~{f&ffj[faa j:l...^&<f&%j^m&

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE zastgpcy wojta, sekretafza-gmin-y,-skar43nika-grrhnyrkierownika jednostki organizacyjnej gminy, oooby zaraqdzajciccj I czlonka organu zareqdzaj^eego gminnctosobfrprawn^ oraz osoby wydajqcoj docyzjc admimsfraeyjfte- w-ifflieniihwejta3 (miejscowosc}., dnia Uwaga: 1. Osoba skladaja^ca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda^ starannego i zupelnego wypeinienia kazdejzrubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "me dotyczy". 3. Osoba skjadajqcs oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow maj'j.kowych, dochodow i zobowiazah do majatku odr?bnego i majatku objetego mauehska, wspolnoscia, majajtkowa.. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica^. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pienie^zne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte sa^ informacje jawne, w cz?sci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sktadajqcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany{a), urodzony(a) (imj o oraz nazi^sko rorfowe) (miejsce zatrudnienia, stanowfsko lufa funkcja) po zapoznaniu si z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pefriiace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Mr 113, poz. 715 i Mr 162, poz , z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806} oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzehskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace moj majatek odr^bny: Zasoby pieni^zne: ** - srodki pieni^znazgromadzone w walucie pojskjej: ^..(/.^.,.^.^.\^./..^.^..,.(d^^^.^.^.^^.^.. ~{f&ffj[faa j:l...^&<f&%j^m& /< - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: - papiery wartosciowe: na kwot?: Z L 1. Dom o powierzchni: 2. Mit::zkanie o m2, o wartosci:^. i o

2 3. Gospodarstwo rolne: rodzajgospodarstwa: /^'^..^...,,.^ff.^f..f/.f.^., powierzchnia: owartosci: rodzaj zabudowy: tytufprawny: Z tego tytufu osiqgnafem(ejam) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: & o wartosci: tytuiprawny:./%}. Hi. Posiadam udziaty w spoikach handlowych - nalezy podac liczbe^ i emitenta udziaiow: Z tego tytufu osiacinajem(e^am) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: IV. Posiadam akcje w spoikach handlowych^ nalezy podac liczb$ i emitenta akcji: akcje L stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spoice: Z tego tytuiu osi^gnqlem(ejam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci:.... / V. Nabyiem(am) (nabyi moj maizonek, z wyiaczeniem mienia przynaleznego do jego majajku odr^bnego) od Skarbu Paristwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiqzkdw lub od komunalnej osoby prawnej nast^pujace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date, nabycia, od kogo:....- VI. 1. Prowadz dzialalnosc gospodarczaj (nalezy podac form^ prawna^ i przedmiot dziaialnosci): -osobiscie - wspolnie z innymi osobami y.. /, Z tego tytufu osiqgnafemfejam) w roku ubiegiym przychod i dochod w

3 2. Zarzadzam dzialalnosci^gospodarczajub jestem przedstawicielern pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podacform^ prawnaj przedmiotdzialalnosci): -osobiscie - wspolnie z innymi osobami... Z tego tytuiu osi3gnajem(ejam} w roku ubieglym dochod w wysokosci: VII. 1. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba spolki): -jestem czionkiem zarzadu (od kiedy): - jestem czionkiem rady nadzorczej (od kiedy): - jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): f: Z tego tytuiu osia^najemtejam) w roku ubieglym dochod 2. W spoldzielniach: w wysokosci:../w jestem czionkiem zarzadu (od kiedy): - jestem czionkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):.../(b..i.., - jestem czionkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):,fli,). g. w&j&j. Z tego tytuiu osiasnajem(ejam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza; - jestem czionkiem zarzadu (od kiedy): - jestem czionkiem rady nadzorczej (od kiedy):./2?.?/ $m$&f. -jestem czionkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ' / Z tego tytuiu osiacjnajemtejam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: ^,...&f.p*m..*ys... /

4 VIII. Inne dochody osiacjane z tytutu zatrudnienia lub innej dzialainosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego ty^ulu; IX. SkJadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ziotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark$, model i rok produkcji):... * / X. Zobow^zania pieniezne o wartosci powyzej ziotych, w tym zaci^gnieje kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci):...

5 CZ^SC B ihroc- -T^midc-^taniQ ncnhv/ ch^haiaror ncwiprfrtpfiio1 iz 'ria puosiawie~ an. zjj" i KodeKsu "Karnegb zstpodanie" nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. x / (miejscowosc, data) ^_^ (podpij (podpis przyjmujacego oswiadczenie) 1 Niewfasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz^cej, w formie i zakresie gospodarstwa radzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych.