OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE L wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajqcej i cztonka organu zarzqdzaj^cego gminn^ osobq»ni«n:i oraz osoby wydajsjcej decyzje administracyjne w imieniu wojta UWAGA : 1. Osoba sklaila jat-a oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie /.najduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotvczy". 3. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majqtkowych, dochodow i zobowiqzan do majatku odr^bnego i niajatku obj^tego malzenskq wspolnosci^ niaj;}tko\. 4. Oswiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy maj^tku w kraju i za granic^. 5. Oswiadczenie o stanie majqtkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W cz^sci A oswiadczcnia zawarte sa informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladaj^cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany/a/, IVJ^. vc.rr.j no- / imio'iia i nazwisko oraz nazwisko rodowe/ urodzony/a/... : w /miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja/ po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowad/enia dzialalnosci gospodarczej przez osoby petniace funkcje publiczne /Dz. U. z 2017 r. poz. 1393, / oraz ustawy z dnia 8 marca 1 990r. o samorzadzie gminnym /Dz. U. z r. poz /, zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzehskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace moj maj^tek odrebny.

2 I. Zasoby ^ pieniezne : * ^. «- srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej : /.!!JLu..Ui - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej : AM... - papiery wartosciowe:. nakwot? :.0&U...CL II. /IYO 2 bcx?. COO 1. Dom o powierzchni :...(.'...'..V. m, o wartosci : :... tytulprawny : 2. Mieszkanie o powierzchni : A... m2, o wartosci : ri <" tytulprawny:. 3. Gospodarstwo rolne : f ^ rodzaj gospodarstwa :......,..., powierzchnia :... S+..' o wartosci : rodzaj j zabudowy ^ :.. tytulprawny : 7 11, 4 Z tego tytulu osi agnate m(elam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci : 4. Inne nieruchomosci losci : powierzchnia : i.(\>'i ~Oj*OM. f" o wartosci :.. i M 0'"

3 tytut prawny III. 1. Posiadam udziaty w spolkach handlowych - nalezy podac liczb$ i emitenta udzialow : udzialy te stanowi^ pakiet wiekszy niz 10% udzialow w spotce: Z tego tytutu osiagn^lem(etam) w roku ubieglym dochod w wysokosci IV. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczb^ i emitenta akcji """"J akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcji w spolce: (.. %. Z tego tytulu osi^gnalem(elam) w roku bieglym dochod w wysokosci :

4 V. Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Pahstwa, innej pahstwowej osoby prawnej. jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwi^zkow, komunalnej osoby prawnej lub zwiazku metropolitalnego nastepujace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawn^ i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie - wspolnie z innymi osobami Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci :, i 2. Zarzadzam dzialalnosciq gospodarczq lubjestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna^ i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie./> - wspolnie z innymi osobami - Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:.6.

5 VII. 1.W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki) -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): f)v > -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ujm. > *. -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiagnalem(ejam) w roku ubieglym dochod w wysokosci 2.W spotdzielniach: QfaSt 1&3 -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): -jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): A A/U p of - -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.r^ W> r Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:.. 3.W fundacjach prowadz^cych dzialalnosc gospodarcza : f^""""" A A A y? (ia.'v -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): '...Vn:v. ^Tx:

6 -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): fxxfsl ^.UlA.^.lI<&\... -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): i u VIII, Inne dochody osi^gane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): X. Zobowiazania pieni^zne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciqgni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ) n u

7 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) (podpis) 1 NiewtaSciwe 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych sp6tdzielni mieszkaniowych