Trendy w terapii lekami ukierunkowanymi molekularnie

Transkrypt

1 Trendy w terapii lekami ukierunkowanymi molekularnie Paweł Krawczyk Katedra i Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Pracownia Immunologii i Genetyki Uniwersytet Medyczny w Lublinie

2 Historia badań nad zaburzeniami molekularnymi szlaku EGFR i ALK oraz nad inhibitorami kinaz tyrozynowych EGFR i ALK u chorych na NDRP 2014 Afatinib approved for EGFR mutant NSCLC 2014 Ceritinib approved for ALK + NSCLC (FDA) Gandhi L et al. Clin Cancer Res. 2012;18(14):

3

4 Badania molekularne w kwalifikaci do leczenia TKI-EGFR u chorych na NDRP Cheng L. et al. Modern Pathology

5 Częstość występowania mutacji w genie EGFR w zależności od rodzaju materiału diagnostycznego doświadczenia własne

6 Częstość występowania mutacji genu EGFR w populacji polskiej Krawczyk P i wsp. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska (4): ; Krawczyk P et al. JTO,. 2014, under review. % 2450 chorych głównie na raka gruczołowego płuca w tym: 226 mutacji w genie EGFR (9,22%): 123 delecji w eksonie 19 (5,02%); 98 substytucji L858R (4,0%); 5 rzadkich mutacji (0,2%). UM w Lublinie; WCPiT w Poznaniu; IGiChP w Warszawie GUM-ed w Gdańsku; CO w Bydgoszczy; Klinika Chorób Płuc ŚLAM w Zabrzu; Szpital Chorób Płuc w Zakopanym; Regionalny Ośrodek Onkologiczny w Łodzi; MCLCPiG w Otwocku.

7 Mechanizm działania inhibitorów kinazy tyrozynowej ALK u chorych na NDRP Ceritinib Ou SHI et al. Oncologist. 2012;17:

8 Na czym polega rearanżacja genu ALK EML4 EML4-ALK

9 ALK polysomy ALK amplification

10 I linia leczenia NDRP za pomocą inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR (gefitynib, erlotynib, afatynib) u chorych z mutacjami w genie EGFR PFS PFS PFS Mok TS et al. NEJM 2009; 36: Rosell R et al. Lancet Oncol. 2012; 13(3): Sequist L et al. J Clin Oncol. 2013: Yang JCH et al. ASCO 2014.

11 Erlotynib II linia leczenia NDRP (badanie rejestracyjne leku) BR.21 badanie przeprowadzone w rasie kaukaskiej i azjatyckiej U mniej niż 40% chorych oznaczono amplifikację genu EGFR (FISH) oraz mutacje aktywujące w genie EGFR techniką sekwencjonowania. Erlotynib wydłużał przeżycie zarówno w grupie chorych z mutacją jak i u chorych z dzikim typem genu EGFR i z nieznanym statusem tego genu (w całej populacji OS dla erlotynibu wynosił 6,7 miesiąca, a dla placebo - 4,7 miesiąca (HR=0,70; p<0,001). Chorzy z mutacją genu EGFR Chorzy z dzikim typem genu EGFR Shephard FA et al. NEJM 2005, Zhu C et al. JCO 2008

12 Gefitynib II linia leczenia NDRP (badanie rejestracyjne leku) INTEREST badanie przeprowadzone w rasie azjatyckiej i w większości kaukaskiej. U 15% chorych (44/297 chorych) wykryto mutacje w genie EGFR. Odsetek odpowiedzi na gefitynib u chorych z mutacjami 42,1%. Chorzy z mutacją genu EGFR Chorzy z dzikim typem genu EGFR Douillard JY. J Clin Oncol. 2010; 28(5):

13 Skuteczność (czas wolny od progresji) erlotynibu lub docetakselu w II linia leczenia u chorych na NDRP z nieznanym lub dzikim statusem genu EGFR badanie TAILOR Garassimo MC et al. The Lancet Oncology. 2013; 14(10):

14 Skuteczność kryzotynibu w II linii leczenia chorych na NDRP z rearanżacją genu ALK badania II fazy PROFILE 1001 i 1005 Overall survival (%) Time (monhs) Alice Shaw MD, PhD RR=61% Camidge et al. 2010; Salmon et al ; Show AT et al. Lancet Oncol. 2011; 12: ; Show AT al. ESMO 2013

15 Skuteczność kryzotynibu w II linii u chorych na NDRP z rearanżacją ALK PROFILE 1007 RR=65% RR=20% Show AT et al. N Engl J Med. 2013; 368(25):

16 Skuteczność LDK378 (ceritynib) u chorych wcześniej leczonych i nie leczonych kryzotynibem - badanie ASCEND-1 Kim DW. et al. J Clin Oncol. 2014; 32(suppl): abstr 8003

17 Skuteczność kryzotynibu w porównaniu do chemioterapii w I linii leczenia u chorych na NDRP z rearanżacją genu ALK badanie PROFILE 1014 wstępne wyniki Szacowany OS 17 miesięcy Mok T. et al. ASCO abstr. 8002

18 Skuteczność terapii I linii z udziałem gefitynibu lub erlotynibu w zależności od rodzaju częstej mutacji w genie EGFR Median progression-free survival (months) Mok et al. N Engl J Med. 2009;361:947; 2. Maemondo et al. N Engl J Med. 2010;362:2380; 3. Mitsudomi et al. Lancet Oncol. 2010;11:121; 4. Rosell et al. Lancet Oncol. 2012;13:239; 5. Wu et al. J Thorac Oncol. 2013;8:suppl 2 (P ); 6. Zhou et al. Lancet Oncol. 2011;12:735; 7. Sequist et al. J Clin Oncol. 2013;31:3327; 8. Wu et al. Lancet Oncol. 2014;15:213.

19 Skuteczność (czas wolny od progresji) afatynibu u chorych na NDRP z częstymi i rzadkimi mutacjami w genie EGFR badania LUX-Lung 3 i 6 Sequiust LV. et al. J Clin Oncol. 2013; 31: ; Wu YL. et al. Lancet Oncology doi.org/ /s (13)

20 Estimated OS probability Estimated OS probability Skuteczność (czas życia) afatynibu u chorych na NDRP z delecją w eksonie 19 i substytucją L858R badania LUX-Lung 3 i 6 Del19 L858R 1.0 Median, months Afatinib n=236 Chemo n= Median, months Afatinib n=183 Chemo n= HR (95%CI), p-value 0.59 ( ), p= HR (95%CI), p-value 1.25 ( ), p= Time (months) No of patients Afatinib Chemo Time (months) No of patients Afatinib Chemo Yang JCH. et al. ASCO 2014

21 Skuteczność II/III linii leczenia erlotynibem lub gefitynibem u japońskich chorych na NDRP z mutacjami w genie EGFR Nishiyama A. et al. ESMO 2014; Abstr: 1271P

22 Oxnard GR et al. Clin Cancer Res. 2011; 17(7): Przyczyny i postępowanie w przypadku oporności genetycznej na terapię TKI EGFR Chemioterapia Chory z mutacją EGFR TKI EGFR I linia PD TKI EGFR w kombinacji z chemioterapią TKI EGFR II generacji (nieodwracalne) TKI EGFR III generacji ( mutant specific )

23 Intercalated erlotinib and chemotherapy połączenie chemioterapii za pomocą związków platyny i gemcytabiny oraz erlotynibu u niewyselekcjonowanych molekularnie azjatyckich chorych na NDRP (n= 551) badanie FASTACT-2 Mediana PFS: 7,6 vs 6 miesięcy HR=0,57, p<0,001 Mediana OS: 18,3 vs 15,2 miesięcy HR=0,79, p=0,042 Wu Y-L et. al. Lancet Oncol. 2013; 14:

24 Intercalated erlotinib and chemotherapy u chorych różniących się statusem genu EGFR badanie FASTACT-2 (chorzy z mutacją leczeni tylko chemioterapią byli w II linii leczeni erlotynibem) Wu Y-L et. al. Lancet Oncol. 2013; 14: RR: 84% vs 15% (p<0,0001) Mediana PFS: 16,8 vs 6,9 m. (HR=0,25, p<0,0001) Mediana OS: 31,4 vs 20,6 miesiąca HR=0,48, p=0,0092 EGFR mut EGFR mut RR: 26% vs 19% (p=0,35) Mediana PFS: 6,7 vs 5,9 miesiąca (HR=0,97, p=0,8467) Mediana OS: 14,9 vs 12,2 miesiąca HR=0,77, p=0,1612 EGFR wt EGFR wt

25 Przyczyny oporności na IKT EGFR i IKT ALK Iwama E et al. Onco Targets Ther. 2014; 7:

26 Skuteczność afatynibu w u chorych w progresji po początkowo skutecznym leczeniu odwracalnymi TKI EGFR Miller VA et al. Lancet Oncology. 2012; 13(5): ; Sequist L et al. J Clin Oncol Jul 1. [on-line] PFS u chorych leczonych afatynibem z powodu progresji po odwracalnych TKI EGFR LUX-Lung 1 Odsetek obiektywnych odpowiedzi 7 % OS u chorych leczonych afatynibem z powodu progresji po odwracalnych TKI EGFR (brak kolejnych linii leczenia) LUX-Lung 1

27 Nowe terapie u chorych z rearanżacją genu ALK - inhibitory ALK nowej generacji Terapia inhibitorami ALK nowej generacji u chorych opornych na kryzotynib, np. z mutacjami w genie ALK. Inhibitor ALK Kryzotynib AP26113 LDK378 CH Inny cel molekularny c-met ROS1 EGFR T790M ROS1 IGF-1R c-met Odsetek odpowiedzi 50-65% 50% 54,6% 93,5% Odsetek odpowiedzi oporność na kryzotynib _ 75% 66,3% _ Inhibitor HSP90 ganetespib Badania przedkliniczne i I fazy Badania II fazy LDK378 ASCEND-3 (III linia*) i ASCEND-2 (II linia). Badania III fazy LDK378 ASCEND-4 (I linia) i ASCEND-5 (III linia**) * III linia po chemioterapii i kryzotynibie ** III linia po chemioterapii kryzotynibie vs docetaksel lub pemetreksed Kim HR et al. Ann Oncol. 2013; Janne PA et al. Lancet Oncology. 2013; 14(1): 38-47; Seto T et al. Lancet Oncology. 2013; 14(7): ; Camidge et al. ASCO 2013; Show A et al. ASCO 2013, Nakagawa ASCO 2013.

28 Najczęściej wykorzystywane metody i materiał do diagnostyki patomorfologicznej i genetycznej u chorych na niehematologiczne nowotwory złośliwe BAC Biopsja szczypczykowa EBUS- TBNA Preparat cytologiczny Operacja Bloczek parafinowy z materiałem tkankowym lub cytoblok Khazai L et al. CytoJournal. 2011, 8: 10 Olszewski WT. Pol J Pathol. 2010; 1 (Suppl 1): 34-43

29 Dysproporcja pomiędzy ilością materiału pobieranego do badań diagnostycznych a współczesnym zakresem badań stosowanych w diagnostyce chorób nowotworowych coraz więcej informacji potrzebnej do zastosowania leczenia, np. profil molekularny coraz bardziej ubogi materiał, np. EBUS-TBNA. Meldgaard P. 3rd ETOP Residential Workshop Muley TR et al. Translation Lung Cancer Research. 2012; 1(2):

30

31 Polskie zalecenia dotyczące diagnostyki molekularnej chorych na NDRP u

32 Możliwa sekwencja badań molekularnych przy planowaniu terapii IKT EGFR i ALK Badanie mutacji EGFR EGFR wt Badanie rearanżacji ALK Badanie mutacji KRAS Równoczesne badanie EGFR i ALK KRAS wt Badanie mutacji EGFR EGFR wt Badanie rearanżacji ALK Konieczność zabezpieczenia preparatów do badania rearanżacji ALK

33 Procedura badania mutacji w genie EGFR przy użyciu testów COBAS Roche i metody real-time PCR

34 Różnice testów real-time PCR stosowanych w diagnostyce EGFR Publikacje dotyczące L861Q Liczba chorych Lek Odpowiedź Maheswaran et al. 1 gefitynib lub erlotynib SD:1 Sequist et al. 1 gefitynib SD:1 Costa et al. 1 gefitynib SD:1 Rizvi et al. 1 gefitynib SD:1 De Pas et al. 1 erlotynib PD:1 Wu et al. 6 gefitynib PR:4, SD:1, PD:1 Ong et al. 1 erlotynib PR:1 Maemondo et al. 3 gefitynib PR:1, SD:1, PD:1 Ekson, różnice techniczne COBAS Roche 18 G719X G719X Therascreen, Entrogen rodzajów delecji w eksonie rodzajów delcji w eksonie S768I, T790M, S768I, T790M, 3 rodzaje instercji 21 L858R L858R, L861Q Czułość >5% >1% Stężenie DNA 150 ng/μl (3 dołki) 800 ng/μl (8 dołków)

35 Algorytmy dotyczące diagnostyki rearanżacji genu ALK w kwalifikacji do IKT ALK Japonia NDRP IHC cytologia, materiał świeżo mrożony RT-PCR negatywny pozytywny NDRP IHC Europa (również Polska, ale tylko u chorych na raka gruczołowego) negatywny pozytywny negatywny pozytywny 1+, 2+, 3+ FISH FISH negatywny pozytywny negatywny pozytywny (rzadko) ALK inhibitor brak rearanżacji ALK rearanżacja ALK NDRP NDRP (rak gruczołowy, wielkokomórkowy, gruczołowopłaskonabłonkowy, NOS) Korea IHC IHC 1-2 dni robocze negatywny 0/1+ 2+ pozytywny 3+ negatywny pozytywny FISH 2-3 dni robocze Włochy ALK negatywny FISH ALK pozytywny negatywny pozytywny brak rearanżacji ALK rearanżacja ALK

36 Metoda FISH w oznaczaniu rearanżacji genu ALK Mikroskopia fluorescencyjna

37 Zasada interpretacji wyniku FISH w ocenie rearanżacji genu ALK Murakami Y et al. Front. Oncol. 2012; doi: /fonc

38 Zasada interpretacji wyniku FISH w ocenie rearanżacji genu ALK Ou SHI et al. Oncologist. 2012;17:

39 Różne warianty rearanżacji genu ALK RT-PCR w technice real-time PCR duże trudności w przeprowadzeniu badania Ou SHI et al. Oncologist. 2012;17:

40 Metoda FISH i IHC (przeciwciało D5F3) w diagnostyce genu ALK IHC pozytywny (przeciwciało D5F3) Brak rearanżacji genu ALK - sygnały fuzyjne Rearanżacja genu ALK IHC negatywny Kontrola negatywna Rearanżacja i amplifikacja genu ALK

41 Metody IHC wykorzystywane do oceny ekspresji białek Metoda PAP Metoda LSAB Regular polymer method Liker-polymer method Metoda ABC

42 Rodzaj mutacji genu EGFR wykrytych za pomocą technik sekwencjonowania bezpośredniego i next generation sequencing (NGS) Technologia Informacje Koszty Zasięg badania Sekwencjonowanie całego genomu Sekwencjonowanie całego eksomu Targeting sequencing - sekqwencjonowanie wybranych miejsc genomu 100% 1 % ( genów) 0,005-0,1% ( genów) vs. Sekwencjonowanie bezpośrednie Next-generation sequencing Janne P. ESMO Oral presentation.

43 Występowanie mutacji kierujących u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca Li T. et al. J Clin Oncol. 2013; 31:

44 Konsorcja badające częstość występowania mutacji kierujących u chorych na NDRP w celu kwalifikacji do terapii ukierunkowanych molekularnie University of Colorado Prof. Paul Bunn Lung Cancer Mutation Consortium. The French National Network.

45 Częstość występowania mutacji kierujących u chorych na NDRP i możliwości leczenia ukierunkowanego molekularnie doświadczenie LCM Kris MG et al. JAMA. 2014; 311(19):

46 Skuteczność (czas życia) leczenia ukierunkowanego molekularnie chorych na NDRP na podstawie występowania mutacji kierujących - LCMC Wszyscy chorzy z mutacjami kierującymi Chorzy leczeni na podstawie profilu genetycznego Czas życia chorych w zależności od występowania mutacji kierujących i możliwości zastosowania leczenia ukierunkowanego molekularnie Kris MG et al. JAMA. 2014; 311(19):

47 Komercyjne testy do badania profilu molekularnego komórek nowotworowych w celu kwalifikacji do terapii ukierunkowanych molekularnie

48 Komercyjne testy do badania profilu molekularnego komórek nowotworowych w celu kwalifikacji do terapii ukierunkowanych molekularnie

49 Płynna biopsja przyszłością diagnostyki chorób nowotworowych Yong E. Cancer biomarkers: Written in blood. Nature. 2014; 511,

50 Zastosowanie płynnej biopsji w diagnostyce chorób nowotworowych Woźniak M. et al. AACR Annual Meeting 2014

51