OSWIADCZENIE MAJ4TKOWE radnego gminy

Transkrypt

1 fif Z2n - 3 i i, f / i / - w -<f j sp }, ^ :..rc...t, dnia Podpi«.'.u..J?L^v»*rU**^U..i...i»uk»» / (miejscowosc) (data) OSWIADCZENIE MAJ4TKOWE radnego gminy Uwaga: i. Osoba skiadajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda^ starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2.. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotvczv". 3. Osoba skiadajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majatkowych, dochodow i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku obj^tego malzenska^ wspolnoscia^ majatkowa^ 4. Oswiadczenie o stanie majatkowym dotyczy majatku w kraju i za granic^. 5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W czcjsci A os\viadczenia zawarte s^ informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladaj^cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. Ja, nizej Podpisany(a), i ' (irniona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzonyca) GjL ^' ' (_/ (micjscc zatrudnicnia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si^ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w sklad malzenskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace moj majatek odrebny: Zasoby pieni^zne: - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej: srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej: papiery w a r t o s c i o w e : ' '

2 II. nakwot^: i ', i. Dom o powierzchm : m2, o wartpsci :...*/.::: tytul prawny: (.*r.i r, *-A# j-ajk&bta- /W-^-- 2. Mieszkanie o powierzchni:... m2, o wartosci:... tytul prawny: ' -... f$&.zz Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ^...L.....<..:..::....L^...., powierzchnia:... :../ o wartosci: rodzaj zabudowy: tytul prawny: ^ s ^ c O,' <t r...t/ Z tego tytulu osi^gnalem(-lam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci:,. powierzchnia: tytul prawny: \ r in. i. Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsi^biorcow, w ktorych uczestnicza takie osoby - nalezy podac liczb i emitenta udzialow: udzialy te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10 % udzialow w spolce: f.»-. /... Z tego tytulu osiagnalem(-lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 2. Posiadam udzialy w innych spolkach handlowych - nalezy podac liczb^ i emitenta udzialow: & C

3 V.,/, Z tego tytulu osiajmalem(-lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:...^. : :(. *r. ' /. 3:^..^./:. IV. i. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsiejbiorcow, w ktorych uczestnicza takie osoby - nalezy podac liczb^ i emitenta akcji: 1 (T i akcje te stanowiq. pakiet wi^kszy niz 10 % akcji w spolce: SA.^. ^ Z tego tytulu osia nalem(-lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: <*&& Posiadam akcje w innych spolkach handlowych - nalezy podac liczb i emitenta akcji:, f «/ < Z tego tytulu osia nalem(-lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: ( $?.. v. *- Nabylem(-lam) (nabyl moj malzonek, z wyl^czeniem mienia przynaleznego do jego majatku odr^bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostki samorzadu terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^pujace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat^ nabycia, od kogo: VI. i. Prowadz^ dzialalnosc gospodarcz^ (nalezy podac form$ prawna^ i przedmiot dzialalnosci): -osobiscie i I - wspolnie z innymi osobami ^LL^.L, ^.».^..^.y...r..^. Z tego tytulu osia nalem(-lam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarzadzam dzialalnosci^ gospodarcza lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac formq prawna^ i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie r /f -.}

4 - wspolnie z innymi osobami Z tego tytulu osiqgnalem(-lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki):.<t? j... jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.<({...?... ^^.. J.. 1 i v ^ 0&K&1 Z tego tytulu osi^gn^lem(-lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: <? kff..5;.jk Inne dochody osi^gane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zl (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark^, model i rok produkcji): X. Zobowi^zania pieni^zne o wartosci powyzej zl, w tym zaci^gni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):

5 B Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(-a), iz na podsta\vie art. 233 i Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. ( miejscowosc, data) (podpis)

6