OSWIADCZENIE MAJATKOWE radnego gminy

Transkrypt

1 *Ar" -M, OSWIADCZENIE MAJATKOWE radnego gminy Uwaga: (miejscowosd) 1. Osoba sktadajqca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda., starannego i zupefnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotvczy". 3. Osoba sktadaja.ca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow rnajatkowych, dochodow i zobowiazari do majatku odrebnego i majatku objetego matzehska. wspolnoscia. maja^tkowa. 4. Oswiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy majqtku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania sktadajacego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZE.se A Ja, nizej podpisany^a^j^j ^ urodzony(a) S^Q^O^Sf{<Sj (imiona i na^wisko oraz nazwisko rodowe) uy... (miejsce zairudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzaxlzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr ), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza.ce w swad matzeriskiej wspolnosci maja.tkowej lub stanowia.ce moj maja.tek odrebny: I. Zasoby pieniezne: -srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:.<jl.!!v.,...s>...^..q 2^y - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: /vo p C^V / / C%- L/.../.. A... A*-. y..../,. ( - papiery wartosciowe: na kwote: Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

2 1. Dom o powierzchni: T^... m 2, o wartosci:.../f 5... $.0...%*.. 2. Mieszkanie o powierzchni: iar\ ^.Q..r.^.^3..^fm 2< wart sci: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: la/\ 6QQTty...Q::i~ty. powierzchnia: o wartosci: rodzaj zabudowy: Z tego tytutu osia,gna.tem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: o wartosci: III. 1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza. takie osoby nalezy podac liczbe i emitenta udziatow: \ udziaty te stanowia, pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spotce: Z tego tytutu osia.gna.tem($tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. Posiadam udziaty w innych spotkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta udziatow: Z tego tytutu osia_gna.tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: IV. 1. Posiadam akcje w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsi^biorcow, w ktorych uczestnicza. takie osoby nalezy podac liczbe i emitenta akcji: Sp. zo.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

3 akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcji wspotce: Z tego tytutu osia_gnqtem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. Posiadam akcje w innych spotkach handlowych nalezy podac liczbe i emitenta akcji: Z tego tytutu osia,gna.tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wyta.czeniem mienia przynaleznego do jego maja.tku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorza.du terytorialnego, ich zwia.zkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepuja.ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i dat$ nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadze dziatalnosc gospodarcza. (nalezy podac forme prawna. i przedmiot dziatalnosci): -osobiscie: -wspolnie z innymi osobami: Z tego tytutu osia.gna.tem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarza.dzam dziatalnoscia. gospodarcza. lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac forme prawna. i przedmiot dziatalnosci): -osobiscie: / -wspolnie z innymi osobami: Z tego tytutu osia.gna.tem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: i Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

4 VII. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): -jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): [/.&.. -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osi^gngtem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci VIII. Inne dochody osiajane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: ^H^y ^..Q.^.iOQl... ^...Qy^.^.^L..L I & DC Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow V., f mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): yvi? *-?(:.$.. 7 QQid.. X. Zobowiqzania pieniezne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

5 CZ^SCB M 4. Powyzsze oswiadczenie skiadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosd, data) (podpis) Sp. z o.o., BOK@signform.pl, tel./fax. (0-22) , (0-22)

6