FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 Nr formularza zgłoszeniowego:.. Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Godzina wpływu formularza zgłoszeniowego:.. Pieczątka Proszę nie wypełniać. Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Z komputerem na 50+ I EDYCJA w terminie: październik 2014 r. listopad 2014 r. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych, Poddziałania Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na lata Uwaga! Formularz zgłoszeniowy należy wypełnić czytelnie. Wszystkie rubryki formularza powinny być uzupełnione, (jeżeli któreś z pól nie dotyczy Kandydata na Uczestnika Projektu, należy je opatrzyć adnotacją nie dotyczy ). 1. Imię/imiona 2. Nazwisko 3. Data urodzenia 4. PESEL Województwo 5. Adres zamieszkania/ adres do korespondencji Ulica, nr domu, nr mieszkania 6. Adres zameldowania (wypełnić, jeśli inny niż Województwo Powiat 1

2 zamieszkania) Ulica, nr domu, nr mieszkania 7. Nr telefonu 8. Adres 9. Płeć 10. Wiek w chwili przystąpienia do projektu 11. Status kandydata na rynku pracy 12. Nazwa zakładu/ miejsca pracy 13. Adres zakładu/ miejsca pracy kobieta mężczyzna Bezrobotny Zatrudniony Ulica, nr budynku, lokalu Nr telefonu Tak (proszę przejść do pkt14) Nie Tak (proszę ominąć pkt 14) Nie 14. Czas pozostawania w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy (zaznaczyć właściwe poniżej 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy 2

3 15. Wykształcenie: brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (w tym zasadnicze zawodowe, średnie niepełne, maturalne) pomaturalne wyższe 16. Uczestniczenie do tej pory w szkoleniach finansowanych z EFS 17. Dochód netto/ osobę w rodzinie 16. Preferowany tryb odbywania zajęć korzystałem/korzystałam ze szkoleń finansowanych z EFS nie korzystałem/korzystałam ze szkoleń finansowanych z EFS godziny popołudniowe w tygodniu (2 x tyg po 4h) weekendy (1 x tyg po 8h) 3

4 Oświadczenia Uwaga!!! Złożone poniżej oświadczenia muszą pozostawać aktualne również na dzień podpisywania Deklaracji Uczestnictwa Pouczony(-a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, w tym o konieczności zwrotu przyznanego w ramach Projektu Z komputerem na 50+ wsparcia: 1. Oświadczam, że jestem mieszkańcem, w rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego woj. mazowieckiego, i/lub pracuję na terenie woj. mazowieckiego. 2. Oświadczam, że jestem osobą w wieku lata (mam ukończony 50 rok życia i nie mam ukończonego 64 roku życia), 3. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, 4. Oświadczam, że wyrażam chęć podwyższania lub uzupełniania moich kwalifikacji zawodowych, z własnej inicjatywy, poza miejscem i godzinami pracy. 5. Oświadczam, że nie jestem zaangażowany/a w realizację Projektu Z komputerem na 50+, jako pracownik lub strona umowy cywilnoprawnej po stronie: Projektodawcy, partnera lub wykonawcy. 6. Oświadczam, że nie byłem/-am zatrudniona w ciągu ostatnich dwóch lat przed rozpoczęciem realizacji projektu Z komputerem na 50+ u Projektodawcy. 7. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu przyjmując do wiadomości, że: a) administratorem tak zebranych danych jest Forecast Consulting Sp. z o.o.; b) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji procesu rekrutacji, monitoringu i kontroli Projektu Z komputerem na 50+ ; c) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości wzięcia udziału w procesie rekrutacji do Projektu i dalszej realizacji Projektu; d) w przypadku zakwalifikowania do Projektu moje dane zostaną wprowadzone przez Instytucję Wdrażającą do Podsystemu Monitorowania Europejskiego (PEFS) a Administratorem danych będzie Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Wspólnej 2/4; e) mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania. 8. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie Z komputerem na 50+ oświadczam, że będę uczestniczył/a we wszystkich testach badaniach ankietowych, udzielał/a odpowiedzi podczas wywiadu ewaluacyjnego, potwierdzał/a odbiór materiałów dydaktycznych, zaświadczeń i certyfikatów; 9. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Rekrutacji Projektu Z komputerem na 50+ określającym procedurę i kryteria rekrutacji uczestników projektu oraz Regulaminem Projektu oraz, że akceptuję treść Regulaminu Rekrutacji i Regulaminu Projektu Z komputerem na 50+, a w przypadku, gdy zostanę zakwalifikowana/y do udziału w projekcie, zobowiązuję się przestrzegać ich postanowień. 4

5 10. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o dofinansowaniu Projektu Z komputerem na 50+ ze środków Europejskiego i budżetu Państwa. 11. Oświadczam, że podane przeze mnie w Formularzu Zgłoszeniowym informacje i złożone oświadczenia są prawdziwe... Data i czytelny podpis ( imię i nazwisko) 5