zawodu kucharz lub zawodów pokrewnych (kucharz małej gastronomii, technik technologii Ŝywienia i gospodarstwa domowego, technik technologii Ŝywności, technik organizacji usług gastronomicznych i innych związanych z gastronomią zgodnie z Dz.U ) - jestem aktywny zawodowo w charakterze Nauczyciela Przedmiotów Zawodowych - pracuję w tym charakterze na terenie województwa warmińsko- mazurskiego lub mazowieckiego lub podlaskiego. 2. Zostałam/em poinformowany/a, Ŝe Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3. WyraŜam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem. 4. WyraŜam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie projektu i w ciągu 6 miesięcy po jego zakończeniu. 5. Zobowiązuję się do przedłoŝenia organizatorowi projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją toŝsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staŝ pracy. WyraŜam zgodę na publikowanie mego wizerunku w materiałach stanowiących dokumentację programustrona internetowa programu, foldery. Miejsce, Data Czytelny podpis kandydata Strona 8 z 11

9 OŚWIADCZENIE KANDYDATA- INSTRUKTORA PRAKTYCZNEJ NAUKI ZAWODU Oświadczam, Ŝe: 1. Zgodnie z wymogami określonymi w regulaminie uczestnictwa w projekcie jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim: - posiadam wykształcenie oraz kwalifikacje Instruktora Praktycznej Nauki Zawodu i spełniam wymogi określone w Rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 1 lipca 2002 roku, ze zmianami (Dz.U ze zm. Dz.U ). - prowadzę praktyczne zajęcia dydaktyczne dla uczniów zawodu kucharz lub zawodów pokrewnych (kucharz małej gastronomii, technik technologii Ŝywienia i gospodarstwa domowego, technik technologii Ŝywności, technik organizacji usług gastronomicznych i innych związanych z gastronomią zgodnie z Dz.U ) - jestem aktywny zawodowo w charakterze Instruktora Praktycznej Nauki Zawodu - pracuję w tym charakterze na terenie województwa warmińsko- mazurskiego lub mazowieckiego lub podlaskiego. 2. Zostałam/em poinformowany/a, Ŝe Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3. WyraŜam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem. 4. WyraŜam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych w czasie projektu i w ciągu 6 miesięcy po jego zakończeniu. 5. Zobowiązuję się do przedłoŝenia organizatorowi projektu, w określonym przez niego terminie, oryginałów dokumentów potwierdzających moją toŝsamość, wykształcenie, posiadane kwalifikacje zawodowe, staŝ pracy. 6. WyraŜam zgodę na publikowanie mego wizerunku w materiałach stanowiących dokumentację programustrona internetowa programu, foldery. Miejsce, Data Czytelny podpis kandydata Strona 9 z 11

10 OŚWIADCZENIE ODNOŚNIE GROMADZENIA I PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Oświadczam, Ŝe: 1. WyraŜam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu 2. Oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowana/y, iŝ podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 3. Oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowana/y, Ŝe dane zawarte w formularzu wprowadzane są do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS), którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS), oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. 4. Oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowana/y, iŝ moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu oraz mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 5. Oświadczam, Ŝe zostałem/am poinformowana/y, iŝ mam prawo do treści swoich danych i ich poprawiania. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iŝ dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Miejsce, Data Czytelny podpis kandydata Strona 10 z 11

11 OŚWIADCZENIE DYREKTORA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ Miejsce i data (nazwa i adres placówki oświatowej) Fundacja Na Rzecz Budowy Społeczeństwa Opartego Na Wiedzy Nowe Media Biuro projektu: Efektywny Nauczyciel Sztuki Kulinarnej Al. Marsz. J. Piłsudskiego 32 lok.216, Olsztyn Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany o chęci uczestnictwa w programie doskonalenia zawodowego pracownika placówki, którą kieruję Pana/Pani, Realizowanego w projekcie Efektywny Nauczyciel Sztuki Kulinarnej. WyraŜam zgodę na: - dwukrotną rejestrację wideo 45 minutowej lekcji praktycznej prowadzonej przez w.w. pracownika na terenie placówki, - dwukrotne przeprowadzenie ankiety oceniającej pracę pracownika przez uczniów bezpośrednio po zarejestrowanej lekcji. - zgadzam się na dwukrotny (2 razy po 2 dni) udział pracownika w teście wiedzy teoretycznej i praktycznej w Akademii Kurta Schellera w Warszawie - Zostałem poinformowany, Ŝe zgodnie z ustaleniami pomiędzy Organizatorem a Instytucją WdraŜającą (Ministerstwem Edukacji Narodowej) pracownik odbędzie 11 dniowy staŝ zawodowy w profesjonalnej kuchni w okresie wakacyjnym. Jednocześnie oświadczam, ze zostałem poinformowany, Ŝe w.w. projekt, w którym zamierza brać udział pracownik placówki oświatowej Współfinansowany jest przez Unię Europejską Oraz, Ŝe w związku z udziałem pracownika w programie doskonalenia zawodowego placówka oświatowa nie poniesie Ŝadnych kosztów. Wszelkie koszty dojazdów, noclegów, ubezpieczenia, strojów kucharskich etc. pokryte są ze środków Unii Europejskiej oraz budŝetu państwa. Pieczęć placówki oświatowej podpis i pieczęć imienna DYREKTORA placówki Strona 11 z 11