(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia: Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU.

Transkrypt

1 .. (miejscowość, data).. (Pieczątka zakładu kierującego) WNIOSEK O PRZYJECIE DO ODDZIAŁU REHABILITACJI OGÓLNOUSTROJOWEJ CENTRUM POMOCOWEGO CARITAS im. Św. Ojca Pio ul. Jęczmienna 8, Gdynia tel. (58) , 84 fax. (58) centrum.o.pio@caritas.pl UWAGA! Informacja dla lekarzy i pacjentów została zawarta w załączniku do wniosku o przyjęcie do oddziału rehabilitacji ogólnoustrojowej Wszystkie rubryki należy wypełniać dokładnie i czytelnie. Brak niezbędnych danych może spowodować odrzucenie wniosku. Konieczne jest dołączenie kserokopii dokumentacji medycznej potwierdzającej rozpoznanie oraz przebieg dotychczasowego leczenia. Ostateczna decyzja o przyjęciu ubezpieczonego do Oddziału Rehabilitacji następuje po badaniu lekarskim. 1. DANE PERSONALNE: 1.1. (imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia: PESEL 1.4 Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) KONTAKTOWY NR TELEFONU Oddział NFZ...

2 1.7. Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego odprowadzanie składek na ubezpieczenie zdrowotne Dane osoby kontaktowej/opiekuna (imię i nazwisko, adres, telefon kontaktowy). 2.ROZPOZNANIE (nazwa oraz kod ICD10): 3.WYWIAD: 3.1 Data i informacja o zachorowaniu/urazu oraz opis dotychczasowego leczenia: 3.2 Zaopatrzenie ortopedyczne (jakie; data ostatniego): 3.3 Choroby współistniejące (cukrzyca, ch. nadciśnieniowa, ch. wieńcowa, padaczka itp.): 3.4 Ocena zdolności wysiłkowej z uwzględnieniem badania EKG i pomiaru RR: 3.5 Aktualnie przyjmowane leki:

3 3.6 Informacja o udzielonych świadczeniach rehabilitacyjnych w okresie ostatnich dwóch lat: Rehabilitacja ambulatoryjna.. Rehabilitacja w oddziale dziennym Rehabilitacja w oddziale stacjonarnym.. Leczenie sanatoryjne Rehabilitacja w tutejszym ośrodku. 4. CZY PACJENT MOŻE BYĆ REHABILITOWANY W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH? Tak Nie 5.BADANIE PRZEDMIOTOWE: 5.1. Ocena sprawności pacjenta a) sposób poruszania się: chodzący, chodzący przy pomocy: kuli; laski; czwórnogu; podpórki; asekuracji osoby drugiej. siedzący, zaadoptowany do wózka, leżący. b) higiena osobista: samodzielny, wymaga pomocy, całkowicie zależny. c) jedzenie i picie: samodzielny, wymaga pomocy, całkowicie zależny. d) kontrola zwieraczy: kontroluje, trudności z utrzymaniem, kontroluje Stan psychiczny i komunikacja: a) współpraca w rehabilitacji: tak

4 b) zaburzenia mowy: tak afazja, dyzatria, inne - wymienić.. c) objawy zespołu psychoorganicznego: tak 5.3. Inne informacje: a) Odleżyny: tak (określić wielkość i lokalizację). b) Przykurcze w stawach: tak (określić wielkość i lokalizację).. c) Żylaki, zmiany troficzne: tak (określić wielkość i lokalizację).. 6. Zmodyfikowana skala Rankina: 0 Pacjent nie zgłasza skarg Pacjent zgłasza niewielkie skargi, które nie wpływają w sposób istotny na jego tryb życia. Niewielki stopień inwalidztwa. Objawy nieznacznie zmieniają dotychczasowy tryb życia, lecz nie ograniczają możliwości samodzielnego funkcjonowania. Nie jest zależny od otoczenia. Średni stopień inwalidztwa. Objawy znacznie zmieniają dotychczasowy tryb życia i uniemożliwiają całkowicie niezależne funkcjonowanie. Dość ciężki stopień inwalidztwa. Objawy zdecydowanie uniemożliwiają samodzielne życie. Nie jest konieczna ciągła opieka i pomoc osoby drugiej. Bardzo ciężki stopień inwalidztwa. Pacjent całkowicie zależny od otoczenia. Konieczna stała pomoc osoby drugiej. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą. Data wystawienia wniosku.... Pieczątka i podpis lekarza kierującego

5 Załącznik do wniosku o przyjęcie do oddziału rehabilitacji ogólnoustrojowej INFORMACJA DLA LEKARZY ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ODDZIAŁU REHABILITACJI 1. Oddział Rehabilitacji w Gdyni realizuje proces leczniczy z zakresu rehabilitacji ogólnoustrojowej pacjentów dorosłych ubezpieczonych: - po urazach, - po zabiegach operacyjnych, - z zaostrzeniami chorób przewlekłych powodujących dysfunkcję narządu ruchu w stopniu ograniczającym możliwość rehabilitacji ambulatoryjnej, którzy jednocześnie wymagają innych działań terapeutycznych, edukacyjnych, profilaktycznych i diagnostycznych. 2. Dokumenty stanowiące podstawę wstępnej kwalifikacji powinny zawierać: a) wniosek o przyjęcie do Oddziału Rehabilitacji wg załączonego wzoru, wypełniony czytelnie przez lekarza, b) kopię dokumentacji potwierdzającej rozpoznanie, będące podstawą rehabilitacji, c) kopię dokumentacji medycznej z dotychczasowego przebiegu leczenia, d) skierowanie wg aktualnie obowiązującego wzoru (dołączone do wniosku) wystawione jest przez: - lekarzy oddziałów urazowo-ortopedycznych, chirurgicznych, neurochirurgicznych, neurologicznych, reumatologicznych, chorób wewnętrznych, onkologicznych, ginekologicznych, urologicznych, pediatrycznych, kardiologicznych i geriatrycznych, - w przypadku zaostrzeń chorób przewlekłych przez lekarza poradni rehabilitacyjnej, urazowo-ortopedycznej, neurologicznej i reumatologicznej, e) kontaktowy nr telefonu. Wniosek wraz z dokumentacją dostarcza się osobiście lub listownie do recepcji placówki. Po dostarczeniu i zarejestrowaniu wniosku przydzielany jest ubezpieczonemu unikatowy numer osobisty (UNO). 3. Wstępnej kwalifikacji dokonuje Komisja powołana przez Dyrektora CAG. 4. Ostatecznej kwalifikacji do leczenia rehabilitacyjnego w warunkach stacjonarnych dokonuje lekarz Oddziału Rehabilitacji po zbadaniu ubezpieczonego w dniu przyjęcia. 5. Odmowa przyjęcia ubezpieczonego do Oddziału Rehabilitacji pomimo wstępnej pozytywnej decyzji Komisji może wynikać z: a) istniejącego braku wskazań lekarskich do leczenia rehabilitacyjnego w warunkach stacjonarnych- wynikająca z kwalifikującego badania lekarskiego, b) przeciwwskazań do leczenia rehabilitacyjnego w szczególnych stanach,

6 c) występujących chorób nie wymienionych wcześniej w dokumentacji wnioskującej lub zaistniałych w okresie oczekiwania na przyjęcie, które uniemożliwiają prowadzenie leczenia usprawniającego lub ograniczają bezpieczeństwo chorego. 6. Pacjent wstępnie zakwalifikowany do Oddziału Rehabilitacji oczekuje na telefoniczne wezwanie na badanie lekarskie w oddziale i ostateczną kwalifikację do leczenia w Oddziale Rehabilitacji. 7. Pacjent nie zakwalifikowany do przyjęcia na etapie wstępnej weryfikacji informowany jest pisemnie o przyczynie odmowy na podany adres korespondencyjny. 8. Pacjent nie zakwalifikowany ostatecznie do przyjęcia do Oddziału Rehabilitacji informowany jest o decyzji w dniu badania lekarskiego, poprzez umieszczenie odpowiedniej adnotacji na kopii druku zawartego we wniosku. 9. Komisja zastrzega sobie prawo do wezwania pacjenta do uaktualnienia wniosku oraz uzupełnienia kopii niezbędnej dokumentacji medycznej, potwierdzającej rozpoznanie i przebieg dotychczasowego leczenia. 10. Czas trwania rehabilitacji ogólnoustrojowej w warunkach stacjonarnych wynosi maksymalnie 6 tygodni. W trakcie jej trwania pacjent nie możne korzystać z innych form rehabilitacji.