{miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Transkrypt

1 I OSWIADCZENIE MAJATKOWE cztonka zarzqdu powiatu/sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarzadzajcicej i cztonka organu zarzqdzajqcego powiatowa^ osoba^ prawnq ^fc W da)i WBj decyzje administracyjne w imieniu starosty1 Nrewidencyjny yy..^v/j.r...'...^... dnia Wptyr^to ~- ""- - (rmejscowo^) Uwaga: Podpis 1. Osoba sktadaj^fca oswiadczenie obowia^zana jest do zgodnego z prawdaj starannego i zupetnego wypetnienia kazdej ztubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wptsac..nie dotvczv". 3. Osoba sktadajaca oswiadczenie obowia_zana jest okreslic przynaleznosc poszczegotnych skladnikdw maj^tkowych, dochodow i zobowiazari do maja.tku odrebnego i majajjui obj^tego malzehska. wspolnoscia. majajtkowai. 4. Oswiadczenie maja^tkowe dotyczy majqtku w kraju i za granica.. 5. Oswiadczenie majqtkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte sa. informacje jawne, w cz$sci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladaja^cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZ^^C A Ja, nizej podpisany(a), D f\ f\m'9lj'r) f^-v'isko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)?z ". " : /..^..O'^.Y.. w {miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si^ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby petnia^ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz, 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz.1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorz^dzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w skiad malzehskiej wspolnosci majajtkowej lub stanowi^ce mo] majatek odr^bny: I. Zasoby pieniezne: srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: papiery wartosciowe;.. na

2 . h. 1- Dom o powierzchni:.:...'. "7... rfv, owartosci 2. Mieszkanie o powierzchni:^. m2, o 3. Gospodarstwo rolne:.. i_ rodzaj gospodarstwa:... ^...^7^.\..:...., powierzchnia: o wartosci rodzaj zabudowy: tytuj prawny: Z tego tytutu osi$gnajem(e^am) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci.: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:...q.dqjl.\u&. owartosci: tytul prawny: III. Posiadam udziaty w spcdkach handlowych nalezy podac liczb i emitenta udzia)6w:. udziaty te stanowia^pakiet wi^kszy niz 10% udzialdw w spc4ce: Z tego tytuhj osia^najemf^am) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: IV. Posiadam akcje w spolkach handlowych nalezy podac liczb i emitenta akcji: akcje te stanowia^ pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spotce: Z tego tytuiu osi^gnajem(e^am) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: V, Naby)em(am) (nabyi moj malzonek, z wyta^czeniem mienia przynaleznego do jego maja^tku odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzajdu terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^puja^ce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i date nabycia. od kogo:

3 vt. 1 - Prowadz^ dziatalnosc gospodarcza^2 (nalezy podac form? prawnq. i przedmiot dziatalnosci): osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osiajgnajem(ejam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarza^dzam dziatalnoscia^ gospodarczq. lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac forme^ prawna^ i przedmiot dziatatnosci):., osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osiajgnatenxetem) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: VII. 1. Wspotkach handlowych (nazwa, siedziba spoiki):... jestem cztonkiem zarza^du (od kiedy): jestem cztonkiem rany nadzorczej (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy}: Z tego tytutu osia^najemfe^am) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. Wspotdzielniach:... ' jestem cztonkiem zarzajdu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej" (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osi3gnajem(ejam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:

4 3. Wfundacjach prowadzqcych dziafalnosc gospodarczaj... N--I-C- jestem czbnkiem zarzajdu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiajgnajemfelam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci; VIII. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia tub innej dziatelnosci zarobkowej lub zaj^c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podai mark^, model i rok produkcji): X. Zobowia^zania pieni^zne o wartosci powyzej ztotych, w tym zactqgni^te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, wzwia^zku z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci):...

5 Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), i± na podstawie art Kodeksq nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi Kara pozbawienia wolno6ci. (miejscowosp, data) 1 Niewtasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzia^alnosci wytworczej w roinictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz^cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych.