OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE sj? 4 7

Transkrypt

1 Urzad (immy w *,>>.du.m'^ OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE sj? 4 7 rod pis wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajacej i czlonka organu zarzqdzajacego gminn^ osohij prawnq oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wojta UWAGA : 1. Osoba skiadaji}ca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac «nie dotyczv". 3. Osoba skiadaji}ca oswiadczenie oho\vi;j/ana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow maj^tkowych, dochodow i zobowiazan do nia jatku odr^bnego i majatku obj^tego malzenskq wspolnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie o stanie maj^tkowym dotyczy majatku w kraju i za 5. Oswiadczenie o stanie majqtkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany/a/, <^.J>^^ / imiona i nazwisktyoraz nazwisko rodowe/ dnia urodzony/a/ &^...*&.^&&...^.X.71^r. w.( /miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja/ po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace tunkcje publiczne /Dz. U. z 2017 r. poz. 1393, / oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorzqdzie gminnym /Dz. U. z 2017r. poz. 1875/, zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace moj majatek odrebny.

2 I. Zasoby pieniezne : - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej :..(&.&./ - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej :..?&.<,./^ - papiery wartosciowe : II. na kwote : 1. Dom o powierzchni : f..x:.. m2, o wartosci : tytul prawny : ( sm3k.../?/!^#.<^?. 6?&t*f.*P.(?.&r. 2. Mieszkanie o powierzchni :. ;?.. m2, o wartosci :...^..^..'-P...^.^.:::..^-/.. tytul prawny : 3. Gospodarstwo rolne : rodzaj gospodarstwa :..., powierzchnia : o wartosci : rodzaj zabudowy : kw(fa^.\.j&iz&(x^^ tytul prawny : Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci : *<»A.*l-x- 4. Inne nieruchomosci : powierzchnia :... o wartosci :

3 tytulprawny :?'/.). III. 1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialow : udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialow w spolce: & $ % *? Z tego tytutu osi^gnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci : V4 &$./&(3.f!?.'? f<3/?> '"T7" IV. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: " f akcje te stanowia^ pakiet wiekszy niz 10% akcji w spolce: Z tego tytulu osiagn^lem(^tam) w roku bieglym dochod w wysokosci

4 V. Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wyl^czeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazkow, komunalnej osoby prawnej lub zwiazku metropolitalnego nast^puj^ce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme prawn^ i przedmiot dzialalnosci): osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytulu osi^gnalem(^lam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci 2. Zarzadzam dzialalnosci^ gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawn^ i przedmiot dzialalnosci): osobiscie wspoinie z innymi osobami Z tego tytulu osiagn^lem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: '

5 VII. 1.W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki):...ffr/.fe"... -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):.cf^.....^.c^i-^. Z tego tytulu osi^gnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: tef...jc3&& 2.W spoldzielniach::...^.'..^... &. *&. jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):..../ jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): // jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy }: Z tego tytutu osi^gna^em(elam) w roku ubieglym dochod w 3.W fundacjach prowadz^cych dzialalnosc gospodarcza : -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):..^.c^m...

6 -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):..&6(xr...j{, -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...f^.^.../^ VIII. Inne dochody osi^gane z tytulu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytuhi: ' *r' IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdow mcchanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostafy udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci): '<? j~*ic>t- ^^* -3* }5~"/. ~ ot^t-cs *^ti3&t^fe>*fcwt&. f'j» Jf s*s& <z>s.tt^' 4^T'&4-^ c?-/ ^T~ JV^^. 3 >^>ctf *,-A5WZ2.. f ,, , S3<=> ~ ~ ~

7 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data)...*' (podpis) 1 NiewtaSciwe skre^lii 2 Nie dotyczy dziatalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz^cej, w formic i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp6mzielni mieszkaniowych