Rada Powiatu w Myszkowie

Transkrypt

1 Rada Powiatu w Myszkowie OSWIADCZENIE MAJATKOWE radnego powiatu (miejscowo&6) dnia..... '.... '.... ^ :.... r. Uwaga: 1. Osoba skfadaj^ca oswiadczenie obowiajzana jest do zgodnego z prawda^, starannego i zupelnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja, w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3. Osoba sktadaja_ca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow majqtkowych, dochodow i zobowia^zan do maja^tku odr^bnego i majxtku obj^tego malzeriska^ wspolnoscia^ maja^tkowa^. 4. Oswiadczenie o stanie maja^tkowym dotyczy maja^tku w kraju i za granica.. 5. Oswiadczenie o stanie maja_tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W cz$sci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycza^ce adresu zamieszkania skladaj^cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a), urodzony(a)...v (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) 3 " ' (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) u.../. po zapoznaniu si z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca r. o samorzajdzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592; Dz. U. z 2002 r. Nr 23, poz. 220; Nr 62, poz. 558; Nr 1 13, poz. 984; Nr 153, poz. 1271; Nr 200, poz. 1688; Nr 214, poz. 1806; Dz. U. z 2003 r. Nr 162, poz. 1568; Dz. U. z 2004 r. Nr 102, poz. 1055; Dz. U. z 2007 r. Nr 173, poz. 1218; Dz. U. z 2008 r. Nr 180, poz. 1111; Nr223, poz. 1458; Dz. U. z 2009 r. Nr92, poz. 753; NM57, poz. 1241; Dz. U. z 201 Or. Nr 28, poz. 142; Nr 28, poz. 146; Nr 40, poz. 230; Nr 106, poz. 675; Dz. U. z 2011 r. Nr 21, poz. 113; Nr 217 poz. 1281; Nr 149 poz. 887) zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza^ce w sktad malzetiskiej wspolnosci majajtkowej lub stanowiajce moj majatek odr^bny:

2 I. Zasoby pieni^zne: - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej: srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartosciowe: ^i.u...;. na kwot :.^.y 1. Dom o powierzchni: y./&.... m2, o wartosci:...?^.^..?^t..1.' tytut prawny:..^;j./^./:/.?c^/...^^ 2. Mieszkanie o powierzchni:... f.'.. m2, o wartosci: tytut prawny:.....^^(f.... (O^cs.-^.. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:... '3/.Z.... #2^. *^*: */..., powierzchnia: o wartosci: rodzaj zabudowy: tytut prawny: '<?. Z tego tytutu osiajgnajemfetam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: ( powierzchnia: /.?./..<:. o wartosci: /..?./.<?...< tytut prawny: +.?. j.'.t. III. 1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych z udziatem powiatowych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestniczajakie osoby - nalezy podac liczb i emitenta udziatow: udziaty te stanowia^ pakiet wi^kszy niz 10% udzialow w spotce: f Z tego tytutu osiajgnajem(e.tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. Posiadam udziaty w innych spotkach handlowych - nalezy podac liczb i emitenta udziatow: Z tego tytutu osiajgnajem( tam) wroku ubiegtym dochod w wysokosci:

3 IV. 1. Posiadam akcje w spotkach handlowych z udziatem powiatowych osob prawnych lub przedsi?biorcow, w ktorych uczestnicza^ takie osoby - nalezy podac liczbe. i emitenta akcji: akcje te stanowiq. pakiet wi?kszy niz 10% akcji w spotce: Z tego tytutu osiajgnatem(?tam) w roku ubiegtym dochodw wysokosci:... ^./...^ 2. Posiadam akcje w innych spotkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji Z tego tytutu osiajgnajem(e.tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:.../. V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wyt^czeniem mienia przynaleznego do jego majajtku odr?bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorza^du terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^pujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat nabycia, od kogo: 2 VI. 1. Prowadz? dziatalnosc gospodarcza^ (nalezy podac form? prawna^ i przedmiot dziatalnosci): - osobiscie <y - wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osiajgnajem(etem) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokoipt" 2. Zarza,dzam dziatalnoscia^ gospodarcza^ lub jestem przedstawicielem, petflornochlkiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form? prawnaj przedmiot dziatalnosci): - osobiscie./.i/.'^.. t // - wspolnie z innymi osobami../.ls'..?^...^^.*..-:?..^..^?. Z tego tytutu osiajgnajem(?tam) w roku ubiegtym dochdd w wysokosci:... //^.^...^^X^.^fr.rp.

4 VII. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): -jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):.^..i.l<?... -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ^^/. -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):./?./:<f. Z tego tytutu osiajgnajem(<=}tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: /.^.^./.^... VIII. Inne dochody osia^gane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: r_i, IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji):..r Zobowiazania pieni^zne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaci^gnie^e kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ^ - 7 /e

5