OSWIADCZENIE MAJATKOWE

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJATKOWE E,76-I00 cztonka zarzadu powiatu, sokrotarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu. osoby zarzadzaja,cej i cztonka organu zarza.dzaja.cego powiatowa osoba prawna oraz osoby wydajaccj decyzje administracyjne w imieniu starosty1 Uwaga: Slawno, dnia r. (miejscowosc) 1. Osoba sktadajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda. starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3. Osoba sktadajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow maja,tkowych, dochodow i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego matzeriska wspolnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczacc adresu zamieszkania sktadajqcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a), Kry na Maria i (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) w Darlowie Powiatowy Urzad Pracy w Slawnie Slawno ul. Sempolowskiej 2a Dyrektor (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si$ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby peini^ce funkcje publiczne (Dz. U. Mr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorza.dzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza.ce w sktad matzehskiej wspolnosci maja.tkowej lub stanowia.ce moj majqtek odrebny: I. Zasoby pieniezne: srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartosciowe: ni na kwote: Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, biuro@signform pi

2 II. 1. Dom o powierzchni: nie dot m2, o wartosci: ni ^dot^.tytut prawny: 2. Mieszkanie o powierzchni:.n, 85 m2, o wartosci: JJ.5...ty.s...zl... tytuj prawny:.wlasn sc,_ma Jatek odr_? 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ni, powierzchnia: o wartosci: nie rodzaj zabudowy: ^ tytuf prawny: nit Z tego tytutu osiqgnajemtelam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:.^ie dotyczy _ 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: _ o wartosci: nie doty tytut prawny: nie doty III. Posiadam udziaty w spolkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta udzialow: udziaty te stanowia_ pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spolce: nit Z tego tytulu osia,gn^lem(etam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: IV. Posiadam akcje w spolkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta akcji: V. akcje te stanowi^ pakiet wiekszy niz 10% akcji w spolce: Z tego tytuju osia.gna.tem(ejam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: nie NabyJem(am) (nabyt moj matzonek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do jego maja.tku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorza.du terytorialnego, ich zwia.zk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastepuja.ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i dat nabycia, od kogo:... ' www signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formutarzy. biuro@signform.pl

3 VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza,2 (nalezy podac forms prawna. i przedmiot dziatalnosci): OSObiSCJe wspolnie z innymi osobami nie_ Z tego tytulu osia.gnatemtetam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: nie 2. Zarzadzam dziatalnoscia_ gospodarcza, lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna. i przedmiot dzialalnosci): OSObiscie wsp6lnie 2 innymi osobami Z tego tytutu osia.gnatem(ejam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: ni«vii. 1. W spoikach handlowych (nazwa, siedziba spotki): jestem cztonkiem zarzajdu (od kiedy): ni«-jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): r Z tego tytutu osia_gnajem(etem) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. W spoidzielniach: jestem cztonkiem zarza,du (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osi^gna,tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: pi Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, biuro@sign(orm pi

4 3. W fundacjach prowadzqcych dziatalnosc gospodarcza; jestem cztonkiem zarza.du (od kiedy): nit jestem czlonkiem rady nadzorcze] fod kiedy); nie jestem czionkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): r Z tego tytutu osia.gnajem(etem) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: ni«viii. Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: zatrudnienie ,94 zl diety radnej RM w Darlowie ,00 zl wynajem mieszkania ,00 zl IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): X. Zobowi^zania pieni^zne o wartosci powyzej zfotych, w tym zaciqgmete kredyty i pozyczki oraz warunki. na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwia.zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): - kredyt mieszkaniowy wlasny ka.t hipoteczny PKO BP Spolka Akcyjna Oddzial nr 1 w Darlowie, kwota pozostala do splaty ,04 zl -roklinia PKO BP Darlowo do kwoty 9-000,00 zl /wierzytelnosc osobista/ www sjgnform.pl Sp z o.o. producent aktywnych formularzy. . biuro@signform pi

5 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. Slawno (miejscowosc, data) (podpis) 1 Niewtasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dziatalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych. pi Sp z o o. producent aktywnych formularzy. bjuro@sjgnform pi