mor (imiona i nazwlsko oraz namtsko rodowe)

Transkrypt

1 Dzicnnik Ust.iw mor RPU/4B7217/2aiS N Data; Poz Zaliicxmk iir 2-" OSWIADCZENIE MAJATKOWE wojta, zastqpcy wojta, sekretarza gminy,^ skarbrnka-gminy, i<iefownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz^dzaj^cej i czlonka organu zarz^dzaj^cegogminnq osob^ prawn^ oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu wojta^ M^R dnia.m:m.:^l r. (mlejscowo^l Uwaga; 1. Osoba sktadajaca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupetnego wypelnienia kazdej z rubryk- 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastoscwania, nalezy wplsai nie dotyczy". 3. Osoba skladajgca oswiadczenie obowlqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnycti sktadnikow maj^tkowycti, dochodow i zobowiqzari do maj^tku odr^bnego i majqtku obj^tego matieriskq wspolnosciq maj^tkowg. 4. Oswiadczenie maj^tkowe dotyczy maj^tku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie majgtkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w cz^sci 8 zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sktadaj^cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomo^ci. CZ^SCA /n ' Ja, nizej podpisanyfa],.^9tipj cm.i^ki'^'i^k', (imiona i nazwlsko oraz namtsko rodowe) urod20ny(a) A^:..9di.JjJ.&::. w C^/!±:^jjk. d. (mie s» zatrudnienia, stanowisko \ub funkcja) po zapoznaniu si? i przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 3 marca 1990 r. o samorz^dzie gminnym {Dz. U.z 2017 r. poz. 1875}, zgodnie z art. 2Ah tej ustawy osv.riadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad matzenskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowiace moj majqtek odr^bny: Zasoby pieniezne: - ^rodki pieniqzne zgromadzone w walucie polskiej: /J.i^,^..!^...(Q.t...Q.>r^..,.Xi. srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:... paplery wartosciowe: tiitn.c dsdi-^s^.d, na kwot^: Jx. Ziiiianq \vpro\v:id^oiii} przez ^' ] pl;l 2 rozpcirzi dzctiia, o fclorj'mmown iv odiidsniku 2,

2 Dzicnnik Usl;iw _9 Poz Dom o powierzchni: A'lUL.5::'J^tM.. m^ o wartosci: tytul prawny: 2. Mieszkanie o powier2chnl:/i^/a^. i:/j^i.y^^^ o wartosci: tytut prawny: 3. Gospodarstwo rolne; ^ / rodzaj gospodarstwa: JTAC...4:^^.UM, powierzchnia: n umrf ncri' D wartosci: rodzaj zabudowy; tytuf prawny: Z tego tytutu Dsiggnqtenn(?tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia; ^Jt...QJ.iti-I.U^^^ o wartosci: v tytut prawny: III. Posiadam udziaty w spdtkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta udzlatow: c<'.if::.j.sy.a^, uriziaty te stanowiq pakiet wi^kszy niz 10% udzlatow w spotce; Z tego tytutu osiggn^teml^tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: IV. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji:.^2lf..jd9j^(:'.^ akcje te stanowig pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spotce: Z tego tytutu osiggngtem(^tam} w roku ubiegtym dochod w wysokosci: V. Nabylem(am) (nabyt moj malzonek, i wyl^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odrebnego) odskarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzgdu terytorialnego, ich zwiqzkow, komunalnej osoby prawnej lub zwigzku metropolitalnego nast^pujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac oprs mienia i dat? nabycia, od kogo:,<;::/.;.''. ^IdAl'.'^ ^ VI. 1. Prowadz? dziatalnosc gospodarczg^ (nalezy podac form^ prawnq i przedmiot dziatalnosci):

3 Dzicnnik Ui;(:iw ~ in- Poz. 21)20 - osohiscie - wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osi^gn^tem{^tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarzadzam dziatalnosci^ gospodarcza lub jestem przedstawicieiem, peinomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac formq prawny i przedmiot dziatalnosci):.^j.(^...d.9fxf'-si-/j. - osobiscie - wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osi^gngtemf^tam} w roku ubiegtym dochod w wysokosci: VM., 1. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spotki):,0::1^...&j/k{j,. -jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): Z tego tytutu osi^gngtem[5tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. W spotdzielniach: ^,LiL...^MLj.L^,. -jestem cztonkiem zarz^du {od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej^ (od kiedy): Z tego tytutu osi^gnglem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 3. W fundacjach prowadz^cych dziatalnosc gospodarcz^: ^^.Xi...^ U^4 :...(Z -jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):...

4 Dzicnnik Ustiiw - [1 - Poz. 202f) 2 tego tytutu osi^gn^tem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: /^j.cd^ots^l. VIII. Inne dochody osiagane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniemj kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:.7..<?fe.c/j^.d..<i'^...'feu.fi/.../a.^f^ :./^U^^^...^..^V^.j^...^...J^;^ ~. JA1Q,,^QU. Vxj? tx. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark^, model i rok produkcji):.!^..uikk}9^ jdi^ Ma^.,.,..^iJi (..5fC^f.dafi^...citlwM:.ia' f..j. X. Zobowi^zania pieniezne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaci^gni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone {wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):

5 PowyzsEE oswiadczenie sktadam swiadomyfa), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozl kara pozbawienia wolnosci. (miejscowoic, data] (podpis) Niewlasciwe skreslic. ^ Nie dotyczy dziatalnosci wytwbrczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzlnnego. ^ Nie dotyczy rad nadzorczycti spoidzieini mieszkaniowych.