OSWIADCZENIE MAJ4TKOWE

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJ4TKOWE wojta,-xastej)cy wdjta, sckrctarza gminy, frk orgamzaeyjncj gminy, osoby zarz^dzaj osobq prawnq. oraz osoby^wydajacej decyz^e-adminjstfa^yjn^-w4 duia r. (miej/cowosc) Uwaga: 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naiezy wpisac "nie dotyczy". 3..Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegomych skladnikow majatkowych, dochodow i zobowiazan do majatku odr^bnego i majatku obj^tego malzensk^ wspolnosci^ maj^tkowq. (Jezeli wszystkie skladniki majatku wchodzq w sklad wspolnosci majatkowej malzenskiej to w pierwszej rubryce znajduj^cej konkretne zastosowanie mozna wpisac wspolnosc majqtkowa malzenska - wspolnosc stanowi^ takze pozostale elementy majatku wpisane w dalszej cz^sci oswiadczenia."). 4. Oswiadczenie o stanie majatkowym dotyczy majatku w kraju i za granic^. 5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie orazjniejsca polozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a), urodzony(a). (imiona i nazwisko^ oraz nazwisko rodowepzaiqcinii! w (rnieja^fe zatrudnienia, star/owisko lub fibikcja) po zapoznamu si? z przepi^ami usta-wy z dnia 21 sierpnia 19^7 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby pelni^ce fiinkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679; zm. z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126; z 1999 r. Nr 49, poz, 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306; z 2002 r. Nr 113, poz, 984 i Nr 214, poz. 1806; oraz z 2003 r. Nr 137, poz. 1302) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz^dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591; zm. z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806; z 2003 r. Nr 80 poz. 717, Nr 162 poz. 1568; z 2004 r. Nr 102 poz i Nr 116?poz. 1203), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam \vchodza_ce w sklad malzenskiej wspolnosci majatkowej lub stanowia_ce moj majatek odrebny: I. Zasoby pieni^zne: - s"rodid pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej: - s~rodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:

2 - papiery wartosciowe: L#*-vx na kwote: 7 II. 1. Dom o powierzchni: m2, o wartosci: 2. Mieszkanie o powierzchni: m2, o wartosci: 3. Gospodarstwo rolne:,./ - rodzaj gospodarstwa:.$tf^.w.^...p...^^.^..^.k^., powierzchnia: o wartosci: rodzaj zabudowy:... /^fevr.vww.u,/l^i z tego tytuhi osiajm Jlem(eiam) w roku ubiegiym przychod \fa wysokosci: dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: m.. o wartosci:./ &$.& Posiadam udziary w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialow: udzialyte stanowia_ pakiet wiekszy niz 10 /o udzialow w spolc: z tego tytuhi osiaj^ajtem(elam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci: fix. IV. Posiadam akcje w spolkach^handlowych -, nalezy podac liczbei emitenta akcji:..... akcje te stanowi^ pakiet wiekszy niz 10% akcji w spolce: z tego tytuhi osi%gnaj:em(elam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci:. V. 'Nabylem(am) (nabyl mqj malzonek, z wyt^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzajdu terytorialnego., ich zwia^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepuj^ce mienie,, ktore podlegaio zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:

3 VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac form prawnq i przedmiot dziatalnosci): - osobiscie - wspolnie z innymi osobami : /.../ z tego tytuhi osi4gnalem($lam) w roku ubieglym przychod w wysokosci: i dochod w wysokosci: 2. Zarzadzam dzialalnosciq, gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem pehiomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawnq. i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie - wspolnie z innymi osobami z tego tytuhi osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: vn. 1. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki): -jestem czlonkiem zarzadu (odkiedy): /. -jestemczlonkiemradynadzorczej (odkiedy): -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): z tego tytuhi osiaj^alem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 2. W spoldzielniach:.^ $ r. -jestem czlonkiem zarzadu (odkiedy): -jestem czlonmem rady nadzorczej3 (od kiedy): -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (odkiedy): z tego tytuhi osiajmalem(elarn) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 3, W fundacjachprowadzacych dzialalnosc gospodarcza;. -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): -jestemczlonkiemradynadzorczej (odkiedy): -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (odkiedy): z tego tytuhi osiqgnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:

4 vm. Inne dochody osi^gane z tytuiu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj$c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytuiu: i^::..:..!.../: IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): ' #"/""* A. O^V^;.Ajxfr?. f f I / CA j X. Zobowiazania pieni^zne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaci^gniete kredyty i pozyczki oraz warunkij na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci):

5 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formic i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spoidzielni mieszkaniowych.