Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:"

Juliusz Kot
6 lat temu
Przeglądów:

Tak Nie Płeć: K M Wiek w chwili przystąpienia do projektu:... Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w...... woj... Adres zamieszkania: województwo... kod pocztowy...... miejscowość.

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko:... Imiona: Nr PESEL.... Wykształcenie: brak gimnazjalne pomaturalne podstawowe ponadgimnazjalne 1 wyższe Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną? Tak Nie Płeć: K M Wiek w chwili przystąpienia do projektu:... Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w woj... Adres zamieszkania: województwo... kod pocztowy miejscowość obszar miejski (gminy miejskie i miasta, obszar miejski gmin miejsko-wiejskich)) gminy miejskie i miasta pow. 25 tys. mieszk. miasta do 25 tys. mieszkańców obszar miejski gmin miejsko-wiejskich obszar wiejski (gminy wiejskie, obszar wiejski gmin miejsko-wiejskich) powiat.... ulica... nr domu... nr lokalu... Telefon stacjonarny.. Telefon komórkowy.. Adres Dane kontaktowe: Adres korespondencyjny (wpisywać jeśli inny niż zamieszkania): ulica... nr domu. nr lokalu..... kod pocztowy... miejscowość. powiat... województwo Jestem zainteresowany/na udziałem w szkoleniu zawodowym: Grafik komputerowy Programista Pracownik kancelaryjny 1 Średnie lub zasadnicze zawodowe

2 Doświadczenie zawodowe: Ostatnie miejsce pracy:... Ostatnio zajmowane stanowisko:..... Okres zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy:. Forma zatrudnienia w ostatnim miejscu pracy: umowa o pracę/ umowa zlecenie/ umowa o dzieło 2 Staż pracy (w latach):.. Zawód wyuczony:.. Preferowane miejsce odbywania zajęć: Katowice inne (jakie?). Źródło informacji o projekcie: Plakaty Ulotki Przekaz słowny (od znajomych, rodziny) Prasa Korespondencja z firmy (e - mailing, poczta) Strona internetowa Inne Oświadczam, że (proszę zaznaczyć wszystkie kategorie, które Pana/Pani dotyczą): jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym lub Miejskim Urzędzie Pracy jestem osobą długotrwale bezrobotną, tj. pozostającą w rejestrze Powiatowego lub Miejskiego Urzędu Pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat jestem osobą bezrobotną posiadającą prawo do zasiłku dla bezrobotnych jestem osobą nieaktywną zawodowo (pozostającą bez zatrudnienia i niezarejestrowaną w Urzędzie Pracy) posiadam status osoby poszukującej pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych jestem studentem studiów dziennych jestem osobą pobierającą świadczenia rentowe, z pomocy społecznej lub inne 3 : jestem osobą niepełnosprawną 4 ; stopień niepełnosprawności 5 :... Czy zamierza się Pan/Pani starać o zwrot kosztów dojazdu? Tak Nie * Zostałem poinformowany o możliwości ubiegania się o zwrot kosztów dojazdu na zajęcia. 2 właściwe zakreślić 3 W przypadku pobierania jakichkolwiek świadczeń należy przedłożyć kopię decyzji o przyznaniu świadczeń lub zaświadczenie z jednostki udzielającej wsparcia o pobieraniu świadczenia. 4 Orzeczenie powiatowego zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności lub orzeczenie lekarza orzecznika ZUS. 5 Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby, których niepełnosprawność została potwierdzona orzeczeniem: 1) O zakwalifikowaniu do jednego z trzech stopni niepełnosprawności określonych w art. 3 (tj. znaczny, umiarkowany, lekki), lub 2) O całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy na podstawie odrębnych przepisów, lub 3) O niepełnosprawności, wydanym przed ukończeniem 16 roku życia (Orzeczenie wydawane jest przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności lub lekarza orzecznika ZUS)

3 Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Oświadczam, że jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej. Zostałem poinformowany, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. W związku z przystąpieniem do projektu W pełni wykwalifikowani na rynku pracy! realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. nr 101, poz.9 26 z późn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu W pełni wykwalifikowani na rynku pracy!, w ramach Działania 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się do 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie. Jestem świadom, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są prawdziwe. Miejscowość..., dnia (podpis kandydata)

4 . Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania Projekt współfinansowany ze środków OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, że: Jestem zarejestrowany/a w Powiatowym lub Miejskim Urzędzie Pracy i na potwierdzenie tego faktu składam odpowiednie zaświadczenie Jestem osobą nieaktywną zawodowo i na potwierdzenie tego faktu składam stosowne oświadczenie Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności i na potwierdzenie tego faktu składam jego kopię Nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także umowy prawa cywilnego Nie prowadzę działalności gospodarczej Nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS Nie jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych Nie jestem studentem studiów dziennych Nie jestem poza wiekiem produkcyjnym, tj. poniżej 18 roku życia oraz powyżej 60 roku życia (kobiety) i 65 roku życia (mężczyźni) Jestem osobą pobierającą świadczenie emerytalne, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy Jestem osobą pobierającą świadczenie rentowe, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy * zaznaczyć jeśli dotyczy Data i podpis

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. W pełni wykwalifikowani na rynku pracy! oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu W pełni wykwalifikowani na rynku pracy!, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski w Katowicach ul. Ligonia 46, Katowice, beneficjentowi realizującemu projekt - Lechaa Consulting Sp. z o. o., ul. Fiołkowa 7, Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu.... (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu

6 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y zamieszkała/y w.. identyfikująca/y się dowodem osobistym o numerze:... PESEL:... pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że mieszkam na terenie województwa śląskiego z zamiarem stałego pobytu... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu

Podobne dokumenty

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Data wpływu:

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Data wpływu: KARTA ZGŁOSZENIOWA Numer: Data wpływu: Podpis os. przyjmującej: Nazwisko: Imię:.... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia: dzień. miesiąc... rok w..... Nr PESEL Nr NIP Wiek w latach:.. Adres zamieszkania: